神经系统查体课件

神经系统查体,湖北医药学院附属太和医院神经病学教研室,丁 立,目的要求,掌握神经系统检查步骤和方法 了解其意义,课程主要内容,一、意识状态检查 二、颅神经检查 三、运动系统检查 四、感觉系统检查 五、反射检查 六、脑膜刺激征检查,神经系统查体和全身查体的关系,全身查体,神经系统查体,一、意识状态检查,意识水平 意识水平是神经系统查体的首项检查。 意识包括： 正常：患者清醒和警觉，对周围环境和检查者保持注意 嗜睡：过度睡眠状态，不能完全和持续处于清醒状态 昏睡：深度睡眠状态，疼痛刺激才能获得最佳语言或运动反应 昏迷：意识丧失，对疼痛刺激无反应（不能唤醒） 高度警觉：患者注意力不集中，紧张不安和“神经质”,一、意识状态检查,意识水平 有意识障碍的患者，应用格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评价昏迷程度 最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低位3分,定向，指对人物、时间和地点的辨别 第六版外科学P267,一、意识状态检查,认知功能 认知功能的检查目的并不是去测验“患者是多么的聪明”，而是比较其现在与近期认知功能的变化。 检查者应该先弄清楚患者此次发病前的认知状况（通过了解其近期工作情况、家属及其他医生的观察情况）。,一、意识状态检查,认知功能 定向力 包括人物定向、地点定向和时间定向。 定向力障碍意味着精神病学的问题，回答速度缓慢提示皮质下病变。 阿尔茨海默病患者可能由于记忆困难出现时间和空间定向障碍。 记忆力 近记忆力复述三件物品的名称，5分钟后再说出他们的名称 远记忆力回忆以前的确发生过的事件。,一、意识状态检查,认知功能 注意力 可经常与计算力同时进行测试（详见下面的内容） 或者通过让或者复述一组4位或7位的连续数字，将英文字“world”中的字母按AZ顺序重新排列，或者倒序拼写“world”。（正数6位数-倒数4位数 (538792) ） 计算力 常用的测验方法是连续减7运算，但是非正规的日常生活问题可能会获得更加客观的结果。 连续减7运算从100开始连续减7。该检查结果依赖于教育背景。 日常生活问题例如：可提问“假如一个苹果卖二角九分，那么一元五角能买几个？找零是多少？”。,一、意识状态检查,认知功能 抽象思维 解释谚语或完成“比较-和-对照”作业，例如“苹果与橘子有什么区别？”。 口语流利度 聆听患者的讲话或者提问，如“你能说出多少B开头的英文字？”（限时30秒）。 其他 检查者现在应当对患者的心情、思想内容以及行为的得体程度等形成一定的印象。,二、颅神经检查,嗅神经（I） 让患者闭目后用嗅觉辨别常见气味，如咖啡、香草等。但是禁用强刺激性测试品。 检查嗅觉时，患者是否能辨别出某种特殊气味并不重要，重要的是嗅觉是否存在（有无嗅觉丧失）。 首先要问患者：“您的嗅觉正常么？”。 可用某种酸或香味分别检查两侧鼻孔，应先检查患侧。,二、颅神经检查,嗅神经（I）,二、颅神经检查,视神经(II) 视力 一张扑克牌或挂图或者任何可阅读的东西均可被用于检查患者的眼焦距（正常情况下，可在32英寸距离上看清报纸上的小号铅字）。 有折射误差的患者可佩戴校正镜片或使用一个针孔装置。 识字、看图（约在30cm距离处）试数检查者手指数察知检查者摆动的手察知光暗（在患者眼前开关手电筒，或用手遮盖患者的眼，然后撤出遮盖的手）。,二、颅神经检查,视神经(II) 视力 问：“您的视力正常么？”。 问：“您戴眼睛么？”。视力检查最好用最佳的折光装置（简洁的阅读眼镜或小孔镜）。（也可以粗测，国内常用以阅读距离分别检查两眼看报上的5号宋体字试问是否清楚） 用斯内伦（Snellen chart）视力表或标准视力表分别评定并记录每只眼视力。,二、颅神经检查,视神经(II) 视野 视野检查实际上是对视神经和穿过大脑半球的丘脑后视放射完整性的测定。 如果没有可疑异常，则进行简单的评估 如果怀疑有异常，则进行详细的评估,二、颅神经检查,视神经(II) 视野 面对面测试法 令患者双眼睁开， 检查者在患者正前方同 时举起双手在两侧。 令患者直视检查者的 眼睛（译者注：不一定 是眼睛，也可以是鼻子）， 检查者分别动手指， 问患者：“你能看见我 的双手吗？我的哪根手 指在动？”。,二、颅神经检查,视神经(II) 眼底检查（眼底镜检） 观察视野边界是否清晰，静脉搏动是否消失，是否存在眼底病变、血管异常，以及视神经乳头的颜色等。 重要的是：视乳头的边缘、颜色、血管和有无出血点。 令患者直视前方，眼球不要转动。 看患者右眼时，检查者右手持眼底镜，用右眼从右侧检查；反之亦然。 首先距离患者眼球10cm20cm处看一下虹膜，看是否有白内障。 将眼底镜片最初调至0（或矫正到检查者的视力），移动并尽可能靠近病人的眼睛。 检查视乳头、血管和黄斑。 眼底检查仅能看到直接可见的神经和血管。,二、颅神经检查,视神经(II) 眼底检查（眼底镜检）眼底镜的使用 平常戴眼镜的检查者，学习使用直接眼底镜时应配戴眼镜。检查时室内灯光尽量关闭，如此检查者较易观察眼底变化。 检查前可先把镜片转盘调整到受检者的度数。例如近视800 度则调整到红色8，远视300 度则调整到黑色3。,二、颅神经检查,视神经(II) 眼底检查（眼底镜检）正常眼底,（视盘）,（小动脉）,（静脉）,（中央凹）,（黄斑）,视乳头圆形或卵圆形，边缘清楚；动脉鲜红，静脉暗红，其管径比2:3；无出血点。,二、颅神经检查,视神经(II) 眼底检查（眼底镜检）,二、颅神经检查,瞳孔反射（视神经、动眼神经） 正常时，瞳孔会在下列情况下出现收缩： 光线直接照射； 光线照射一侧瞳孔，另一侧瞳孔亦发生收缩； 调节眼球时（视近物时眼球会聚和聚焦）。,二、颅神经检查,眼外肌运动的控制（动眼神经、滑车神经、外展神经） 基本静息位向前直视 睑裂和眼睑 睑裂的对称性、宽度和眼睑下垂 眼球的突出或内陷 斜视（“斜眼”） 瞳孔的大小、形状、位置，是否对称,二、颅神经检查,眼外肌运动的控制（动眼神经、滑车神经、外展神经） 眼球运动 两眼随检查者手指(上下左右)转动 有无眼球运动受限、复视、眼震,二、颅神经检查,眼外肌运动的控制（动眼神经、滑车神经、外展神经） 眼球运动眼球震颤,二、颅神经检查,眼外肌运动的控制（动眼神经、滑车神经、外展神经） 瞳孔光反射(直接、间接光反射) 光线刺激引起瞳孔收缩,二、颅神经检查,眼外肌运动的控制（动眼神经、滑车神经、外展神经） 调节反射 两眼注视远处物体，再注视近物两眼会聚、瞳孔缩小,二、颅神经检查,三叉神经（） 面部感觉 用圆头针棉签盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛温触觉, 两侧&内外对比 周围性感觉障碍(眼支上颌支下颌支感觉缺失) 核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍),二、颅神经检查,三叉神经（） 检查颞肌和咀嚼肌力量 观察颞肌咬肌有无萎缩 用双手压紧双侧颞肌咬肌，令患者咀嚼, 感知肌张力肌力是否对称 张口判定下颌有无偏斜,二、颅神经检查,三叉神经（） 反射检查-角膜反射 用棉絮轻触角膜外缘, 出现瞬目动作 受试侧-直接；对侧-间接角膜反射 反射通路: 角膜-三叉神经眼支-三叉神经感觉主核-双侧面神经核-面神经-眼轮匝肌,二、颅神经检查,面神经（） 面肌运动 观察额纹眼裂鼻唇沟口角是否对称 让患者蹙额皱眉闭目示齿鼓腮吹哨等 观察有无瘫痪是否对称,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪,闭眼动作是关键的鉴别点之一,二、颅神经检查,面神经（） 面肌运动,二、颅神经检查,面神经（） 味觉检查-舌前2/3味觉 伸舌, 用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧 不能讲话缩舌吞咽 用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一 先试可疑侧, 再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口,二、颅神经检查,前庭-蜗神经或位听神经（） 听力 蜗神经传导听觉, 损害时出现耳聋耳鸣 常用耳语表声音叉检查, 声音由远及近 测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离 再与另侧耳或检查者比较 电测听计检测准确,二、颅神经检查,前庭-蜗神经或位听神经（） Rinne试验（任内试验）骨导与气导比较 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部, 至骨导不能听到声音后, 将音叉置于该侧耳旁, 直至气导听不到声音 再检查另一侧 传音性耳聋: 气导下降为主 感音性耳聋: 气导、骨导均下降,气导,骨导,二、颅神经检查,前庭-蜗神经或位听神经（） Weber试验（韦伯试验）双侧骨导比较 将振动的音叉置于患者额顶正中, 比较双侧骨导 感音性耳聋: 声音偏健侧 传音性耳聋: 声音偏患侧,二、颅神经检查,前庭-蜗神经或位听神经（） 前庭功能 受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等 观察患者自发性症状冷热水试验转椅试验 变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不 平衡诱发眼震,二、颅神经检查,前庭-蜗神经或位听神经（） 前庭功能冷热水试验 患者仰卧, 头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧, 冷水快相向对侧 正常时眼震持续1.52s 前庭受损反应减弱消失,二、颅神经检查,前庭-蜗神经或位听神经（） 前庭功能转椅试验 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止, 令患者睁眼注视远处, 正常出现快相与旋转方向相反的眼震, 持续约30s 小于15秒提示前庭功能障碍,二、颅神经检查,舌咽神经（）和迷走神经（） 二者解剖与功能关系密切, 常同时受累 运动 发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音 嘱患者张口, 观察是否悬雍垂居中双侧腭弓对称 嘱发“啊”音, 观察双侧软腭抬举是否一致, 悬雍垂是否偏斜,一侧麻痹病侧腭弓低垂, 软 腭上提差, 悬雍垂偏向健侧,双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能,双侧软腭 正常抬举,二、颅神经检查,舌咽神经（）和迷走神经（） 运动一侧麻痹,二、颅神经检查,舌咽神经（）和迷走神经（） 运动双侧麻痹,二、颅神经检查,舌咽神经（）和迷走神经（） 感觉 用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉 味觉 舌咽神经-舌后1/3味觉 (检查法同面神经),二、颅神经检查,舌咽神经（）和迷走神经（）反射检查 咽反射 嘱患者张口, 用压舌板分别轻触两侧咽后壁 正常咽肌收缩舌后缩(作呕反应) 舌咽迷走神经损害: 患侧咽反射减弱或消失,二、颅神经检查,舌咽神经（）和迷走神经（）反射检查 眼心反射 检查者用中指与食指在双侧眼球逐渐施压2030s 正常人脉搏减少10-12/min 三叉神经眼支传入, 迷走神经心神经支传出 迷走神经功能亢进: 反射加强 (脉搏减少12次以上) 迷走神经麻痹 反射减退&消失,二、颅神经检查,舌咽神经（）和迷走神经（）反射检查 颈动脉窦反射 检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处, 引起心率减慢 舌咽神经传入, 迷走神经传出 颈动脉窦过敏患者, 按压可引 起心率过缓血压下降&晕厥, 须谨慎行之,二、颅神经检查,副神经（） 让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩 检查胸锁乳突肌斜方肌上部肌力, 比较双侧收缩力坚实度,二、颅神经检查,副神经（）损伤 向对侧转颈&同侧耸肩无力不能 同侧胸锁乳突肌斜方肌萎缩垂肩&斜颈,二、颅神经检查,舌下神经（） 观察舌在口腔内位置形态伸舌偏斜舌肌萎缩&肌束颤动,二、颅神经检查,舌下神经（）损伤 核下性病变: 伸舌偏向病侧, 伴该侧舌肌萎缩 双侧麻痹: 舌不能伸出口外 核上性损害: 伸舌偏向病灶对侧 核性损害: 可见肌束颤动,二、颅神经检查,舌下神经（）损伤,三、运动系统检查,肌容积肌肉形态和营养 观察比较双侧对称部肌肉外形体积肌萎缩假肥大&分布范围 肌萎缩: 下运动神经元损害&肌肉疾病 假肥大(外观肥大触之坚硬, 肌力弱): 见于进行性肌营养不良(腓肠肌三角肌常见),三、运动系统检查,肌张力 肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力 嘱肌肉放松, 触摸肌肉硬度, 被动屈伸肢体感知阻力,三、运动系统检查,肌张力 肌张力减低：肌肉松弛柔软，被动运动阻力减低。见于: 下运动神经元病变(如多发性神经病脊髓前角灰质炎) 小脑病变 肌源性病变等 肌张力增高: 被动运动阻力增加,关节活动范围缩小 锥体系病变：痉挛性肌张力增高。上肢屈肌&下肢伸肌增高明显，被动运动开始阻力大, 终了时变小(折刀样增高) 锥体外系病变：强直性肌张力增高。伸肌&屈肌张力均增高各方向被动运动阻力均匀，铅管样(不伴震颤)或齿轮样(伴震颤) 增高,三、运动系统检查,肌张力增高,三、运动系统检查,肌力 指肌肉收缩力 以关节为中心检查肌群的伸屈外展内收旋前旋后等功能，适用于上运动神经元病变&周围神经损害引起瘫痪 对单神经损害(如尺正中桡腓总神经)和局限性脊髓前 角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉,三、运动系统检查,肌力 肌力（05级）六级记录法 0级-完全瘫痪 1级-肌肉可收缩, 但不能产生动作 2级-肢体能在床面上移动, 不能抵抗自身重力(不能抬起) 3级-肢体能抵抗重力离开床面, 但不能抵抗阻力 4级-肢体能作抗阻力动作, 但不完全 5级-正常肌力,三、运动系统检查,肌力 肌群肌力测定 肩: 外展内收 肘: 屈伸 腕: 屈伸 指: 屈伸 髋: 屈伸外展内收 膝: 屈伸 踝: 背屈跖屈 趾: 背屈跖屈 颈: 前屈后伸 躯干: 仰卧位俯卧位抬头&肩, 观察腹肌脊旁肌收缩力,三、运动系统检查,轻瘫检查法 上肢平伸试验： 双上肢平举, 手心向下，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前 Barre分指试验 相对分开双手五指并伸直，轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲 小指征 双上肢平举, 手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展,三、运动系统检查,轻瘫检查法 Jackson外旋征 仰卧位双腿伸直, 轻瘫侧下肢呈外旋位 下肢轻瘫试验 仰卧位, 双膝髋关节屈曲成直角, 轻瘫侧小腿逐渐下落,三、运动系统检查,上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,三、运动系统检查,不自主运动 观察患者有无舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐肌阵挛(静止性动作性姿势性)震颤等 出现部位范围程度规律 与情绪动作寒冷饮酒等关系 注意询问家族史,三、运动系统检查,不自主运动,三、运动系统检查,共济运动观察患者日常活动 吃饭 穿衣 系钮扣 取物 书写 讲话 站立 步态协调有无震颤 语言顿挫,三、运动系统检查,共济运动指鼻试验,三、运动系统检查,共济运动指鼻试验 患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖, 两侧比较 小脑半球病变:指鼻不准, 接近目标时动作迟缓或意向性震颤；常超过目标(过指)辨距不良 感觉性共济失调：睁眼指鼻无困难, 闭眼不准,三、运动系统检查,共济运动反跳试验 患者用力屈肘, 检查者握其腕部使其伸直, 后突然松手 正常人由于对抗肌的拮抗作用, 可立即制止前臂屈曲 小脑病变患者缺少拮抗作用，曲的前臂可反击到自己胸部,三、运动系统检查,共济运动跟-膝-胫试验,三、运动系统检查,共济运动跟-膝-胫试验 仰卧位, 上举一侧下肢, 用足跟触及对侧膝盖, 沿胫骨前缘下移 小脑损害: 触膝时出现辨距不良&意向性震颤, 下移时摇晃不稳 感觉性共济失调： 闭眼时足跟难寻到膝盖,三、运动系统检查,共济运动轮替试验 嘱患者前臂快速旋前旋后, 或一手用手掌手背连续交替拍打对侧手掌, 或用足趾反复快速叩击地面 小脑性共济失调患者动作笨拙, 节律慢而不协调, 称轮替运动不能,三、运动系统检查,共济运动（无撑）起坐试验 取仰卧位, 双手交叉置于胸前, 不用支撑试行坐起 正常人躯干屈曲并双腿下压,三、运动系统检查,共济运动（无撑）起坐试验 联合屈曲征 小脑病变患者双下肢向上抬离床面, 起坐困难,三、运动系统检查,共济运动闭目难立征 患者双足并拢站立, 双手向前平伸闭目,三、运动系统检查,共济运动闭目难立征,后索病变: 出现感觉性共济失调, 睁眼站立稳, 闭眼时不稳,小脑病变: 睁眼闭眼均不稳, 闭眼明显, 蚓部病变向前后倾倒, 小脑半球病变向病侧倾倒,三、运动系统检查,姿势与步态,四、感觉系统检查,感觉系统检查主观强, 易产生误差 患者闭目, 检查者耐心细致, 患者充分配合: 左右、上下、近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端 必要时重复检查 避免暗示性提问,四、感觉系统检查,浅感觉 痛觉：大头针轻刺皮肤 触觉：棉签或软纸片轻触皮肤 温度觉：冷水(010C) & 热水(40 50C)玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷热觉 如痛触觉无改变, 一般可不必查温度觉 如有感觉障碍, 应记录部位&范围,四、感觉系统检查,深感觉运动觉 患者闭目, 检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5左右，让患者辨别“向上”“向下” 感觉不明显, 可加大活动幅度或测试较大关节,四、感觉系统检查,深感觉位置觉 患者闭目, 检查者将其肢体摆成某一姿势，患者描述该姿势或用对侧肢体模仿,四、感觉系统检查,深感觉振动觉 将128Hz振动音叉柄置于骨隆起处 (手指桡尺骨茎突鹰嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝髂前上棘肋骨) 询问有无振动感持续时间，两侧对比,四、感觉系统检查,复合(皮质)感觉定位觉 患者闭目，用手指或棉签轻触病人皮肤 让其指出受触部位,四、感觉系统检查,复合(皮质)感觉两点辨别觉 患者闭目, 用分开一定距离钝双脚规接触皮肤，如感觉为两点, 再缩小间距, 直至感觉为一点为止 正常值: 指尖: 24mm，手背: 23cm，躯干: 67cm,四、感觉系统检查,复合(皮质)感觉图形觉 患者闭目, 用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形圆形)或1、2、3等数字，让患者辨出, 双侧对照,四、感觉系统检查,复合(皮质)感觉实体觉 患者闭目, 令用单手触摸常用物品(钥匙钮扣钢笔硬币), 说出物品形状名称, 两手比较,钢笔,四、感觉系统检查,如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。,五、反射检查,腱反射检查敲击方法,五、反射检查,腱反射分级标准,五、反射检查,深反射肱二头肌反射 C56支配，经肌皮神经传导 肘部屈曲成直角，检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上, 右手叩击左手指屈肘,五、反射检查,深反射肱三头肌反射 C67支配, 经桡神经传导 患者上臂外展, 肘部半屈, 检查者托持其上臂, 用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前臂伸展,五、反射检查,深反射桡骨膜反射 C56支配, 经桡神经传导 患者前臂半屈半旋前位, 检查时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩肘部屈曲&前臂旋前,五、反射检查,深反射膝反射 L24支配, 经股神经传导 坐位：小腿完全松弛下垂, 与大腿成直角 卧位: 用左手托起双膝关节, 使小腿屈成120 右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱小腿伸展,五、反射检查,深反射踝反射 S12支配, 胫神经传导 仰卧位：屈膝约90度，外旋位，使足背屈成直角，叩击跟腱足跖屈 俯卧位：屈膝90度, 检查者左手按足跖, 再叩击跟腱 跪 位：跪于床边, 足悬于床外, 叩击跟腱,仰卧位,俯卧位,跪 位,五、反射检查,深反射阵挛：腱反射高度亢进表现 髌阵挛 患者仰卧, 下肢伸直检查者用拇示两指捏住髌骨上缘, 突然&持续向下方推动,髌骨连续节律性上下颤动,五、反射检查,深反射阵挛：腱反射高度亢进表现 踝阵挛 检查者用左手托患者腘窝,右手握足前部突然推向背屈,并用手维持压于足底, 跟腱节律性收缩足部交替性屈伸动作,五、反射检查,深反射Hoffmann(霍夫曼)征 C7T1支配, 正中神经传导 腱反射亢进表现, 也见于腱反射活跃正常人 患者手指微屈, 检查者左手握患者腕部, 右手食指&中指夹住患者中指, 以拇指快速向下拨动中指甲, 拇指屈曲内收其他各指屈曲为(+),五、反射检查,深反射 巴彬斯基征 提示上运动神经元损害，锥体束损害 霍夫曼征 提示上运动神经元损害，累及上肢,五、反射检查,浅反射 刺激皮肤粘膜角膜等引起肌肉快速收缩反应 角膜咽软腭反射(见脑神经检查),五、反射检查,浅反射腹壁反射 T712支配, 经肋间神经传导 患者仰卧, 双下肢略屈曲, 沿肋弓下缘(T78)脐孔水平(T910)腹股沟上(T