对比剂导致的急性肾损伤课件

1,对比剂导致的急性肾损伤 防治策略,The prevention and management strategies for contrast-induced acute kidney injury,苏州市立医院(北区) 陈 强,2,定 义,对比剂导致的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI)： 排除其他可能引起肾损伤的原因、使用对比剂后4872小时发生的急性肾功能损伤。 又称：对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN) 欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR) 推荐的对比剂肾病的标准：血清肌酐(Scr)水平比造影前升高25%，或Scr绝对值升高44.2umol /L (0.5mg/dl)。,3,AKI network：AKI的诊断标准是Scr绝对值增加26.5mol/L(0.3mg/dl)，或Scr上升超过基础值50%，或尿量0.5ml/kg/h，持续时间超过6小时。 2012年KDIGO AKI指南：认为CI-AKI的病理生理学与其他原因的AKI无明显差异，因此，其定义及分期也应用RIFLE/AKIN 标准。 ESUR的CIN标准在KDIGO等AKI指南制订前即已在各种临床研究中广泛使用。因此，在2012年KDIGO指南中，CI-AKI仍沿用ESUR CIN的标准，即Scr短期内升高超过0.5mg/dl。,Kidney Int Suppl，2012, 2：68,2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,4,1954年，Bartls报导了1名骨髓瘤患者行静脉肾盂造影后出现急性无尿； 近十年CI-AKI的发生越来越多：居医院内获得性AKI病因的第3位，占1013%； CI-AKI的发病率：不同文献中差异较大 普遍认为，即使存在糖尿病等AKI的风险，如果患者基础肾功能正常，CI-AKI的发病率并不高，为12% 如果存在肾功能损伤，或者同时合并有CHF、DM、高龄等多个危险因素，CI-AKI的发病率可能高达25%,CI-AKI的发病率,5,CI-AKI的预后,患者一旦并发CI-AKI，其死亡率增加、住院天数延长、住院费用增加 Levy EM(1996年)：回顾性分析16248例使用对比剂的患者 并发CI-AKI者，住院期间的死亡率达34% 未并发AKI者，住院期间的死亡率仅为7% McCullough PA(1997年):并发CI-AKI者住院期间死亡率达7.1%；并发CI-AKI且需行透析治疗者，其住院死亡率高达35.7%，2年生存率仅为18.8%。,6,CI-AKI的发病机理,多因素共同作用的结果 肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧 血管收缩因子(RAAS、内皮素、腺苷、钙离子等)和舒张因子(NO、前列腺素)的比例失调，诱发肾血管一过性舒张，随后进入强烈收缩，肾脏缺血、缺氧、损伤肾小管。 肾髓质对缺氧最敏感，因此损伤最重。,7,肾小管因素 对比剂的毒性作用：包括氧自由基的损伤 肾小管阻塞：对比剂引起尿酸盐或THP糖蛋白分泌增多 肾小管上皮细胞凋亡：通常不引起周围组织的炎症反应，不引起组织构架破坏 肾小管内粘滞度增加：造影剂显著增加小管液的粘滞度，增加其流动阻力，相应地肾间质压力显著增加。 氧化应激,CI-AKI的发病机理,9,患者相关的因素: 年龄 慢性肾脏病 糖尿病 高血压 代谢综合征 贫血 多发性骨髓瘤 低白蛋白血症 肾移植 低血容量和有效循环血量不足：充血性心力衰竭、心脏射血分数40%, 低血压, 使用主动脉内球囊反博泵 (IABP),CI-AKI的危险因素,10,对比剂的使用方式相关的因素 使用途径：动脉内 vs 静脉内？ 静脉使用对比剂者，发病率较低：对比剂可经由动脉(如冠状动脉造影)或静脉(如增强CT扫描)给药。 对比剂使用的时机：急诊 vs 择期使用？ 择期使用者，能够全面评估患者风险，采取必要的防治措施，并发AKI的风险降低 使用对比剂的目的：诊断性？治疗性？ 诊断性使用对比剂者CI-AKI发病率低,CI-AKI的危险因素,11,对比剂相关的因素： 对比剂种类：渗透压、电离度、分子结构、粘滞度等。 高渗性对比剂：CI-AKI的风险最高,CI-AKI的危险因素,12,对比剂的分类,R,R,R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,I,I,R,COONa+/Meg+,I,R,COONa+/Meg+,I,离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐,非离子型单体 碘帕醇 (碘比乐） 碘海醇（欧乃派克） 碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显）,离子型二聚体 碘克酸（海赛显）,非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）,举例,分子结构,年代,1950s,1980s,1980s,1990s,备注,高渗性，血液渗透压的58倍,低渗性，血液渗透压的23倍,渗透压为 血液的2倍,等渗性，与血液渗透压相近,第一代高渗,第二代低渗,第三代等渗,Patrick Parfrey（2005）,13,对比剂相关的因素 对比剂用量： CI-AKI的发生率与对比剂的剂量显著相关：并发CI-AKI的患者，其对比剂用量显著多于未出现AKI者 对比剂使用量超过100ml后，用量每增加100ml，AKI风险升高12% 极高危的患者，对比剂用量每增加5ml，CI-AKI的风险将升高65%,CI-AKI的危险因素,14,临 床 表 现,多表现为非少尿型AKI，Scr通常于造影后2448h升高，其峰值出现在35d，710d后恢复到原水平。 部分可出现一过性尿检异常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿钠排泄增加、肾性尿糖、尿渗透压下降。 如在使用对比剂10天内行肾活检，22.3%的患者类似于渗透剂肾病的病理改变。,15,CI-AKI的鉴别诊断,胆固醇栓子导致的AKI：血管造影诱发，通常合并有皮肤网状青斑、一过性嗜酸细胞增多，病程长，肾功能不易恢复。 肾损伤可能轻微、无症状，也可危及生命。 与CI-AKI的发生不同，肾功能减退通常出现在使用对比剂一周后出现。 急性肾功能衰竭： 急性肾小管坏死： 急性间质性肾炎：,16,The best therapy for CI-AKI is prevention !,荷兰: 尽管有2种防治CI-AKI的指南，但是25.4%的医院(17/67)仍无法提供依据，表明其在临床上确切落实、实施了指南。 Moos SI et al, The Netherland J of Med ,2013,71:97,CI-AKI的防治策略,17,目前有多个针对CI-AKI的指南,NKF KDIGO：KIDGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (2012) The European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines： American College of Radiology (ACR) guidelines: American Heart Association (AHA): American College of Cardiology (ACC) guidelines 对比剂肾病中国专家共识 (2010年) - -,18,2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI,19,CI-AKI的防治策略,强调全程有效管理、防治： 筛查高危患者: 最小化危险因素： 合理使用对比剂 干预措施 停用肾损伤性药物 密切随访：,20,CI-AKI的防治策略,筛查CI-AKI的高危患者: 针对住院、门诊和急诊患者所采取的筛查方案有所区别。 住院患者，常规抽取血标本，检测SCr,eGFR； 对于门诊、急诊患者，ESUR推荐采用一个简短的调查问卷。问卷调查阳性者应抽取血标本测SCr。,21,KDIGO等指南推荐用eGFR来评估患者的基础肾功能，eGFR可以利用MDRD或Cockroft-Gault公式进行估算：一般认为eGFR60ml/1.73m2，并发CI-AKI的风险较高 血肌酐的检测较方便：认为男性如果血肌酐超过1.3mg/dl(115umol/L)，女性超过1.0mg/dl(88.4umol/L)，即为危险人群 血清Cystatin C：反映肾功能损伤，比Scr更敏感 尿常规：试纸条检测尿蛋白阳性，也有意义,22,CI-AKI危险因素调查问卷-1,1. 最近的3月是否曾经被告知自己的肾功能有变化？ 2. 最近的3月是否在服什么药物？ 请列出所用药物： 3. 最近10天有无服用止痛剂？ 请列出所用药物： 4. 最近3月有无接受外科手术？ 5. 平时是否感觉明显口渴？,Choyke PL, et al. Tech Urol 1998, 4: 6569,23,CI-AKI危险因素调查问卷-2,Choyke PL, et al. Tech Urol 1998, 4: 6569,24,PCI患者CI-AKI危险因素评分,Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393,25,Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393,PCI患者CI-AKI危险因素评分,26,CI-AKI的防治策略,最小化危险因素 合理使用对比剂 干预措施 停用肾毒性药物,27,最小化CI-AKI危险因素 1.合理使用对比剂： 选择合适的对比剂 尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂 使用方式：尽量选择静脉给药,最小化CI-AKI危险因素,28,1.合理使用对比剂 尽量减少对比剂的用量： 避免短时间内连续使用对比剂：2次之间至少间隔4872小时 根据患者肾功能情况，调整对比剂用量，个体化,最小化CI-AKI危险因素,29,Cigarroa(1989)：前瞻性观察3322例接受冠脉血管造影术的患者，分析了CI-AKI的发生率 提出公式： 对比剂最高剂量=5ml*体重(kg)/Scr(mg/dl)，最大用量不超过300ml,P0.05,30,Laskey 等利用对比剂体积与肌酐清除率的比值 (V/CrCl)来确定对比剂的量，提出该比值以3.7为限 观察了3179例接受PCI的患者，V/CrCl比值预测CI-AKI的敏感性和特异性分别为65%、75% 该研究中，发现单纯对比剂的用量与是否并发CI-AKI无明显相关 (255124ml vs 224112ml) 建议对比剂使用量：不宜超过 CrClx3.7 (ml),Laskey WK， J Am Coll Cardiol 2007; 50: 584,31,最小化CI-AKI危险因素,2. 干预措施 1.水化：水化是使用最早、目前被广泛接受的有效降低CI-AKI风险的措施 现状：水化预防CI-AKI并未得到充分重视 Weisbord报导，660例使用对比剂的患者中仅264例(40%)在使用对比剂前后给予水化干预。与CT检查相比，冠状动脉造影时采取水化措施的比例较高(16.5% vs 91.2%),Weisbord SD，Arch Intern Med， 2008，168:,32,水化预防CI-AKI的机理,机理: 水化可以增加尿量，防止肾小管内结晶形成，加速对比剂的排泄 可维持有效的肾脏血流，保持NO的产生、合成，预防肾脏髓质缺氧。 造影后补液可预防造影剂的渗透性利尿作用 抑制血管加压素，抑制RAS系统，增加前列腺素等扩血管物质的合成,33,水化预防的方法,水化的方法 使用对比剂前后生理盐水以1.01.5ml/kg/h的滴速各维持12h，保持尿量75125ml/h。 如果实施有困难，至少在使用对比剂前1小时开始水化 对比剂使用后的水化更重要：使用对比剂后维持36小时 对于左心功能不全的患者，注意补液量和尿量，以免加重心衰。,34,Mueller C，Arch Intern Med 2002，162: 329,Mueller C 随机将1620例行PCI的患者分成2组，给予等渗及半渗氯化钠溶液 结果：使用等渗盐水(0.9%氯化钠)的水化效果优于使用半渗盐水(0.45%氯化钠),P0.05,35,Trivedi随机将160例患者分组，观察静脉和口服补液水化预防CI-AKI的效果 结果：口服补液扩容预防CI-AKI的疗效不及静脉用药。,Trivedi HS, et al. Nephron 2003, 93: C29,P0.01,36,碳酸氢钠： 扩容作用 有效降低对比剂导致的肾小管内的粘滞性 碳酸氢钠可以碱化尿液，从而降低Haber-Weiss反应，减少自由基的产生。 碳酸氢钠还能通过NO介导的通路，俘获活性氧自由基,最小化CI-AKI危险因素,37,碳酸氢钠使用方法： 使用对比剂前1小时，给予3ml/kg/hr静脉滴注，使用对比剂后继续给予1ml/kg/hr维持6小时。 有人建议碳酸氢钠 1ml/kg/hr，在使用对比剂前12小时开始给予静脉滴注，共维持24小时。 碳酸氢钠使用的最佳时间等并未达成共识，有待继续研究的。 有研究报道，同时使用碳酸氢钠及生理盐水预防CI-AKI较单独使生理盐水效果更好。,38,2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI,39,N-乙酰半胱氨酸 (NAC) ： 机理： NAC有直接抗氧化作用，所含的巯基可灭活ROS。 NAC可促进谷胱甘肽的合成，通过后者间接发挥抗氧化作用。 NAC通过NO和S-亚硝基硫醇舒张血管,CI-AKI的药物干预,40,354例急性心梗，接受介入治疗的患者，随机分组，标准剂量组在使用对比剂前给予600mg NAC静脉推注，并于48小时内600mg NAC bid 口服，NAC总剂量3000mg，大剂量组则是标准剂量组的2倍。 NAC标准剂量组CI-AKI的风险下降达54.5%，大剂量组下降75.8%.,Marenzi G, et al . N Engl J Med 2006，354:2773.,P0.05,41,安慰剂组,大剂量NAC 组,P=0.28,临床疗效存在不一致： LIPSIA-N-ACC临床试验：随机、对照试验215例ST段抬高的急性心肌梗塞，利用等渗性对比剂行介入治疗，对比剂用量120230ml。 结论：尽管大剂量NAC能够减少氧化应激，但并不能降低CI-AKI的发生率,Thiele H, et al. J Am Coll Cardiol 2010, 55: 2201,氧化应激的标志物(活性氧蛋白产物、氧化的低密度脂蛋白)： NAC组：下降20% 安慰剂组：无明显变化,42,尽管不少研究关于NAC疗效的结论之间不一致，由于NAC价格低廉，无严重、明显的副作用，NAC仍可常规用于防治CI-AKI。,2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI,43,抗坏血酸,抗坏血酸具有抗氧化作用，可能有助于防治CI-AKI,231名进行冠状动脉造影术的患者，所有患者均给予水化处理。治疗组于术前至少2小时给予3g抗坏血酸；并于术后晚间及第二日晨各予2g抗坏血酸。,P0.05,44,他汀类药物,他汀类药物广泛用于冠状动脉疾病，具有多种作用 对内皮细胞的保护作用， 稳定粥样硬化斑块 减少氧化应激 非特异性抗炎 CI-AKI的发病与血管病变也有关系，理论上推测他汀类药物也有针对CI-AKI的肾保护作用。,45,回顾性分析29409例行PCI的患者，术前接受他汀类药物治疗的患者，CI-AKI和需要透析治疗的CI-AKI的发生率都低于未接受他汀类药物治疗的患者,Pappy R, et al. Int J Cardiol 2011,P0.05,P0.05,46,这些研究多数是回顾性分析，针对已经服用他汀类药物，接受PCI手术 前瞻性研究，发现他汀类药物不能预防CI-AKI Jo等将247个患者随机分成2组，一组在使用对比剂前2天，每12小时服用40mg辛伐他汀，发现短期内给予大剂量他汀类药物并不能降低CI-AKI的发生率 ( Jo SH,. Am Heart J 2008) Toso 在使用对比剂前后2天给予口服阿托伐他汀80mg, 5天内Scr超过0.5mg/dl的发生率在治疗组和对照组分别为10%和 11% (P=0.86). (Toso A, Am J Cardiol 2010),47,钙离子拮抗剂、多巴胺/非诺多泮、心钠素、L-精氨酸等扩血管药物可能对改善肾脏血流动力学有利，但是多数对照研究并没有发现他们对防治CI-AKI有用，目前不推荐使用。 速尿、甘露醇具有强力渗透利尿作用，理论上可以起到稀释小管腔内对比剂浓度，促使对比剂排泄的作用。由于速尿、甘露醇可导致患者脱水，引起血管内容量不足，加重肾脏灌注不足，从而加重CI-AKI，目前不推荐使用。 茶碱/氨茶碱：作为腺苷拮抗剂，茶碱/氨茶碱理论上能够舒张肾血管，可以降低造影剂肾病发生率，但是治疗窗较狭窄，副作用较大，需注意。,其他药物,48,体内对比剂