宽qrs波群心动过速鉴别课件

1,病 例 报 告,男性，64岁，突发心悸2小时入急诊科 轻度短促呼吸，无胸痛 血压110/70mmHg，心律规整155次/分 准备静脉注射腺苷时，自动转复窦性心律 两周后，再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒在地，猝死,2,2,学习目标,了解宽QRS波心动过速的分类,掌握宽QRS波心动过速的鉴别诊断新流程,3,概 述,宽QRS波心动过速 指频率大于100bpm，QRS波时限大于120ms的心动过速 自发：连续3个以上 诱发：连续6个以上,4,宽QRS波心动过速的分类,按起源部位： 1.室速（His束以下） 80% 2.室上速（ His束以上）1520% 伴差异性传导、功能性束支阻滞、旁路前传 药物、电介质、器质性心脏病等所致的非特异性束支阻滞（窦律时存在束支阻滞）,5,宽QRS波心动过速的分类,按规则性 规则的宽QRS波心动过速 室性心动过速 室上性心动过速 不规则的宽QRS波心动过速 房颤伴显性预激 多形性室速,6,病史：重要的诊断线索,既往无心动过速史，心肌梗塞后发生的宽QRS心动过速，98%为室速 AMI发生的宽QRS心动过速，几乎100%为室速 心脏正常有多年反复发作心动过速史者多提示室上速 有器质性心脏病者（尤其心衰）：室速多于室上速 心动过速病史愈长，愈提示SVT可能性大,7,治疗史,兴奋迷走神经终止者室上速 异搏定、ATP能终止者室上速 食道调搏能终止者室上速,8,体格检查：不应忽视的环节,提示房室分离的体征 颈静脉大炮波 大炮音 S1强弱不等 迷走神经刺激（手法，必要时ATP） 心动过速终止 房室比例改变 室房传导显露,9,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波 QRS的宽度 QRS的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较,10,寻找房室分离的痕迹,12导联心电图 长导联描记（V1或下壁导联） 寻找ST-T的不规整 注意QRS波群形态的变化 Valsava/Muller动作，按摩眼球等 必要时ATP 食管导联最有帮助,11,12,房室分离：发生率1/22/3 清晰可辨者约1/4,13,14,15,16,单凭心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞同侧的室性早搏时，QRS波可以变窄，表现 为心室融和波 2. 预激伴房颤时，也以可发生融和波，但RR间期不等,室性融和波和心室夺获,17,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波 QRS的宽度 QRS的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较,18,QRS波的宽度,RBBB时，QRS140ms提示室速； LBBB时，QRS160ms提示室速； 特发性室速、分支性室速的QRS时限可140ms。,19,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波 QRS波的宽度 QRS波的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较,20,RBBB图形,1.正常窦律，右心室不参与QRS的初始除极，RBBB时，V1的QRS波形呈 “ rSr，rsr，rR，rRS”，如果出现“R, Rs”或R时限30ms, 提示VT。 1990-Moulton提出 “丑征” （ugly sign）,丑征,RBBB,21,2.RBBB时，QRS的终末向量仍以左室基底部为主，V6导联应R/S1,呈“qRs、Rs、RS”，如果V6导联应R/S1,VT可能性大,22,V 1 和V 6 的QRS波形态 左室室速图形（V1主波向上）,23,LBBB图形,1.LBBB时，V1导联仍呈“rS，QS”，r波较窄，s波无顿挫，如果r波时限30ms, s波降支有顿挫，或QRS 波起始至“S”的最低点 60ms ,均提示VT。,24,LBBB型,V1、V2导联： R30ms，或R速R窦 RS60ms S波切迹 V6导联：出现Q波,25,2. V6 导联的起始“q”波应消失,形成“RR”或单形性R 波。如果仍有起始的Q 波(例如“QR”、“QS”或“QrS”) 或“Rr”形态,提示VT,26,右室室速图形（V1主波向下）,27,28,胸导联QRS波群同向性,正向或负向同向对室速诊断均有价值 负向同向价值最大 A型预激综合征也可表现为正向同向,29,30,31,胸导联同向性,胸导联均为负向同向性（ negative percordial concordance），VT诊断的特异性和敏感性均为100,32,胸导联均为正向同向性（positive percordial concordance ），有部分为SVT。例如：左后旁路参与的顺向性房室折返性心动过速,33,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波 QRS波的宽度 QRS波的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较,34,心动过速的频率,室速：多在100-220bpm之间，RR间期略有不齐（20-30ms） HR220bpm时，应首先考虑逆向型房室折返性心动过速、预激并房颤、房扑1:1下传 节律明显不齐时，应首先考虑预激并房颤 由于室速的频率与室上速频率重叠范围很大，因此频率对室速的鉴别诊断意义不大,35,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波 QRS波的宽度 QRS波的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较,36,0 ,-30 ,+90 ,+120 ,180 ,-90 ,电轴不偏,显著左偏,无人区心电轴 电轴极度左偏或右偏 不确定性电轴,显著右偏,轻度或 中度右偏,无人区心电轴（no mans land）,定义 QRS波额面平均心电轴位于-90180之间的区域 形成 心室除极方向从左下指向右上 判断方法 I 、aVF导联主波向下,38,无人区电轴的分区 2区,-90 -150 ECG 特点:I、II、III、aVF导联的QRS波主波均向下 -150 180 ECG 特点:I、II、aVF导联的QRS波主波均向下，III导联QRS波主波向上,39,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波 QRS波的宽度 QRS波的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较,40,Brugada鉴别诊断程序 1991年提出，敏感性达99%，特异性达97% 1. 所有的胸前导联QRS均不呈现RS型(负向同向性) 2. 如果任一胸前导联出现RS型，其R至S最低点大于100ms 3. 出现房室分离 4. 在V1或V2和V6导联出现VT的形态标准,41,Brugada 四步法,42,第一步:观察全部胸前导联的QRS 波图形，若无一个导联呈RS 型,判断为室速,否则进行下一步,室速的诊断和鉴别诊断 -Brugada四步法,43,第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起 点至S 波波谷) 100 ms 者，判为 室速，否则进行下一步,室速的诊断和鉴别诊断 -Brugada四步法,44,第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步,室速的诊断和鉴别诊断 -Brugada四步法,45,第四步:V1 、V6 导QRS 形态支持室速，其特征为: -如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS 型；前耳较大的左兔耳征； V6呈QS、QR 或RS 型，R/S30 ms；S 波前支钝挫，RS 间期60ms; V6呈RS或QR 型， R/S1,室速的诊断和鉴别诊断 -Brugada四步法,46,注意：Brugada四步法只适用于VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于SVT伴旁道前传的鉴别，需要Antunes三步法,室速的诊断和鉴别诊断 -Brugada四步法,48,室速的诊断和鉴别诊断 -Antunes三步法,Antunes三步法： 室速与室上速 伴旁道前传的 鉴别诊断,51,室速的诊断和鉴别诊断 -新四步法,Vi/Vt： 同导联一双相或 多相QRS波群的 起始40ms(Vi)和 终末40ms(Vt)的 电压变化之比,52,室速的诊断和鉴别诊断 -新四步法,54,前陡后缓室上速,差传在后,STEP 4,55,前缓后陡是室速,58,新四步法的实际运用,未见房室分 离，故进入下 一步的aVR标准, 可见该导起始 波形为“R”波 V