脑器疾病所致精神障碍15秋课件

第五章,器质性精神障碍,一、概 述 定义与分类,器质性精神障碍是指具有明确的生物学病因或发病与某种生物学因素有关的精神异常。 1脑器质性精神障碍 脑部肯定的病理性或损伤性结构变化，因果关系比较明确。 2躯体疾病所致精神障碍 脑部存在非特异性功能的病理变化。,一、概 述 器质性精神障碍的临床表现,1起病急骤的，多表现为意识障碍。 2起病缓慢的，多表现为记忆障碍、人格改变及痴呆综合征。 3还可出现所有与功能性精神障碍相似的症状。,一、概 述 临床表现,与病变发展的速度、损害部位、广泛程度有关： 急性、广泛损害谵妄 慢性、广泛损害痴呆 前额叶、颞叶病变人格改变 边缘系统损害 情绪障碍 海马、乳头体或丘脑背内侧核损害 记忆障碍 年龄： 儿童大脑髓鞘发育不完全，病理影响易泛化；,二、常见的临床综合征 （一）谵妄delirium,1、概述 又称急性脑综合征，表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，以意识障碍为主要特征。由大脑弥漫性病变所致。 流行学： 综合医院中最常见的精神障碍 住院病人：10-30%； 全麻手术后：50% 2、病因 急性感染、术后、戒断症状、外伤等,二、常见的临床综合征 （一）谵妄,3、临床表现 意识障碍呈昼轻夜重，记忆障碍、注意障碍、睡眠-觉醒周期紊乱 感知觉障碍、思维障碍、情绪不稳、冲动行为 起病急，对谵妄期间的回忆不完全,二、常见的临床综合征 （一）谵妄delirium,4、诊断 谵妄状态的诊断、病因的诊断 病史、体检及辅助检查（脑电图） 5、治疗 病因治疗 支持治疗：营养、水、电解质、酸碱平衡 对症治疗：抗精神病药物 氟哌啶醇（Haldol）5mg im 奥氮平（olanzapine)5mg qn 安定类药物慎用,病例分析,某退休会计，半夜起床，狂呼：天亮了！不识妻儿为何人，称保姆为去世的母亲。家人送其去医院，患者惊恐异常，狂奔出屋，被民警收容。家人去认领，患者双手作一些不解其意的动作，忽而大笑，忽而大哭。 送到医院，精神检查意识模糊，血常规白细胞升高，X光片证实为肺炎。住院1周痊愈出院。 入院诊断：谵妄状态 疾病学诊断：器质性精神运动性兴奋状态,病例分析,患者陈某，男，56岁，因“糖尿病12年，加重伴精神症状1月”入院 患者因头痛，在当地医院检查诊断为糖尿病酮症酸中毒，第二天出现发作性幻视，看见一群人穿红色的衣服由远向近走过来，并凭空听人讲话，并认为网络能控制他的思想，看见人使用电脑就发脾气，有时烦躁，发脾气，乱摔东西，傍晚发作更频繁，白天多昏睡，发作间歇期内，能与人正常交谈。 入院诊断：谵妄状态 疾病学诊断：器质性幻觉妄想状态 治疗：降糖消酮治疗，抗精神病药物等,病例分析,患者陈某，女，71岁，因恶心、呕吐、剧烈腹痛10余天入住外科。4年前患胃癌行胃大部分切除术，入院后考虑腹痛为胃癌转移，肠梗阻引起，予吗啡等止痛治疗，入院4天后，患者夜间突然出现定向力差，恐惧，凭空听到人语、视物，不认识老伴，觉得护士输液要害自己，夜间睡眠差，对治疗护理不合作，拔输液针，打人，而白天则表现淡漠、嗜睡，反应迟钝； 近中午时，精神科医生会诊做精神检查结果：患者半卧于床，能说出目前是中午时间，但不知道几月几号，知道在医院，但不知道所在医院的名称，认识老伴，但不记得主管医生的姓，不记得半小时前吃的是何午餐，不能回忆夜间发生的事，坚信自己夜间在睡觉，觉得医院的环境不安全，让人害怕，交谈时患者显得很疲倦，回答一句话要思考几分钟，并经常闭目休息。 问题：做会诊的此刻，患者意识清晰吗？如何判断患者的意识状态？,三、阿尔茨海默病,1、概述 简称AD，病因不明的原发性退行性脑变性疾病 2、流行病学 65岁以上人群AD患病率约为5%。 AD的发病危险因素包括：年老、家族史、脑外伤史、抑郁症史、低教育水平等,三、阿尔茨海默病,3、病因及发病机制 神经病理 脑萎缩；老年斑和神经原纤维缠结大量出现 神经生化：脑内Ach缺乏 分子遗传学：APOE基因与AD的关联性,AD患者老年斑图示,三、阿尔茨海默病,4、临床表现 隐匿起病，进行性加重，平均病程 8-10年 轻度 近记忆障碍，学习新知识能力低下，时间定 向障碍，缺乏主动性；生活基本自理 中度 远记忆受损，智能与人格改变日益明显，空间定向障碍，有皮质受损症状；有幻觉妄想；生活部分自理或不能自理 重度 呈明显痴呆状态，肌强直，有原始反射；生活完全不能自理,三、阿尔茨海默病,5、诊断 确诊的金标准：病理诊断 临床诊断：排除性诊断方法 老年期的进行性的认知障碍 简易智能状态检查（MMSE) 体检及辅助检查未能发现特殊病因 6、治疗 对症、胆碱酯酶抑制剂、美金刚等,简易精神状况检查，MMSE,20分，轻度痴呆；17分，中度痴呆 ； 5分， 重度痴呆。,痴呆的神经心理学评定,给出时间，请患者画钟,视空间技能和执行功能,四、AD与VD的鉴别,AD VD 起病 隐渐 较急，发作性，有高血压史 病程 缓慢发展 波动性 早期症状 近记忆障碍 脑衰弱综合症 精神症状 全面性痴呆 部分性痴呆，记忆障碍为主 人格改变 人格改变不明显 情感淡漠或欣快 情感脆弱 神经系统 早期无体征 有症状和体征 脑影像学 皮质萎缩 有梗塞或软化灶 Hachinski缺血 4分 7分 指数量表,Hachinski缺血指数量表,1.急性起病2.阶梯性恶化3.波动性病程4.夜间谵妄5.人格保持良好6.抑郁7.诉说躯体症状8.情绪不稳定9.高血压的既往史10.脑血管障碍的既往史11.合并动脉粥样硬化的证据12.神经系统局灶性症状13.神经系统局灶性体征 仅用于老年性痴呆和血管性痴呆的鉴别诊断 7分为血管性痴呆 4分者为AD 56之间为混合型痴呆,病例分析1,患者，女性，83岁，退休工人，文盲，丧偶。2年前无明显原因渐起精神异常，脾气急躁、多疑，爱唠叨，同时出现记忆力减退，好忘事，常把发生过的事记错、记混，近1年来加重，自己放的东西找不到就怀疑周围邻居偷她的东西，生活能力减退，买东西不识钱币数值，进食饥饱无度，大小便能自理，1年前CT示：大脑皮质萎缩，既往无高血压等病史，否认家族史，体检无阳性发现，精神检查：时间定向力差，知道在医院，却有时找不到自己的床位，怀疑街坊偷她的东西，家人和他们串通，远、近、瞬间记忆明显减退，记不清住院前后的经历，计算力、抽象思维能力、分析综合能力等均减退，表现孤僻、懒散，CT示：弥漫性脑萎缩，脑沟增宽，余无异常，MMSE:17分,Hachinski缺血指数评分：1分 1该患者诊断考虑何病？依据是什么？ 2如何治疗,病例分析2,患者，男性，65岁，半年来无明显诱因开始夜眠差，白天则疲倦无力自觉脑子不如以前，爱忘事，总心烦，总担心要出事，不能料理家务，既往喜欢的活动也不参加，认为拖累了家人，近2周加重，常在房中乱翻东西，整夜无法入睡，有时显得十分恐惧，到了白天则平静一些，问及前晚的事茫然无知，2天前的晚上突然冲动摔东西，不穿衣服就往外跑，既往有高血压史10年，入院头颅CT示:多发性脑梗死，精神检查：接触被动，知道在医院和医生说话，能分辨昼夜，但记不清当天日期，自述心情不好，对任何事没兴趣，拖累了家人，对夜间砸东西、行走一事予以否定，Hachinski缺血评分：10分。 最可能的诊断及依据是什么？ 2天前的症状最可能为什么症状？,五、颅脑外伤所致精神障碍 临床表现,急性精神障碍 意识障碍：昏迷、谵妄 记忆障碍：脑外伤后遗忘 慢性精神障碍 智能障碍：外伤性痴呆 人格改变：易激惹、欣快、孤僻、冷 漠、自私 脑外伤后精神病性症状：类分裂、情感 脑震荡后综合征：类神经衰弱,六、病毒性脑炎所致的精神障碍,一、临床表现 起病:急性、亚急性 前驱症状:上呼吸道感染、消化道症状 精神症状:意识障碍(有波动性) 精神运动性兴奋或抑制 幻觉、妄想 亚急性起病者有智能、记忆损害 神经系统症状 :2030%癫痫发作 定位症状(瘫痪、共济失调、病理症) 植物神经系统症状 脑脊液，脑电图，CT,病毒性脑炎所致的精神障碍,二、治疗 抗病毒治疗:无环鸟苷、阿糖胞苷 激素治疗:防治脑水肿，减轻变态反应：激素 对症:脑水肿:甘露醇 癫痫:苯妥英钠 精神症状:氟哌啶醇 高热 支持疗法:补液、加强护理 后遗症:特殊教育、训练、功能锻炼,七、甲状腺功能障碍所致的精神障碍,1、甲状腺功能亢进所致的精神障碍 主要为精神运动性兴奋，严重者可出现精神病性症状 2、甲状腺功能减退所致的精神障碍 主要为抑郁症状，严重的病人出现淡漠、退缩和痴呆表现,第六章,精神活性物质所致的精神障碍,一、概念,1）精神活性物质：能影响人的精神活动，并有致依赖作用的一类化合物 2）药物依赖 为了谋求服药后的精神效应以及避免断药而产生的痛苦，强制性地长期慢性或周期性地服用药物；分为心理依赖与躯体依赖,一、概 念,3）精神依赖 使用过程中产生的愉快满足或欣快感所致的渴求状态 4）躯体依赖 指由于反复使用使机体产生了病理性适应性改变,以致需要精神活性物质在体内持续存在 耐受性增加 剂量逐渐加大；交叉耐药；戒断一段时间，耐受性会减小 戒断症状 脑内药物浓度下降所致的躯体和精神症状；表现与药效相反；有的药物只有精神依赖，无戒断症状,二、精神活性物质的分类,1）CNS抑制剂 巴比妥类、苯二氮卓类、酒精 2）CNS兴奋剂 可卡因、苯丙胺类（冰毒、摇头丸、麻果等新型毒品）、咖啡因 3）大麻类 4）致幻剂类 5）阿片类 吗啡、海洛因、杜冷丁、可待因、美沙酮、镇痛新等 6）挥发性溶剂 7）烟草 尼古丁,K粉（氯胺酮） 摇头丸,三、药物依赖形成的原因,1、社会因素 可获得性；家庭因素；同伴影响；文化背景 2、心理因素 个性改变：道德感、责任感丧失、即刻满足；吸毒成为心理应激的应付方式 抑郁症谱系障碍 3、生物学因素 脑内“犒赏”系统与药物依赖 遗传因素,一、酒精的药理作用及机制 P87,抑制中枢神经系统 第一期:抑制大脑皮层，皮层下释放 第二期:抑制进一步加深，醉酒状态 第三期:大脑高度抑制,临床表现 （一）酒精所致精神障碍,1、急性酒中毒 单纯性醉酒：喝多了 病理性醉酒（过敏了，表现为少量饮酒即出现意识障碍和 ） 复杂性醉酒:有器质性疾病,对酒的耐受下降 。 2、慢性酒中毒 酒依赖 表现为：晨饮、出现戒断症状、以酒为生活中心 戒断综合征 单纯性酒精戒断反应: 长期大量饮酒突然停饮或减量，8小时内出现震颤、情绪症状、自主神经功能亢进、可有意识障碍 震颤谵妄： 长期大量饮酒突然断酒，约48小时后出现震颤(全身肌肉粗大震颤)、谵妄、行为紊乱.,酒精所致精神障碍,记忆及智力障碍: Korsakoff综合征:记忆障碍、虚构、定向障碍 酒精性痴呆:长期大量饮酒，持续性智力减退 其他精神障碍: 酒精性幻觉症:幻视、幻听 酒精性妄想症:嫉妒妄想 人格改变,酒精所致精神障碍的治疗,1.急性酒中毒 轻者可不治疗。 中重度：吸氧，催吐，洗胃，加强代谢。 阿片受体拮抗药纳络酮，对抗酒精对阿片受体的激活作用。 0.40.8mg肌注或溶于5%的糖液中静注， 重复使用，直到清醒 （注：已成酒依赖者，不能用纳络酮解毒。）,酒精所致精神障碍的治疗,2戒断症状的治疗 单纯戒断症状：地西泮10mg,Tid 震颤谵妄：地西泮 10mg Tid,可静脉维持 Haldol 5mg im 酒精性幻觉症、妄想症：抗精神病药物 酒精性癫痫：丙戊酸盐等 2 戒酒硫治疗：抑制乙醛脱氢酶，注意不良反应 3纳曲酮减轻渴求：50mg/d，脱毒完毕才用。 4支持治疗 5康复治疗 6预防,患者，男，39岁，自30岁开始饮酒，近5年饮酒量不断增加，每天早、中、晚都要在家中饮酒。上班时经常满身酒气，领导、同事劝阻无济于事。如停止饮酒超过7h即出现恶心、呕吐，头痛，头晕，注意力不集中，继而出现双手粗大震颤，大汗。饮酒后症状很快消失。家人劝其戒酒，患者说喝酒为了解闷，“只要不想喝，随时可以停止” 1. 停止饮酒7h， 该患者出现哪种症状 A.单纯性酒精戒断反应 B.震颤谵妄 C.酒中毒性幻觉 D.酒中毒性妄想 E.酒中毒性脑病 2.该患者出现了哪种心理问题 A.低自尊 B.否认 C.焦虑 D.依赖 E.易激惹 3.入院后，如患者停饮7h再次出现上述症状应如何处理 A.立即使用苯二氮卓类药物 B.使用抗精神病药物 C.补液、纠正水电酸碱平衡紊乱 D.使用镇静药物 E.暂不用药，严密观察,中枢兴奋剂的中毒和依赖 P83 临床表现,（1）使用过量会精神高度兴奋，幻觉、行为冲动，失控，甚至出现高热、代酸， 而停止使用以后会出现中枢抑制，出现嗜睡、精神萎靡等症状。 （2）一次使用就会导致严重的精神依赖。 （3）长期使用会导致精神病状态，表现妄想、偏执、幻觉甚至杀人倾向，智能也成不可逆下降。 问题：“新型毒品真的不上瘾吗？” “k粉能减肥吗？”,中枢兴奋剂滥用的治疗,1、躯体治疗 氟呱啶醇 加强代谢 2、康复治疗,阿片类药物的药理 P81,1、 药理作用：镇痛，镇静，欣快感 2 、戒断反应: 出现时间 主观症状 客观体征 3、阿片类过量中毒： 针尖样瞳孔、呼吸抑制、昏迷,四、阿片类药物戒断症状,1、出现时间 短效药物 8-12小时出现，极期2-3天，持续1周；吗啡、海洛因等； 长效药物 1-3天出现，极期3-8天，持续几周；美沙酮等 2、表现 植物神经系统活性增强，以交感神经为主,五、阿片类药物依赖的治疗,1、脱毒 自然戒断 药物替代（美沙酮） 自然戒断+对症（可乐宁） 2、防止复吸、社会心理干预,病例分析,患者，男性，28岁，离婚，独居，推销员，现失业，四年前因好奇及朋友教唆开始吸食海洛因，后改为烫吸，患者吸食后觉浑身舒服，有一种常人难以体会的快感，不吸则心烦、失眠、头昏、恶心、呕吐等，并出现情绪低落及自杀念头等，于一年前开始静脉注射海洛因，每天注射34次，用量1.0-1.5克/天，患者明知吸毒有害，但难于控制，每天白天睡觉，晚上出去找毒友购毒吸毒，为筹毒资，对家人非打即骂，亲友与之断绝往来；体检：恶病质状，甲状腺无异常，四肢有数条静脉穿刺形成的静脉条索及数个陈旧性针眼，余无异常，精神检查：意识清，定向力可，未引出幻觉、妄想，情绪低落，易激惹，对海洛因仍有强烈欲望，实验室检查无异常。 试提出该患者的诊断和治疗原则。,阿片类药物依赖治疗的 三种社会模式,强制模式 维持项目模式 治疗集体模式,维持项目模式,2006年4月14日，武汉启动首家 “美沙酮门诊”,治疗集体模式,(Therapeutic Community,简称TC) 由30年代美国的匿名戒酒者协会发展而来 查尔斯于1958年在美国成立锡南农，是一个里程碑,TC的哲学,吸毒是个人的全面紊乱，必须全面的康复 人是可以改变的 社区是最有力的治疗力量 TC是最理想的家庭模式，有真正的爱与交流；家庭氛围与同伴的压力是治疗的精髓,戒毒信条,我来到这里，是因为我失去了最后的避护地，失去了做人的尊严，我不敢面对自己，不敢面对现实，我内心忍受着巨大的悲痛而无人可以倾诉，我正在堕落。 除非有一天，我能将自己内心的痛苦和秘密告诉别人，并忍受由此带来的伤痛，否则，我的心灵没有寄托，也没有安全感，害怕被别人知道，又对自己和他人缺乏了解，我会永远生活在孤独中。 除了这里之外，我还能在哪里找到这样一个环境，它象一面镜子，让我能清楚地看清自己的真实面目； 在这个环境里，我们能生根并且成长，在不会像过去一样的孤独，而是一个为自己和为别人活着的有意义的人。,云南戴托普药物依赖治疗康复中心用“治疗集体模式”戒毒 新华网云南频道 记者：王长山,6月29日，两名云南戴托普药物依赖治疗康复中心的戒毒居住者从贴满居住者自己每天写的格言的墙壁前走过。 新华网云南频道 记者：王长山,云南戴托普药物依赖治疗康复中心的两位戒毒居住者在交流心得新华社记者 王长山摄,“蝶之家”戒毒康复中心的三天四夜 http:/