子宫颈解剖和组织学女性不同时期的子宫颈上皮生理变化课件

1,子宫颈解剖和组织学- 女性不同时期的子宫颈上皮生理变化,北京大学人民医院妇产科 魏丽惠,2,子宫颈组织学及发生学,苗勒管（或称为副中肾管）的发生 胚胎第6周，中肾管颅端外侧的脏壁中胚层- 体腔上皮 间质内凹陷形成在体腔开口的盲管 副中肾管 苗勒管演化为输卵管、子宫、宫颈及阴道上部。 苗勒管上皮相关肿瘤与肿瘤样病变， 即卵巢上皮性肿瘤及肿瘤样病变在宫颈及子宫等苗勒器官均可发生。 卵巢的表面上皮也来源于体腔上皮，因而，当卵巢表面上皮发生肿瘤时就表现为苗勒管的各种分化。,3,女性生殖系统解剖组织学及发生学,4,女性生殖器官解剖,外生殖器包括大小阴唇、阴蒂、泌尿道开口（尿道口）、阴道口。 外阴和肛门间区域叫做会阴， 前庭大腺是位于阴道口边缘的两个小腺体。,5,内生殖器-子宫,由平滑肌组成的厚壁的，梨形的中空器官。 由主韧带，宫骶韧带支撑； 子宫腔覆盖着子宫内膜，随着月经周期发生变化。 子宫从顶端（宫底）到底端宫颈测量接近10厘米。,6,内生殖器-宫颈,宫颈位于子宫下1/3，大约 3 X 2.5cm， 由致密的纤维肌肉组织 和两种类型的上皮构成。 宫颈下端（宫颈外口或宫颈阴道部）位于阴道内； 宫颈上2/3部分（宫颈内口或宫颈阴道上部）位于阴道上方 宫颈管腔呈枣核状 通过宫颈中心从宫颈内口连接宫腔部位直到宫颈外口， 未产妇的宫颈外口呈小圆形， 已产妇的则成宽的、唇样、不规则裂口状。 阴道镜可以看到宫颈管的下端部分。,7,宫颈：位于子宫下1/3，约3cmX2.5cm,育龄期子宫,7cm 宫体 3cm 宫颈 阴道,宫颈内口 宫颈阴道上部 （宫颈上2/3 ） 宫颈管 宫颈外口 宫颈阴道部 （宫颈下1 /3 ）,子宫底,8,子宫颈解剖学和组织学,宫颈内口、颈管（长约2.33cm）、外口及阴道部。 上皮： 宫颈管单层柱状上皮 阴道部鳞状上皮 间质： 子宫体 （肌性） 子宫峡部（纤维肌性） 宫颈 （纤维性） 神经：分布于宫颈管和宫颈外口深层 血管：子宫动脉降支 淋巴管：通过峡部两侧淋巴丛，引流至髂外和闭孔淋巴结。,9,*子宫和宫颈的动脉来 自髂内动脉及子宫、 宫颈和阴道分支。 * 宫颈支沿着宫颈旁 3点和9点下降。 * 宫颈静脉回流与 动脉平行。,血 管,10,盆腔器官的淋巴结和淋巴管回流沿血管走向，是宫颈癌传播的通路。,在癌晚期，增大的瘤体可能阻塞淋巴回流引起腿部肿胀。,11,神 经,宫颈阴道部没有痛觉神经末梢分布； 宫颈操作（活检，冷冻疗法）在无麻醉时可忍受。 宫颈内口富有敏感的神经末梢，神经末梢网围绕宫颈一直延伸到宫体。 * 对疼痛，损伤和牵拉的刺激非常敏感。 * 手术局麻行宫旁阻滞，在宫颈上皮和阴道组织间 注入麻醉剂。 * 因存在交感神经和副交感神经，颈管内的操作（例如宫颈管内放入刮匙）会引起血管迷走神经反射（出汗心率减慢和晕厥）。,12,子宫颈解剖和组织学,13,宫颈表面被覆两种类型的上皮： 鳞状上皮和柱状上皮,复层鳞状上皮是由多层扁平细胞组成： 通常覆盖大部分宫颈阴道部上皮和阴道组织， 最底层由圆形细胞组成； 基底膜：连接到上皮和纤维肌肉层基质的分界 ； 绝经前期：呈现暗粉色且不透明； 绝经后： 由于鳞状上皮细胞层数减少，呈白粉色， 损伤后： 常出现小的出血点和淤斑。 柱状上皮覆盖宫颈管，向外延伸到宫颈阴道部的移行区； 由一单层高柱上皮组成，位于基底膜上； 较宫颈阴道部的鳞状上皮层薄。 用宫颈内窥镜检时，呈亮红色。,14,原始鳞柱交界部位 (squamo-columnar junction，SCJ),由于鳞状上皮和柱状上皮厚度不同， 原始的鳞柱交接（SCJ）呈明显的线条， 原始鳞柱交接部分的位置与妇女的年龄，激素状态，分娩损伤，妊娠状态以及口服避孕药有关。,15,子宫颈表面被覆两种类型的上皮- 鳞状上皮和柱状上皮,鳞状上皮 SCJ 柱状上皮,SCJ,Sellors JW, Sankaranarayanan R. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia:a beginners manual. Lyon, France, IARCPress, 2002.,16,子宫颈鳞状上皮的正常结构,非角化鳞状上皮；一般上皮脚不明显。 上皮下方无宫颈腺体。 鳞状上皮四层：从底层向表层逐渐成熟 基底层： 单层，核浆比高，栅栏状垂直排列。 旁基底层：25层，胞浆较多，分裂象多见。 中层： 扁平，胞浆丰富，核小而深，糖原丰富， 表层： 核固缩，胞浆嗜酸性带状 年轻妇女受激素影响，增生较活跃，糖原增多； 年长或老年妇女呈萎缩状，糖原减少或消失； 妊娠时表层细胞明显增生。,子宫颈鳞状上皮的正常结构,17,基底层,旁基底层,中层,表层,子宫颈鳞状上皮 的正常结构,18,女性激素对鳞状上皮的影响,绝经后与青春期前萎缩 上皮薄，完全无上皮脚。由基底层和旁基底层构成。胞浆内糖原少或无。 与CIN鉴别：核大小一致，极性规则，无分裂象。,青春期,绝经期,19,宫颈柱状上皮,单层，高柱状，分泌粘液， PAS阳性； 核位于基底，分泌活动期核移向细胞中心。 少数细胞有纤毛，与宫颈粘液的活动有关 宫颈“腺体”：宫颈管上皮向下凹陷形成的复杂分支状结构。 腺体位于粘膜层，粘膜层厚度约5mm，偶尔可达1cm。 柱状上皮下有基底膜，上皮与基底膜之间有储备或生发细胞， 储备细胞在一些刺激因素作用下可增生，它具有双向分化潜能。,20,生育年龄妇女子宫颈内膜,21,子宫颈鳞柱交界部 (squamo-columnar junction，SCJ),新生儿期-青春期 生育期 围绝经期 老年期 移行带 (transformation zone),22,新生儿-青春期前期,Sellors JW, Sankaranarayanan R. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginners manual. Lyon, France, IARCPress, 2002.,原始鳞柱交界部位于或靠近宫颈外口,23,宫颈开始生长增大， 宫颈上部的柱状细胞和原始鳞状交接， 在宫颈阴道部可以看到。,青春期-生育期（早期生育期）,24,正常的生理过程鳞状上皮化生开始出现， 可看到原始的和新鳞柱交接。,生育期,25,宫颈皱缩，柱状上皮和移行带从宫颈外部回到宫颈管内,围绝经期,26,原始的鳞柱交接仍可在妇检查时看到。 但新鳞柱交界和移行带发生上皮化生的部分回到宫颈管内。,绝经期,27,子宫颈外口生理性变化和移行区 （transformation zone）,原始鳞柱交界 宫颈外翻 新的、生理性、功能性鳞柱交界,青春期前,青春期，妊娠等,移行区：鳞状上皮化生,阴道镜：宫颈糜烂,移行部为两种上皮交错移行带，是非典型性增生及癌好发部位。,28,原始鳞柱交界部,移行带,29,柱状上皮被鳞状上皮替代,柱状上皮被鳞状上皮替代机制： * 子宫颈鳞状上皮化： 宫颈鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜间 * 子宫颈鳞状上皮化生： 柱状上皮下储备细胞增生转化为鳞状上皮,30,鳞状上皮化生和移行带,柱状上皮暴露于阴道酸性环境，通常会被呈多层结构的鳞状上皮替代， 鳞状上皮底层是源于原始柱状细胞的储备细胞。 储备细胞替代过程称为鳞状上皮化生，形成新的鳞柱交界部位。 当成熟后，新生成的鳞状上皮就愈发接近原始鳞状上皮。 新的鳞柱交接部和原始鳞柱交接部在检查中是有区别的。 移行带就是在新的鳞柱交接和原始鳞状交接之间的部分。,31,原始鳞柱交界,储备细胞,鳞状上皮化生和移行带,32,鳞状上皮化生的机制,鳞状上皮化,鳞状上皮化生 未成熟,鳞状上皮化生 成熟,储备细胞鳞状细胞化生,33,储备细胞增生,squamous metaplasia,不成熟鳞状细胞化生,成熟鳞状细胞化生,34,癌前病变的发展,复层鳞状上皮覆盖宫颈表面可防止毒物侵入和感染。 生理环境下，上层细胞不断死亡和脱落，基底层不断形成新的细胞来代偿。 当持续HPV感染和其它协同因子作用下，移行带化生的鳞状细胞出现异常改变，宫颈鳞状上皮癌前病变（异常增生）。 异常细胞发生典型癌变排列紊乱，成为鳞状细胞癌。 在青春期，妊娠期，口服避孕药的妇女，宫颈阴道部的移行带面积扩大。 接触HPV易促进感染，宫颈鳞状细胞癌和过早性生活，多胎妊娠，短效长期口服避孕药有关。 90%的宫颈癌病例是源自移行带的鳞状上皮化生而形成的鳞状细胞癌， 其它10%是源自宫颈上部柱状上皮而形成的腺癌。,35,子宫颈上皮内瘤变 - 病理特点,宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替。其特点： 异型细胞由基底膜以上向表面延伸； 细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多； 细胞极向紊乱至消失。,36,子宫颈上皮内瘤变的发展,37,38,39,LGSIL,LGSIL HPV感染湿疣,40,表皮疣状乳头状增生 角化不全，异常角化不全 表层和中层不规则肥厚 假上皮瘤样增生 挖空细胞 炎症细胞 血管变化,典型湿疣的组织学表现,41,HGSIL - CIN II,42,HGSIL,HGSIL - CIN III.,CIS,CIN ,43,原位累腺,CIN III,HGSIL,44,子宫颈鳞癌