解读《慢性乙型肝炎防治指南》msd110317 ppt课件

背 景,为规范慢性乙型肝炎（乙肝）的预防、诊断和治疗，2005年国内有关专家制定了中国第一个慢性乙型肝炎防治指南 2005版的“指南”第一次凸现了抗病毒在乙肝治疗中的基石地位，为提高我国乙肝防治总体水平起到了关键作用 近年来，国内外有关慢性乙肝的基础和临床研究取得很大进步，新的治疗理念得到认可，新的治疗药物得到批准，新的流行病学数据得以公布，国际上新的乙肝治疗指南共识也已经更新 中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织对慢性乙型肝炎防治指南进行修订,总 述,章节调整 2011年更新版目录共有19章节，2005年指南为21章节 内容更新 流行病学等 2011年版指南更新了流行病学数据、抗病毒药物、核苷（酸）类似物治疗的相关问题 预防 详细说明乙肝疫苗的种类、注射剂量、接种对象 治疗 抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,主要更新点,中国从乙肝高流行区过渡到中度流行区 乙肝疫苗的预防作用，但推荐剂量有所变动 抗病毒治疗增加了新的药物并更新了治疗相关处理 治疗相关慢性乙型肝炎治疗流程图强调肝硬化,主要更新点一：流行病学 中国从乙肝高流行区过渡到中度流行区,根据世界卫生组织的有关界定标准，表面抗原阳性率在8%以上的地区属于高流行区域，2%-8%是中流行区，2%以下是低流行区,主要更新点二：预防,和旧版一致，新版指南依旧强调接种乙肝疫苗是预防HBV（乙型肝炎病毒）感染的最有效方法 不过，此次在接种疫苗的推荐剂量上，因不同人群而有所区别 婴儿应在出生24小时内（最好在出生后12小时）接受10微克剂量的乙肝疫苗注射 对新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进行补种 成年人接种乙肝疫苗，剂量上应选择20微克 对于免疫功能低下者或者对乙肝疫苗无应答者（不产生抗体）应增加疫苗的接种剂量和针次，推荐剂量为60微克/针,2011年指南：依然高度重视乙肝疫苗的预防作用，但推荐剂量有所变动,主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗,治疗的总体目标 与2005年指南相比，总体目标未变，仍然强调抗病毒治疗 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,2005年指南：干扰素种类有限 仅提及普通干扰素和聚乙二醇化干扰素-2a,主要更新点三： 乙肝的抗病毒治疗干扰素治疗,2011年指南：增加了聚乙二醇化干扰素-2b： 我国已批准普通干扰素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎 聚乙二醇化干扰素-2b1.01.5g/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整,抗病毒治疗药物及用法用量,主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗研究数据,2011 年指南：强调基因型的预测作用 基因型是干扰素抗病毒疗效的预测因素,主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗 干扰素抗病毒疗效的预测因素,主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗 干扰素抗病毒疗效的预测因素,2011年指南指出：“有研究表明，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用” 此说法与2010年干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议相比，重新强调了“定量检测HBsAg水平或HBeAg水平”的疗效预测作用。,2011 年指南：减弱生化指标的作用 HBsAg水平等对治疗应答有较好预测作用,八、HBeAg和HBsAg定量或半定量检测及疗效预测和疗程调整问题,(1) 聚乙二醇干扰素治疗中，HBeAg阳性患者24周时， 如HBeAg效价下降至10 PEIU/mL，继续治疗至48周。对其中经48周治疗仍未发生HBeAg血清转换，但HBeAg效价仍稳定下降的患者可继续延长治疗至72周； 如24周时患者HBeAg效价下降至10100 PEIU/mL，可继续延长治疗至72周； 如24周时患者HBeAg效价100 PEIU/mL，且HBV DNA5.0 log10拷贝/mL，建议联合或改用核苷（酸）类似物治疗。,干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议.2010更新.,八、HBeAg和HBsAg定量检测及疗效预测和疗程调整问题,(2)HBeAg阳性患者治疗24周时， 如HBsAg定量下降至1500 IU/mL，继续治疗至48周。对其中治疗48周仍未发生HBeAg血清转换的患者继续延长治疗至72周； 如治疗24周时患者HBsAg定量下降至150020 000 IU/mL，可继续延长治疗至72周； 如治疗24周时患者HBsAg定量20 000 IU/mL，且HBV DNA5.0 log10拷贝/mL，建议联合或改用核苷（酸）类似物治疗。,干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议.2010更新.,八、HBeAg和HBsAg定量检测及疗效预测和 疗程调整问题,(3)HBeAg阴性患者治疗24周时， 如HBsAg定量下降1 log10 IU/mL，继续治疗至48周。对其中治疗48周HBsAg定量仍10 IU/mL、但HBsAg定量仍持续稳定下降的患者可继续延长治疗至72周； 如治疗24周患者HBsAg效价下降1 log10 IU/mL，建议联合或改用核苷（酸）类似物治疗。,干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议.2010更新.,九、根据治疗应答指导治疗(RGT)及 联合治疗问题,关于干扰素治疗过程中根据RGT原则联合治疗： HBeAg阳性患者经聚乙二醇干扰素治疗24周时，如HBeAg效价100 PEIU/mL或HBsAg定量20 000 IU/mL，且HBV DNA5.0 log10拷贝/mL，建议联合核苷（酸）类似物治疗。,干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议.2010更新.,主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗 干扰素的不良反应及其处理,2011年更新版将2005年指南的“一过性骨髓抑制”改为“一过性外周血细胞减少”，因为外周血细胞减少不等同于骨髓抑制 对粒细胞减少的处理意见也不同 2011年更新版指出“中性粒细胞绝对计数 0.75109/L和（或）血小板 50109/L，应降低IFN-剂量；12周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数 0.5109/L和（或）血小板 30109/L，则应停药”,2011 年指南：干扰素治疗的减低剂量及停药的标准显然比2005年指南要低，说明干扰素治疗的经验更为成熟,主要更新点三：对HBeAg阳性CHB患者的抗病毒治疗推荐意见,聚乙二醇化干扰素-2b 1.01.5g/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整 普通干扰素 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月 。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物 聚乙二醇化干扰素-2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年 。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整,2011 年指南：增加了聚乙二醇化干扰素 2b的 用法及用量,主要更新点四：乙肝的抗病毒治疗 核苷（酸）类似物,主要更新点五：乙肝的抗病毒治疗 核苷（酸）类似物治疗的相关问题,治疗前相关指标基线检测 ALT、AST、胆红素、白蛋白、HBV DNA和HBeAg、抗-Hbe、血常规、血清肌酐和肌酸激酶等 疗过程中相关指标定期监测 生化学指标，治疗开始后每月1次、连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；病毒学标志，一般治疗开始后1-3个月检测1次，以后每3-6个月检测1次 预测疗效和优化治疗 除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。国外据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念,2011年指南：重点讲了核苷（酸）类似物治疗的五个相关问题,主要更新点五：乙肝的抗病毒治疗 核苷（酸）类似物治疗的相关问题,2011年指南：重点讲了核苷（酸）类似物治疗的五个相关问题,密切关注患者治疗依从性问题 包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性 少见、罕见不良反应的预防和处理 如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注 建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险 对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应密切观察 一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的相应治疗干预,主要更新点六：慢性乙型肝炎治疗流程图,2011年指南：治疗流程图，以有无肝硬化做为分界点 再次体现了本指南对肝硬化的重视，临床实践中也更具操作性,慢性乙型肝炎,无肝硬化,有肝硬化,HBeAg+ HBV DNA 20000IU/mL,HBeAg- HBV DNA 2000IU/mL,代偿期,失代偿性期,ALT 2ULN,ALT 2ULN,ALT 2ULN,HBeAg+,HBV DNA 2000IU/mL HBeAg-,HBV DNA 200IU/mL,HBV DNA 可检测到,口服核苷（酸）类似物,干扰素或口服核苷（酸）类似物,观察，如ALT升高，或肝组织炎症坏死 G2,或纤维化 S2,口服核苷（酸）类似物或干扰素,总 结,2011版更新的慢性乙型肝炎防治指南包括了近年来国