中晚期胃肠癌的综合治疗课件

中晚期胃肠癌的综合治疗,中国医科大学附属第一医院肿瘤科 徐惠绵,概况,目前，中晚期胃肠癌仍以手术为主的综合治疗（化疗、放疗、生物及生物靶向治疗、中医药扶正疗法）。 21世纪的趋势是：“三明治”疗法，即新辅助放化疗手术术后辅助放化疗。 近年来，新放化疗及生物治疗的技术和药物的问世，使中晚期胃肠癌的治疗取得了长足的进步。,放疗：加速器、x刀、刀 化疗：奥沙利铂、开普拓 、紫杉醇、希罗达 、S-1等新型化疗药物 生物：1胸腺肽、干扰素、IL-2、CIK 、DC细胞、分子伴侣瘤苗等 中药：艾迪、参芪扶正、参一胶囊、康莱特、榄香稀等,概况,外科治疗： 胃 癌： 大肠癌：,概况,标准根治术(D2)、扩大根治术(D3)、腹主动脉旁淋巴结清除术(D4?)、联合及左上腹脏器切除术,根治与扩大根治性结肠癌切除术(D1D3)、直肠癌侧方淋巴结扩大清除术、TME手术、后盆或全盆联合脏器切除术、复发或转移性大肠癌的再手术,定义： 胃 癌： 大肠癌：,定义与治疗原则,侵及肌层以上的,侵及浆膜并伴淋巴结转移的Ducks B、C、D期 (B为中期),II、IIIa、IIIb、IV期癌 (II、IIIa为中期),大体类型 组织学类型 生长方式 部位,胃镜 粘膜活检 双对比造影 CT,超声内镜 螺旋CT (3D-CT) 腹腔镜 PET 分子分期,制定治疗方案的依据 分 期：强调术前分期 生物学特性：,定义与治疗原则,胃肠癌生物学行为异同点 共同点：均为消化管腺癌 不同点：,定义与治疗原则,胃癌以浸润型、低分化腺癌为主，恶性度高； 大肠癌以限局型、高中分化腺癌为主，恶性度低； 胃癌以腹膜 (40%50)、淋巴结转移 (70%80%)为主、肝转移仅为10%15%；大肠癌以肝转移为主 (50%以上)，相同病期的大肠癌较胃癌5年生存率高10 % 左右； 胃癌发生部位依次为：窦部、贲门部、体部 (贲门癌近年有增加的趋势)；大肠癌主要发生的部位依次为：直肠、乙状结肠、升结肠、降结肠、横结肠； 下消化管腺癌较上消化管腺癌恶性度低，预后好；,无瘤术 温热低渗灌注化疗 术中肠腔内或门脉系化疗 术中与术后门脉系置泵化疗 术后早期腹腔化疗,切缘距离 受侵脏器联合切除 避免切缘癌残留,胃癌,限局型3.0cm 浸润型5.0cm,根治手术的三原则 彻底切除原发病灶： 彻底清除区域淋巴结： 亚临床病灶处理：,定义与治疗原则,肠癌,结肠癌10.0cm 直肠癌下缘2.0cm,D1、D2、D3,复发和转移性胃肠癌的外科治疗,胃肠癌肝转移的综合治疗 胃肠癌肝转移较原发性肝癌发展慢 根治后5年生存率可达到25%40%。 肝转移手术的适应症 1、病人全身状态 2、原发病变已根治，无其它处转移病变 3、单发或少数孤立的肝转移结节 4、肝转移灶切除后复发可再次手术切除 胃癌肝转移切除术后疗效较大肠癌差,外科手术、全身化疗、肝动脉栓塞化疗、微波固化、无水酒精注射、射频消融、冷冻、电化疗等 。,胃癌的复发类型 (1) 残胃复发 (2) 局部复发 (3) 腹膜复发 (4) 肝转移 (5) 复合复发 (6) 其它,复发和转移性胃肠癌的外科治疗,外科为主,手术综合,综合,大肠癌复发的类型 结肠癌以肝脏复发转移为主，直肠癌以吻合口或盆腔局部复发为主(3%32%) TME手术以明显降低了中低位直肠癌的局部复发率 直肠癌局部复发再手术的适应症 (1)有组织学诊断确认为已复发； (2)前列腺、膀胱及精囊受侵而未侵及盆腔侧壁； (3)无肝转移及其他远隔转移； (4)满足上述条件，可望行根治性再切除术者。,复发和转移性胃肠癌的外科治疗,目的及临床意义： 适应症：,1.术前使肿瘤缩小，降低病期，增加手术切除率， 2.有利于彻底切除其原发灶与转移灶，提高根治性 3.杀灭微小转移灶，防止术后复发 4. 观察化疗药物的敏感性,1. 期胃癌或C期大肠癌以提高根治性为目的，力争达到A级根治术。 2. IV期胃癌或D期大肠癌，估计不能切除，以降低病期、提高切除率为目的，可能获得B级根治切除。,胃肠癌新辅助化疗（术前化疗）,中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症,中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症,化疗前CT评估,浆膜受侵,结肠受侵,胰体受侵,胰腺受侵,新辅助化疗方案胃癌,中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症,新辅助化疗方案大肠癌,中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症,病例1：淋巴结转移典型病例 (ECF方案),关 ，男，62岁。贲门癌。 CT见腹主动脉旁多个肿大融合淋巴结。2004.5.27开腹探查，贲门癌伴腹腔淋巴结广泛转移，腹主动脉旁淋巴结融合成团(115cm)，手术不能切除 ECF方案，6周期，复查CT，肿瘤及淋巴结明显缩小 2005.2.23再次手术探查。融合淋巴结明显缩小(45cm)，变白、质硬。行胃近端大部切除，D2淋巴结清扫。肉眼达到R0或A级根治度,中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症,2004年5月19日,2005年2月24日,病例2：腹膜转移典型病例 (FOLFOX7方案),杜 ，男，50岁。胃弥漫浸润性癌，腹膜广泛转移，癌性腹膜炎. CT见大网膜广泛转移结节，呈“饼状”，腹腔液性密度影，腹膜后肿大淋巴结，不适宜手术治疗. FOLFOX7方案，2周期，复查CT，大网膜结节影及腹膜后淋巴结影明显缩小，腹腔积液明显减少. 开腹见腹水消失、腹膜脏壁层广泛转移结节变扁平、腹腔内脏器变硬、纤维化，行姑息性全胃切除，大网膜切除.,中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症,化疗前 2005年3月10日,第一次化疗后 2005年4月11日,第二次化疗后 2005年5月7日,化疗前 2005年3月10日,第一次化疗后 2005年4月11日,第二次化疗后 2005年5月7日,魏，男，43岁。 CT见癌灶局部浸润严重，与胰腺界限不清. 改良FOLFOX方案(HOP:100mg/m2，CF:200 mg/m2，5-FU:2400mg/m2)，2周期，复查CT，病灶明显缩小，浸润程度减轻。 5月8日行全胃切除，D2淋巴结清除术，空肠间置术，肉眼下达到R0根治度。,病例3：胃周脏器侵润典型病例 (FOLFOX6方案),中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症,化疗前,化疗后,化疗前,化疗后,化疗前,化疗后,术中腹腔灌洗及疗效（321例，1988-1995） A组 43 DDW 4000ml 10分钟 B组 DDW 4000ml洗必泰12ml(0.015%) 3-4分钟 C组 常温生理盐水 4000ml 5年生存率 A组 63.6% B组 64.0% C组 51.2% 灌洗组较对照组提高10%左右,以、a期疗效显著,术中温热低渗腹腔灌洗,中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症,术后早期腹腔化疗方法及疗效（375例，1994-1998）,方法: 5-Fu 750mg + CDDP 50mg + DDW1000ml快速 滴入腹腔，间隔两周,3-4次 分组: 根治组 化疗组 vs. 非化疗组 姑息组 化疗组 vs. 非化疗组 随访: 根治化疗组3、5年生存率提高13.8%、5.5% 姑息化疗组中位生存期提高7个月,术后早期低渗腹腔化疗,中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症,不灌洗,术后病理,脱落癌细胞,CEA mRNA,不需腹腔化疗,任一（+），腹腔化疗,mp癌、LN（）,（）,（）,（+）,mp癌、LN（+） ss、s（+）,DDW4000ml 洗必泰0.6g,术中灌洗,ss、s（+）,mp,M，SM,中晚期胃肠癌围手术期治疗方法与适应症,（+）,术中腹腔灌洗及术后腹腔化疗程序和适应证,中晚期胃肠癌术后辅助化疗 （前瞻性随机临床观察）,II期高危病例和III、IV期及复发转移胃癌,FOLFOX6 方案1,L V 200 mg/m2,Oxa 100mg/m2,5-FU 2800 mg/m2,方案2,L V 200 mg/m2,Oxa 85mg/m2,5-FU 2400 mg/m2,0 hours 2 hours 48 hours,每2或3周为一个周期，68周期,B期高危病例和C、D期及复发转移大肠癌,FOLFOX6 （一线）,L V 200 mg/m