心肌病讲义课件_1

心 肌 疾 病 第八版 华西第一附属医院心胸外科教研室 糟老头子,特异性心肌病 Specific cardiomyopathy :原因基本明确或与系统疾病相关的心肌疾病。包括： (1)缺血性心肌病 (2)瓣膜性心肌病 (3)高血压性心肌病 (4)代谢性心肌病 (5)内分泌性心肌病 (6)酒精性心肌病 (7)围生期心肌病 (8)药物性心肌病等 (9)克山病(地方性心肌病)。我国发生的一种原因不明的心肌病。 心肌炎：以心肌炎症为主的心肌疾病。,心肌病的定义 definition of cardiomyopathy,心肌疾病：是指除心脏瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、先天性心血管病和甲状 腺功能亢进性心脏病等以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病。 心肌病：以前定义为原因不明的心肌病， 与特异性心肌病（原因已知）相区别 近年来差别不明确,心肌病定义和分类 (1995年WHO / ISFC ),1、心肌病的定义：伴有心功能障碍的心 肌疾病。 2、心肌病的分类：根据病理生理、病因 学和发病因素把心肌病分为以下4个 病态：,心肌病定义和分类 (1995年WHO / ISFC ),扩张型心肌病（DCM):左心室或双心室扩张，有收缩功能障碍 肥厚型心肌病（HCM):左心室获双心室肥厚，通常伴有非对称性室间隔肥厚 限制型心肌病(RCM):收缩正常，心壁不厚，单或双心室舒张功能低下及扩张容积减小 致心律失常型右室心肌病(ARVD/C):右心室进行性纤维脂肪变,心肌病的定义和分类 （WHO/ISFC 1995）,2008年ESC心肌病分类声明,第一节 心肌病（原发性）,扩张型心肌病,扩张型心肌病 （dilated cardiomyopathy DCM） 左心室或双心室腔扩大和收缩功能障碍。 病死率高，年死亡率2545。 猝死发生率30。 年发病率为510/10万人。 男性多于女性（2.5：1） 平均发病年龄约40岁。,扩 张 型 心 肌 病,Incidence and Prognosis,3-10 cases per 100,000 20,000 new cases per year in the U.S.A. death from progressive pump failure 1-year 25% 2-year 35-40% 5-year 40-80% stabilization observed in 20-50% of patient complete recovery is rare,Idiopathic Dilated Cardiomyopathy Observed Survival of 104 Patients,Years,Am J Cardiol 1981; 47:525,病因和发病机制,病毒/免疫性心肌病 病毒持续感染 抗体介导心肌免疫损伤 免疫细胞和细胞因子的作用 家族/遗传性扩张型心肌病,病因和发病机制,病毒性心肌炎的转化 动物模型显示病毒感染可发展成为扩心病 柯萨奇B组病毒（Coxsackie B ） 脑心肌炎病毒（EMCV） 临床前瞻性随访提示急性VMC可转化为扩心病 国外学者400例随访提示约12VMC转化为DCM 国内学者报道比例为37，总的比率为15%。 实验室血清学检查的证据 DCM患者血清CVB特异性抗体IgM抗体阳性率增高。 病毒蛋白参与DCM的发生,病因和发病机制-1,病毒/免疫型扩张型心肌病抗体介导心肌免疫损伤,激活心肌细胞L-型钙通道,抗1受体抗体（AR-）,抗ADP/ATP载体抗体,延长细胞动作电位时程,电压门控途径,受体门控途径,细胞内钙超载和心肌损害,肌浆网钙回收降低,干扰细胞能量代谢,心肌受损， 收缩功能下降,病因和发病机制-2,家族性/遗传性扩张型心肌病（FDCM） 25DCM病例与家族遗传有关 发病年龄小，病程进展快。遗传方式多样 外显率呈年龄依赖性 020岁10；2030岁34% 040岁60；40岁以上90% 一部分为单纯的扩张型心肌病 一部分患者表现为电生理异常（AVB）,DCM病理,心脏扩大伴有一定程度的心肌增厚 心脏扩大为普遍性，以左心室为甚 附壁血栓多发生在心尖部 心肌纤维增粗、变性、坏死及纤维化 冠状动脉通常是正常的。,病理 pathology,大体解剖：心室扩张，室壁变薄，纤维瘢痕形成，常有附壁血栓 组织学：非特异性心肌细胞肥大、变性，尤其程度不同的纤维化。,这是一个巨大、扩张的左心室，整个心脏又大又软。 是扩张型心肌病的典型特征。 很多病例无明显病因（因此被称为“扩张型心肌病”），其它的病例则可能与长期酗酒有关。,心脏很大呈球状，各房室都已扩张。摸上去非常软，心肌收缩能力下降。 心脏功能下降以及心脏变大和扩张，但未见具体的组织学改变。,显微镜下可见有心肌纤维肥大 (hypertrophy） 同时可见明显的黑色的细胞核 伴有心肌间质性纤维化,病理生理,心肌1受体密度降低 心肌抑制性G蛋白功能活性增加 RASS系统活性增加 心室舒张末期压力升高 肺小动脉病变和栓塞致肺动脉高压 肺循环和体循环压力升高、淤血 心肌纤维化、心肌受损和心室重构致心律失常,扩张型心肌病,心力衰竭 CO 交感神经 RAAS 心脏 血管 水钠潴留 受体 血管收缩 心肌肥厚 外周阻力 心肌坏死纤维化 血管肥厚 心律失常 心肌功能受损,临床表现 clinical situation,起病缓慢 症状：气急、呼吸困难、端坐呼吸 体征：心脏扩大 可闻及S3、S4， 常合并各种类型心律失常 浮肿、肝大,充血性心力衰竭的症状和体征,DCM的临床表现,起病缓慢，多在3050岁，可划分为三阶段,无症状期 无临床症状 X-ray：心脏轻度增大 UCG: LVEDD:5065mm LVEF：4050,有症状期 乏力、气短、心悸 PE:第三心音奔马律 UCG: LVEDD:6575mm LVEF：2040,病情晚期：出现全心功能不全的症状,血栓栓塞发生率18%,猝死发生率30%,辅助检查 examinations,一、胸部X线检查 心影明显增大 心胸比50% 肺淤血,Chest radiogram,辅助检查 examinations,二、心电图 多种表现：房颤、传导阻滞等，可有STT改变，低电压，R波减低，少数可见病理性Q波,二、心电图ECG,Atypical LBBB with Q Waves in Leads I and aVL,三、超声心动图echocardiogram,早期：心腔轻度扩大 后期：各心腔均扩大 室壁运动普遍减弱 二、三尖瓣返流,三、超声心动图echocardiogram,各心腔均扩大 室壁运动普遍减弱 伴有心包积液,四、其他检查,心脏放射性核素检查：核素血池扫描见：舒张末期和收缩末期左心室容积增大，左室射血分数降低 心导管检查：左、右心室舒张末期压和肺毛压增高，心搏量、心脏指数降低 冠脉造影：正常 心内膜心肌活检：心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等,DCM的诊断1995年参考标准,临床表现： 心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴CHF 常有心律失常 可发生栓塞和猝死等并发症 心脏扩大： X-ray：CTR0.5 UCG：全心尤以左心扩大为主，LVEDD2.7cm/m2 心室收缩功能减弱： UCG检测室壁运动弥漫减弱 LVEF低于正常参考值,DCM的诊断标准,主要标准 左室射血分数160/100mmHg)或靶器官损害 饮酒(女40g/d,男80g/d,停酒6个月后仍有心脏增大) 持续性快速室上性心律失常 心包疾病、全身系统性疾病及先天性心脏病等。,DCM的诊断标准,次要标准 不能解释的心律失常 不能解释的房颤、持续性室上性心律失常 不能解释的50岁以下非持续性心动过速。 不能解释的完全性左束支传导阻滞 不能解释的或度房室传导阻滞或窦房结功能异常。 左心室形态功能的异常 左室舒张末期内径增大超过预测值的112%。 左室射血分数50%。 在无冠心病、心室内传导异常状况下,室壁运动异常。 50 岁之前查无原因的猝死或卒中。,DCM的诊断ESC的标准,必须排除其他特发性心肌病和地方性心肌病,缺血性心肌病 酒精性心肌病 代谢性心肌病 内分泌性心肌病 狼疮性心肌病 中毒性心肌病,冠脉造影 饮酒史 甲亢或甲减病史 糖尿病史 SLE病史 中毒史,DCM的诊断ESC的标准,符合两条主要标准或者其中一条（收缩功能障碍和左心室扩张）可诊断。 左心室舒张末期内径（LVEDD）117，加一项次要标准或符合三项次要标准。,DCM的药物治疗,心力衰竭的治疗 ACEI 改善血流动力学；抑制SNS和RAAS 小量起步，逐步增量 洋地黄类：中性作用、剂量偏小 非洋地黄类正性肌力药物： 短期应用，改善症状 不宜长期应用 利尿剂：间断应用，螺内酯首选,DCM的药物治疗,心肌保护药物受体阻断剂和CCB 美托洛尔： 卡维地洛： 硫氮卓酮： 适用于心率快、没有传导阻滞的病人 不适用受体阻滞剂的患者(哮喘和呼吸系统疾病等),小量起步，逐步增量，特别对、 级心功能不全患者, 一定要注意心率、 传导阻滞、水钠滞留等。,DCM的药物治疗,其他治疗 中药黄芪 改善心肌代谢：CoQ10 栓塞和猝死的防治 预防附壁血栓和栓塞：Aspirin 100mg/d 预防猝死： 纠正心力衰竭 纠正电解质紊乱 使用胺碘酮（200mg/d）有效控制心律失常,改善神经内分泌功能紊乱 避免药物毒副作用,华发林：INR2.0-3.0,DCM的非药物治疗,外科治疗 同种原位心脏移植和心室缩容手术,心脏再同步治疗（CRT） (cardiac resynchronization therapy ) 严重心衰、NYHA功能分级 级、左室收缩功能受损、射血分数 120 ms伴有室内传导异常。 有效地改善症状、提高生活质量、降低猝死危险,DCM的预后,发生CHF的DCM患者预后不良 5年病死率为35%,10年病死率为70%。 3/4患者病情进展很快，其中的2/3患者2年内死亡 合并二尖瓣严重返流者预后很差 DCM的分级防治 一级预防：对病毒性心肌炎的防治 二级预防：ACEI、受体阻滞剂和硫氮卓酮的应用,肥厚型心肌病（HCM）,Hypertrophic Cardiomyopathy 定义：是以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。为青年猝死的常见原因。 病因 50的HCM患者是心肌肌小节蛋白基因病变所致 50的患者有家族史，是常染色体显性遗传病 50的患者致病机制不清。,ACEI治疗心衰机制,抑制RAAS(循环及组织内) 血流动力学效应 抑制心室重塑 作用于缓激肽酶II，抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平（前列腺素生成，抗增生）,ACEI用法,用于所有左室收缩功能不全的患者 LVEF3mg/dl （2）血钾高 （3）双肾动脉狭窄 （4）有过ACEI引起的致命性不良反应，如血管性水肿，声带水肿，肾功能不全,受体阻滞剂治疗CHF,受体阻滞剂 降低心 降低血浆儿 降低肾素血 抗氧化损伤 肌需氧 茶酚胺水平 管紧张素II 扩张血管 改善心功能 延缓心衰进程,心衰时受体阻滞剂用法,慢性病情稳定的心衰，NYHA II-III，LVEF40% 治疗前心衰常规治疗(ACEI、利尿剂、地高辛)2-4w 小剂量开始，每2w递增至目标剂量或最大耐受剂量 开始剂量：Carvedilol 3.125mg bid, Metoprolol 6.25mg bid, Bisoprolol 1.25mg/d) 目标剂量： Carvedilol 25mg bid, Metoprolol 50mg bid Bisoprolol 5mg/d 递增期监测血压、心率、液体潴留 早期可能无症状改善，Carvedilol可引起低血压，5-10%发生心动过缓 3个月后症状改善 禁忌证：支气管痉挛，心动过缓(HR60/min), II度以上AVB 急性心衰不能用, 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂不用,肥厚 型 心 肌 病,肥厚型心肌病（HCM）,流病学资料 有家族史者占50%。 世界范围人群发病200 人/10 万。 男女比例2:1。 平均发病年龄3815岁。 女性患者症状出现早也比较重。 HCM患者年死亡率为2% 4%,概 况 general condition,分为：梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病 常为青年猝死的原因 后期可出现心力衰竭,HCM的病因,家族性肥厚型心肌病基因:最常见的三个 肌球蛋白重链(MHC) 肌球蛋白结合蛋白C (MyBPC) 肌钙蛋白T ( cTnT) 其他可能发病机制： 心肌细胞钙通道数量增加致细胞钙负荷过重 机体分泌儿茶酚胺增多 心脏对儿茶酚胺敏感性增高或摄取增多 原癌基因表达增强,Genetics of HCM,Alcalai et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:105.,病 理 pathology,大体解剖： 特征表现是：室间隔心肌非对称性肥厚，亦有心肌均匀肥厚或心尖部肥厚 组织学：心肌细胞肥大，排列紊乱，形态异常,HCM的病理及分型,病 理 左心室心肌肥厚，心室腔变窄 二尖瓣叶增厚 冠状动脉的壁内部分有管壁增厚和阻塞性病变 分 型 非对称性室间隔肥厚，占90 对称性左心室肥厚，占15% 特殊部位肥厚：心尖肥厚3% 室间隔后部及侧部肥厚占1%、心室中部肥厚1%。,左心室明显肥厚，同时可见巨大室间隔有非对称隆起伸入左心室腔内。 有大约一半的病例是家族性的。 也可能引发猝死。,室间隔心肌明显非对称性肥厚,该患为严重高血压患者，多年未经治疗，引起左心室显著增厚。心肌纤维过度增生。,肥厚型心肌病与高血压性左室肥厚不同,临床表现 clinical situation,症状：心悸、胸痛、呼吸困难；有梗阻者：起力或运动时晕厥、甚至神志丧失 体征：心脏轻大，可闻及S4，胸骨左缘第34肋间较粗糙的喷射性收缩期杂音，心尖部也可闻及收缩期杂音 杂音减轻： 受体阻滞剂、下蹲位、体力劳动 杂音增强：含服硝酸甘油、做Valsalva动作,辅助检查 examinations,一、胸部X线： 心影增大不明显 合并有心力衰竭可心影增大,二、心电图 ECG,常见：左心室肥大，STT改变，胸前导联巨大倒置T波，病理性Q波（深而不宽） 多种心律失常：室内传导阻滞和期前收缩亦常见,HCM的辅助检查,ECG：室间隔肥厚 、aVF导联 V46出现异常深Q波(0.04s) ECG：心尖部肥厚 胸前导联（V46导联）QRS波群高电压 巨大倒置的T波（以V34导联为中心） 动态心电图检查有助于检出快速性心律失常,Electrocardiogram in HCM,UCG 在HCM的应用,对诊断有重要价值 可明确显示心肌肥厚和室间隔肥厚， 室间隔明显增厚1.5cm IVS/LPW比值大于1.31.5 二尖瓣前叶收缩期前移（SAM现象） 左心室流出道狭窄（LVOT宽度1.8cm）,三、超声心动图echocardiogram,梗阻性：室间隔流出道部分向左心室突出，二尖瓣前叶在收缩期前移（SAM征）,UCG 在HCM的应用,HCM的三种类型 梗阻型：安静时压力阶差30 mmHg; 隐匿型梗阻：负荷运动后压力阶差30 mmHg 无梗阻型：安静和负荷后压力阶差均低于30 mmHg。 HCM患者压力阶差50mmHg可作为外科手术或酒精消融指征,ACC /ESC EXPERT CONSENSUS DOCUMENT. European Heart Journal, 2003, 24: 19651991,四、其他检查examinations,心导管检查：右心室舒张末期压增高；梗阻者：左心室与流出道间有收缩压差 心室造影：左心室便形呈舌状、纺锤状 冠脉造影：正常 心内膜心肌活检：心肌细胞畸形肥大、排列紊乱,诊 断 diagnosis,病史：家族史、猝死史 症状 体征 辅助检查,HCM的一般治疗,避免劳累和剧烈运动 预防呼吸道感染和感染性心内膜炎 避免心动过速 避免低血压和低血容量发生 避免使用正性肌力药物和血管扩张剂 每年进行临床检查，评估病情,HCM的药物治疗,治疗原则 减轻左心室流出道梗阻减症治疗 逆转左心室肥厚，改善左心室舒张功能 预防猝死，提高患者生存率 药物选择 blocker：普萘洛尔、美托洛尔 CCB：维拉帕米、地尔硫卓 胺碘酮 合并心力衰竭时:ARB,ACEI,防 治prevention and treatment,避免剧烈运动、屏气，避免增强心肌收缩力的药物，如：洋地黄及减轻心脏负荷的药物（减少梗阻） 治疗：受体阻滞剂，Ca拮抗剂（非二氢吡啶类)，消融或切除肥厚心肌，植入DDD起搏器 预后：成人：10年存活率80%，多为猝死 儿童： 10年存活率50%，多为心衰,Dual-Chamber Pacing,Proposed benefit: pacing the RV apex will decrease the outflow tract gradient Several RCTs have found that the improvement in subjective measures provided by dual-chamber pacing is likely a placebo effect Objective measures such as exercise capacity and oxygen consumption are not improved No correlation has been found between pacing and reduction of LVOT gradient,Surgical Septal Myectomy,Nishimura RA et al. NEJM. 2004. 350(13):1320.,Alcohol Septal Ablation,Braunwald. Atlas of Heart Diseases: Cardiomyopathies, Myocarditis, and Pericardial Disease. 1998.,Alcohol Septal Ablation,Before,After,Alcohol Septal Ablation,Successful short-term outcomes LVOT gradient reduced from a mean of 60-70 mmHg to 20 mmHg Symptomatic improvements, increased exercise tolerance Long-term data not available yet Complications Complete heart block Large myocardial infarctions No randomized efficacy trials yet for alcohol septal ablation vs. surgical myectomy,限制 型 心 肌 病,Restrictive Cardiomyopathy pathology,心肌纤维之间有不定形的浅红色沉淀物,是淀粉样蛋白的特征。淀粉样变性是引起 “限制型”心肌病的原因。如果这个病人在手术时发生难治性心律不齐, 是麻醉师极不愿意看到的。,心室腔狭小，心内膜下有数毫米的纤维性增厚， 心室内膜硬化,防治 prevetion and treatment,预防：无特殊手段 治疗：常规治疗手段不佳 预后：不良,致心律失常型右室心肌病,Arrythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy,特征：右室心室肌被进行性纤维脂肪组织所置换 临床表现：心律失常、右心扩大、心壁菲薄 高危患者：植入埋藏式自动复律除颤装置（ICD),In ARVC/D there is progressive fibro-fatty replacement of the myocardium with thinning and enlargement of the RV wall. In this specimen there is gross fatty infiltration seen in a portion of the RV wall.,右室心室肌被进行 性纤维脂肪组织 所置换,不定型的心肌病,不适合归类于上述任何类型的心肌病（如弹力纤维增生症等）,扩张型 肥厚型 限制型 LVEF 45% 65%-90% 50%-70% LV大小 大 正常/减小 正常/晚期大 SV 正常/ 正常/ 容量/重量 顺应性 正常/ 其他 轻/中度 左流梗阻 酷似缩窄性 MR/TR 或 MR 心包炎,心肌病的特征比较,第二节 特异性心肌病（Specific Cardiopayhies),酒精性心肌病,临床特点 Main Points,病史：长期大量饮酒史，纯乙醇125ml/d（即啤酒4瓶或白酒150g）持续10年以上 临床表现类似扩张型心肌病 辅助检查：X-rays：心影扩大，心胸比50% 超声心动图：可见心室腔扩大，射血分 数降低 心电图：左心室肥大较多见，可有各种 类型心律失常,围生期心肌病,Main points,女性，无心脏病史，妊娠末期产后2-20周 症状：心力衰竭症状（血痰、呼吸困难、肝大、浮肿等） 体征：类似扩张型心肌病 特点：栓塞发生率高 治疗：针对心力衰竭治疗，有栓塞者抗凝治疗，一般治疗（营养、休息、避孕）,药物性心肌病,Main points,使用药物是：阿霉素等抗癌药物，三环类抗抑郁药等 临床表现：类似扩张型心肌病或非梗阻性肥厚型心肌病 防治：用药期间定期体检或用Vit C，辅酶Q10等,克山病 （地方性心肌病）,Main points,原因不明，可能与硒有关，或肠道病毒感染 分为：急性、亚急性、慢性和潜在性。目前多潜在性 临床表现均类似扩张型心肌病 病理：心肌实质性变性、坏死、纤维化，心肌肌源性扩张，心壁不厚,第三节 心肌炎（Myocarditis),分类 Classification,急性、亚急