局麻药及外周神经阻滞

局部麻醉药,分类,酯类局麻药：如普鲁卡因、氯普鲁卡因、可卡因和丁卡因 酰胺类局麻药：如利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因和依替杜卡因,临床分类,依据临床上局麻药作用时效的长短进行分类： 短效局麻药：普鲁卡因和氯普鲁卡因。 中效局麻药：利多卡因、甲哌卡因和丙胺卡因。 长效局麻药：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因和依替卡因。,局部麻醉作用：对神经冲动的产生和传导有阻滞作用。阻滞的程度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激的强度等因素有关。,浓度,痛觉,冷热,触觉,深部感觉,运动,普鲁卡因,它的局麻时效短，一般仅能维持4560分钟；扩散和穿透力都较差。表面局麻的效能差。由于小剂量对中枢神经表现为抑制状态，呈思睡和对痛觉迟钝，所以可与静脉全麻药、吸入全麻药或麻醉性镇痛药合用，施行普鲁卡因静脉复合或静脉复合全麻。 它与琥珀胆碱作用于相同的酶，故普鲁卡因与琥珀胆碱复合静脉点滴时，可延长琥珀胆碱的肌松作用。,丁卡因,它是一种长效局麻药，起效时间需1015分钟，时效可达3小时以上。丁卡因的麻醉效能为普鲁卡因的10倍，毒性也为普鲁卡因的10倍，而其水解速度较普鲁卡因慢2/3。 用法与剂量：眼科常以1%等渗液作角膜表面麻醉，鼻腔粘膜和气管表面麻醉常用2%溶液。,氯普鲁卡因,氯普鲁卡因与普鲁卡因相似。在血内水解的速度较普鲁卡因快4倍，故毒性低，时效短，只需612分钟，时效为3060分钟，依据其用药量而定。 用法于剂量：盐酸氯普鲁卡因不适于表面麻醉。1%溶液可用于局部浸润麻醉，一次最大剂量800mg，加用肾上腺素后则时效可达30分钟；2%3%溶液适用于硬膜外阻滞和其它神经阻滞，具有代谢快，胎儿、新生儿血内浓度低的优点，适用于产科麻醉,利多卡因,利多卡因为中效局麻药。具有起效快，弥散广，穿透性强，无明显扩张血管作用的特点。其毒性随药物浓度而增加，除了用于麻醉的目的外，可以静脉注射或静脉滴注利多卡因，以治疗室性心律失常。,利多卡因,用法与剂量： 口咽及气管表面麻醉可用4%溶液（幼儿则用2%溶液），用量不超过200mg，起效时间为5分钟，时效约可维持1530分钟。 0.5%1.0%溶液用于局部浸润麻醉，时效可达60120分钟，依其是否加用肾上腺素而定。 神经阻滞则用1%1.5%溶液，起效约需1020分钟，其时效可维持120240分钟。,利多卡因,硬膜外用1%2%溶液，出现镇痛作用约需5.01.0分钟，达到完善的节段扩散约需16.22.6分钟，时效为90120分钟。 神经阻滞和硬膜外阻滞，成人一次用量为400mg,加用肾上腺素时极量可达500mg。 由于阻滞的范围不易调节，一般并不常用于蛛网膜下腔阻滞。,布比卡因,布比卡因的镇痛作用时间比利多卡因、甲哌卡因长23倍，临床常用浓度为0.25%0.75%溶液，成人安全剂量为150mg，极量为225mg。胎儿/母血的浓度比率为0.300.44，故对产妇的应用较为安全，对新生儿无明显的抑制。布比卡因适用于神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞。,布比卡因,用法与剂量：0.25%0.5%溶液适用于神经阻滞；若用于硬膜外阻滞，则对运动神经阻滞差，加肾上腺素则适于术后镇痛。0.5%等渗溶液可用于硬膜外阻滞，但对腹部手术的肌松不够满意，起效时间为18分钟，时效可达400分钟。0.75%溶液用于硬膜外阻滞，其起效时间可缩短，且运动神经阻滞更趋于完善，适用于外科大手术。0.125%溶液适用于分娩时镇痛或术后镇痛，对运动的阻滞较轻。,罗哌卡因,其化学结构于布比卡因很相似，对心脏兴奋和传导抑制均弱于布比卡因。临床上1.0%罗哌卡因与0.75%布比卡因在起效时间和运动时间阻滞的时效没有显著差异。,罗哌卡因,用法与剂量：适用于神经阻滞和硬膜外阻滞，常用浓度为0.5%1.0%溶液， 0.5%溶液适用于产科阻滞或镇痛，可避免运动神经的阻滞。起效时间515分钟，感觉时间阻滞可大46小时。,制剂及用法,1 盐酸利多卡因2%用于各种神经阻滞和表面麻醉，治疗室性心率失常，4%用于表面麻醉。极量400mg 2 布比卡因：0.75%用于神经阻滞，椎管内麻醉。极量150mg 3 罗哌卡因：1%用于神经阻滞，椎管内麻醉。极量150mg,毒性反应,中枢神经系统和心血管系统毒性。原因是血液中局麻药的浓度过高。毒性反应发生的主要原因是单位时间内误用了超剂量或将过量的局麻药直接注入血管。,局麻药中毒,临床表现,早期：口唇发麻、耳鸣、精神状态改变，如： 眩晕、嗜睡、多语、烦躁 中期：恶心、呕吐、头痛、视物模糊、颜面肌震颤 晚期：全身肌痉挛、抽搐、意识消失,C N S,早期症状不典型 分期无明显界限,局麻药中毒,临床表现,循环系统,早期：面色潮红、BP、HR 晚期：面色苍白、BP、心律失常甚至停跳,呼吸系统,早期：胸闷、气急、呼吸困难 晚期：呼吸抑制、惊厥、紫绀 呼吸停止,局麻药中毒,预 防,根据病情和患者掌握安全剂量 加用肾上腺素 严格正规操作 警惕前驱症状，及时停止注药 仅苯二氮卓类有保护和预防作用,局麻药中毒,治 疗,惊厥时间多不超过 1 min,其他不良反应,高敏反应：指病人接受小量麻醉药可突然发生晕厥，呼吸抑制甚至循环衰竭等毒性反应的先兆，一般归因于个体差异。 特异质反应：指病人接受及小剂量的局麻药即可引起严重毒性反应，及其罕见，可能于遗传相关，与变态反应不同的 是没有致敏过程。 变态反应：属于抗原抗体反应，轻者可见皮肤斑疹和血管性水肿，重者为呼吸道粘膜水肿，支气管痉挛，呼吸困难，肺水肿，循环衰竭，危及生命 局部组织损伤：正常情况下及少见。原有神经系统疾病，脊髓外伤或炎症等。神经细胞对麻醉药比较敏感，容易诱发或加重神经并发症。,神 经 阻 滞 麻 醉,注意事项,盲探性操作，要求病人清醒合作。 熟悉解剖定位的标志。 采用简便、安全和易于成功的穿刺径路 操作力求准确、轻巧 B超引导下更精确,由C1C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2 C4神经后根均为感觉神经纤维 浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支： 枕小N 耳大N 颈横N 锁骨上N 颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中,颈丛解剖,颈丛阻滞,组成： C1C4前支,C1: 运动为主,C2C4: 感觉神经,颈丛阻滞,颈浅丛的分布,颈丛阻滞,浅丛的 “披肩样” 分布,深丛：分布于颈前和颈侧方的深层组织,颈丛阻滞,颈丛阻滞,颈丛阻滞,颈深丛阻滞,进针偏内、偏后、偏深,误入血管或吸收过多,胸闷、呼吸困难、缺氧 CO2蓄积 吸氧 人工辅助通气,臂丛神经阻滞,臂丛的神经支配,C5T1 部分C4 部分T2,臂丛的神经走行,常用臂丛神经阻滞法,肌间沟阻滞法 锁骨上阻滞法 腋路阻滞法,肌间沟法,体位： 去枕平卧 头偏向对侧 手臂贴体旁 标志： 出现异感 触到横突 定位可靠 2030ml,优 点,易于掌握 小容量可阻滞肩部和上肢 气胸的发生率较低 临床最常用,缺 点,锁骨上法,定位：锁骨中点 锁骨上11.5cm 操作： 向内、向后 触及第一肋骨 寻找异感 优点： 定位简单 缺点：,缺点：气胸发生率高 临床已少用,腋路法,体位： 平卧、头偏对侧 上肢外展90O 屈肘90O 手背贴床 呈“举手礼”状 定位： 腋动脉搏动最高点,腋路法,与动脉呈20O，刺向腋窝方向,成功标志： 有落空