常见心律失常诊断治疗ppt课件

严重心律失常的识别与治疗,心脏传导系统,窦房结,正常心电冲动起源,结间束 房室结 希氏束 左、右束支 普肯耶氏纤维,心电传导系统,心电图,临床诊断思路,有没有心律失常？ 什么类别？ 发生机制是什么？ 可能病因是什么？ 如何诊断？ 是否需要治疗？如何治疗？如何护理？,病例,某女，49岁，发作性心慌并头晕5年。门诊测血压116/68mmHg，心率76次/分，律齐，无杂音。门诊心电图大致正常。拟诊更年期综合症，调节植物神经等治疗无效，症状发作似较前频繁，发作持续时间延长。拟“心律失常”收入院进一步检查治疗。,心慌、头晕,有没有心律失常？,心律失常是指心脏跳动的 起源（部位） 传导 节律 频率 等的任何一项异常。,病例,该患者入院补充询问病史，于半年前绝经，体检无异常发现，心电图检查抓到偶发的室性早搏，其他如ST/T均无异常，早搏发生时患者无心慌头昏等症状。 该病人有没有心律失常？当然有，但肯定不是单纯的室性早搏。那到底是什么类别的心律失常呢？,什么类别？,心律失常按病理生理分类 （一）冲动起源异常 1窦性心律失常 2异位心律 （二）冲动传导异常 1生理性 2病理性 3房室间传导途径异常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 窦房阻滞,什么类别？,心律失常按病理生理分类 （一）冲动起源异常 1窦性心律失常 2异位心律 （二）冲动传导异常 1生理性 2病理性 3房室间传导途径异常,（1）被动性异位心律 逸搏（房性 房室交界性、室性）； 逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。 （2）主动性异位心律 过早搏动（房性、房室交界性、室性）； 阵发性心动过速（室上性、室性）； 心房扑动、心房颤动； 心室扑动、心室颤动。,什么类别？,心律失常按病理生理分类 （一）冲动起源异常 1窦性心律失常 2异位心律 （二）冲动传导异常 1生理性 2病理性 3房室间传导途径异常,干扰及房室分离,什么类别？,心律失常按病理生理分类 （一）冲动起源异常 1窦性心律失常 2异位心律 （二）冲动传导异常 1生理性 2病理性 3房室间传导途径异常,窦房传导阻滞 心房内传导阻滞 房室传导阻滞 心室内传导阻滞 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 左束支分支传导阻滞,什么类别？,心律失常按病理生理分类 （一）冲动起源异常 1窦性心律失常 2异位心律 （二）冲动传导异常 1生理性 2病理性 3房室间传导途径异常,预激综合征 房室结双径路,从传导异常看失常： 指令存在不合理之处 指令下传存在障碍 越级传达指令,冲动起源异常,窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏,异位心率,自动异位心律,被动性异位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）,病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞 房室阻滞（第一度、第二度、第三度）,冲动传导异常,生理性：干扰及房室分离,房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征,1、期前收缩： 房性、交界性、室性 2、阵发性心动过速： 室上性、室性 3、扑动和颤动：心房、心室,心律失常分类,病例,补充询问病史，心慌头昏等症状呈发作性，突发突止。分析以下诊断最可能： 阵发性室上性心动过速。 阵发性房速、房扑、房颤。 阵发性室性心动过速。 肾上腺嗜铬细胞瘤并阵发性窦性心动过速 那么，这些心动过速发生机制是什么？,心律失常发生机制,冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动 冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）,折返机制（reentry）,折返是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传导异常： 存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动,发生机制是什么？,冲动形成异常 冲动传导异常,异常自律性增高：窦房结、异位起搏点 以下病理生理状态常见： 内源性或外源性儿茶酚胺增多； 电解质紊乱（如高血钙、低血钾） 缺血缺氧及再灌注 机械性效应（如心脏扩大） 药物：如洋地黄等。 触发活动：,发生机制是什么？,冲动形成异常 冲动传导异常,异常自律性增高： 触发活动： 局部儿茶酚胺浓度增高 低血钾 高血钙 洋地黄中毒等 -细胞内钙的积累-动作电位后的除极化-称为后除极-后除极化的振幅继续增高-达到阈水平-重复的激动-连续触发激动-形成阵发性心动过速。,发生机制是什么？,冲动形成异常 冲动传导异常,折返 形成折返激动的条件是： 两个或多个部位的电生理的不均一性），形成一个潜在的闭合环； 一条通道内发生单向阻滞； 可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性； 最初阻滞的通道的再兴奋，完成一次折返,发生机制是什么？,冲动形成异常 冲动传导异常,传导阻滞：,度AVB 度 型 AVB 度型 AVB 度AVB,完全性右束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 左后分支传导阻滞,可能的病因是什么？,1、心脏 2、神经 3、体液,各种心脏病心脏结构功能,炎症、电解质紊乱、缺血缺氧损伤、肿瘤,植物神经紊乱 甲亢,病因,如何诊断？,病史 体格检查 心电图检查 动态心电图记录 运动试验 食管心电图 临床电生理检查,病史和体征作出初步诊断： 发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。 发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现， 以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，,如何诊断？,病史 体格检查 心电图检查 动态心电图记录 运动试验 食管心电图 临床电生理检查,判断心律失常的性质 对血流动力状态的影响 听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否 结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况,如何诊断？,病史 体格检查 心电图检查 动态心电图记录 运动试验 食管心电图 临床电生理检查,是确诊心律失常的重要依据。 应包括较长的或V1导联记录。 注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。 P波不明显时，加大电压或加快纸速，还可用食管导联或右房内电图显示P波。,如何诊断？,病史 体格检查 心电图检查 动态心电图记录 运动试验 食管心电图 临床电生理检查,动态心电图 24小时连续记录可能记录到心律失常的发作 自主神经系统对自发心律失常的影响 自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果,如何诊断？,病史 体格检查 心电图检查 长时间心电图记录 运动试验 食管心电图 临床心电生理检查,可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断,如何诊断？,病史 体格检查 心电图检查 长时间心电图记录 运动试验 食管心电图 临床心电生理检查,左房后壁比邻食道。 记录到比体表心电图更清晰的心房电位。 心房快速起搏或程序电刺激，以利于心律失常的诊断和治疗。,食管心电图,如何诊断？,病史 体格检查 心电图检查 动态心电图记录 运动试验 食管心电图 临床电生理检查,有创，心腔内心电图，希氏束电位 确诊心律失常的性质 判断窦房结和房室传导系统功能 诱发室上性和室性快速心律失常 确定心律失常起源部位 评价药物与非药物治疗效果 以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。,是否需要治疗？如何治疗？,致命性心律失常紧急治疗 易形成致命性心律失常积极治疗 非致命有症状者需要治疗 非致命无症状者积极观察,心律失常的治疗,病因、物理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 起搏器,一、 物理治疗 （兴奋迷走神经）,(一) 刺激咽喉 (二) 屏气 (三) 压迫眼球 (四) 颈动脉窦按摩,抗心律失常药物,二、药物治疗,抗心律失常药物,三. 电学治疗,(一). 心脏电复律 (二). 人工心脏起搏,(一). 心脏电复律,以瞬间高压电流终止快速异位节律 1. 非同步: 室颤、室扑 2. 同步: 房颤、房扑、室速等 心内低能量电复律 埋藏式自动心脏除颤器 心脏起搏转复除颤器,(二). 人工心脏起搏,单心腔起搏器 双及多心腔起搏器 频率应答起搏器 抗心动过速起搏器,四外科治疗,（一）手术切断旁道传导束治疗预激综合征。 （二）手术切除室壁瘤治疗室性心律失常 （三）心房迷宫术治疗房颤。,我不要开刀!,五.消融治疗(Ablation),经导管应用物理或化学方法以毁损心律失常相关组织。 导管射频消融：采用500KHz的射频电流，仅有加热作用，故损伤小，无痛苦，并发症少，可根治多种快速性心律失常。,射频消融：仪器和技术,阵发性室上性心动过速 （paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房折返性心动过速 房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）,房室折返性心动过速,发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,阵发性室上性心动过速PSVT,房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的P波又常不易明辨，在临床意义和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。, ,V1 V6,发作前,心电图特征 1. QRS波通常无增宽变形。 2. 心室率为150240次/min，绝对匀齐。 室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。,发作中, ,V1 V6,阵发性室上性心动过速的发生机制主要是 A心肌缺血 B折返机制 C高血压病 D感染性心内膜炎 E洋地黄中毒,答案：B,真题精练,男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可 突然终止。发作时心电图示：心室率190次分，逆行P波, QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是 A心房颤动 B窦性心动过速 C窦性期前收缩 D阵发性室性心动过速 E. 阵发性室上性心动过速,真题精练,答案：E,男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压120/70 mmH9，心率180次/分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分最可能的诊断为 A窦性心动过速 B阵发性心房颤动 C阵发性室上性心动过速 D阵发性心房扑动 E第三度房室传导阻滞,答案：C,真题精练,阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选 A静滴利多卡因 B静注维拉帕米 C口服苯妥英钠 D静滴10%氯化钾 E口服美西律,答案：B,真题精练,为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选 A外科手术 B射频消融治疗 C抗心动过速起搏器 D长期服用有效药物 E自动心脏复律除颤器,答案：B,真题精练,房颤-病因,正常人可发生 心脏与肺部疾病患者 多生生于原有心血管疾病者，如风心病 发生在无心脏病的中青年，孤立性房颤,心房颤动最常见于 A冠心病 B风心病二尖瓣狭窄 C高心病 D甲亢性心脏病 E缩窄性心包炎,真题精练,答案：B,房颤-临床表现,特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌） 临床症状轻重受心室率快慢影响 房颤时心排血量比正常减少25%以上 心室律150次/分可发生心绞痛、心衰 房颤并发体循环栓塞的危险性很大 房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒,房颤-心电图,f波取代P波，频率300-600次/min 心室律极不规则，通常100-160次/min QRS波群形态通常正常,房颤-治疗,（一）急性房颤 初次发作+24-48小时内=急性房颤 治疗目标：减慢快速的心室率 （1）静脉注射II、IV类；必要时加用洋地黄 （2）心衰与低血压者忌用II、IV类 （3）合并WPW者：禁用洋地黄、II、IV类，用III类 （4）药复律无效者，用电复律,房颤-治疗,（二）慢性房颤 1、阵发性 同急性 2、持续性 药物复律+预防血栓 电复律 3、永久性 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者。 药物控制心室率：首选地高辛、受体阻滞剂、CCB,阵发性房颤的治疗原则是 A预防复发，发作时控制室率 B抗凝治疗，发作时控制室率 C抗凝治疗，发作时转复窦律 D转复窦律，发作时控制室率 E预防复发，发作时转复窦律,真题精练,答案：A,房颤-预防栓塞并发症,1、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR 2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林 2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周。 4、紧急复律前用肝素,心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR)应控制在 A1019 B2030 C3135 D3640 E40,真题精练,答案：B,适宜使用洋地黄类药物的情况是 A快速心房颤动 B三度房室传导阻滞 C预激综合征伴心房颤动 D病态窦房结综合征 E二度型房室传导阻滞,答案：A,真题精练,强心甙治疗心房纤颤的机制主要是 A缩短心房有效不应期 B减慢房室传导 C抑制窦房结 D直接抑制心房纤颤 E延长心房不应期,真题精练,答案：B 【解析】一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显，从而降低房室律，可用于房颤的治疗。(内科学第7版Pl76),A异搏定 B洋地黄 C阿托品 D利多卡因 E胺碘酮 下列疾病时宜选择的治疗药物为 1急性心肌梗死并发室性心动过速 2急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律 3预激综合征合并快速心房颤动,答案 D、C、E 【解析】加速性室性自主心律，也称为缓慢型室速，发生机制与自律性增加有关，心动过速的开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律。如果影响血流动力学，应用阿托品加快窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常。(内科学第7版P209),真题精练,女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。,答案：D、A,2为进一步检查心律失常性质应首选、 A心电图检查 B超声心动图 CX线胸片 D嘱病人左侧卧位听诊 E嘱病人屏气后听诊,1听诊的发现最可能是 A房性早搏 B室性早搏 C糜性心律不齐 D心房颤动 E窦性心动过速,真题精练,男，56岁，心房颤动患者，突然发一过性黑朦。二周来共发生过5次，每次持续215s。查体无神经系统异常。脑CT无异常。 1可能的诊断是 A脑动脉瘤 B脑血栓形成 C脑出血 D脑血管畸形 E短暂性脑缺血发作,答案：E,真题精练,2主要累及的血管是 A基底动脉系 B椎动脉系 C颈内动脉系 D大脑后动脉 E大脑前动脉 3最适宜的预防治疗是 A阿司匹林 B低分子右旋糖酐 C丙戊酸钠 D胞二磷胆碱 E降纤酶,答案：C、A,真题精练,病因,生理：吸烟、喝酒、咖啡、失眠、疲劳。 机械刺激：心脏导管、手术。 药物：洋地黄 病理：低钾、缺氧、肝胆疾病等。 心脏病：,室性早搏,室性早搏 ventricular premature beat,心电图特征 1. 提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。 2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）； 3. 提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。 正常人及各种心脏病患者都可见,P P P,X 2X,陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前 收缩，首选药物是 A慢心律 B普罗帕酮(心律平) C奎尼丁 D 受体阻滞剂 E钙拮抗剂,答案D 【解析】急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是受体阻滞剂(可降低心梗后猝死发生率)。(内科学第7版P295),真题精练,对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩患者，应采取的治疗是 A去除病因和诱因 B胺碘酮 C维拉帕米 D普罗帕酮 E美西律,答案：A,真题精练,室性心动过速,室性心动过速,阵发性室性心动过速,扭转型室性心动过速,扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。,特殊类型心动过速,尖端扭转型室速： 多形性室性心动过速的特殊类型 QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变， 频率200-250次/分。QT间期超过0.5s，U波显著 可进展为心室颤动和猝死 治疗：去除导致QT间期延长病因和停用相关药物 首选静脉注射镁盐。心率缓慢者起搏治疗,对药物治疗无效的反复发作室性心动过速/心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为 A服用阿托品 B植入型心脏转复除颤器 C服用奎尼丁 D安置房室顺序起搏器 E静脉维拉帕米,答案：B,真题精练,室性心动过速心电图诊断的最主要依据是 AQRS波群形态宽大畸形 B心室率l00200次分 C心室律稍微不规则 D心室夺获和室性融合波 E房室分离，房率室率,答案：D,真题精练,血流动力学不稳定的持续性室性心动过速患者首选的治疗是 A利多卡因 B胺碘酮 C心律平 D直流电转复律 E安置永久性人工心脏起搏器,答案：D,真题精练,洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用 A利多卡因 B普罗帕酮 C苯妥英钠 D氯化钾 E直流电复律,答案：E,真题精练,A心房扑动 B心房颤动 C窦性心动过速 D阵发性室上性心动过速 E持续性室性心动过速 1突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是 2最易引起血流动力学异常的是,答案：D、E,真题精练,鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是 AQRS波群宽大畸形的程度 B是否存在房室分离 C心室率的快慢 D静脉应用普罗帕酮是否可终止 E对迷走神经刺激的反应,答案：E 【解析】刺激迷走神经可减慢或终止室上性心动过速。心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。,真题精练,室扑与室颤,心肌呈快速而不协调的扑动或乱颤 原发性室颤：无循环衰竭基础上发生的室颤。 继发性（临终前）室颤：循环衰竭基础上发生的室颤。,病因,1.冠心病，尤其是急性冠脉综合征、室壁瘤、心肌梗死后EF小于40%者。 2. 心肌炎和心肌病：扩张性和肥厚梗阻性 3. 瓣膜病：尤其是主动脉瓣病变合并心绞痛或心衰者。 4. Q-T间期延长综合征。 5. 病窦综合征或AVB所致的严重心动过缓。 6. 低血钾。,病因,7.电击或雷击 8. 低温 9. 药物：洋地黄中毒；抗心律失常药, 特别是引起Q-T间期延长的药物； 10. 预激综合征，尤其是合并房颤，旁道不应期270ms； 11. 二尖瓣脱垂。 12.先天性心脏病,临床表现,大动脉（颈、股动脉）搏动消失 血压测不到 意识突然丧失 心音消失,室扑,特征：:ECG示大正弦波规则的波动,QRS-T难分辨,频率150-300次/分,为最严重的心率失常,快速室速常常与室扑难以鉴别.是引起猝死的最常见原因 .多见于急性心肌梗塞、洋地黄中毒、严重低钾 处理:电复律,室颤,特征:ECG呈不规则/形态振幅不等的波 动,QRS-T不见.为终末期表现,若室颤波 细(小于0.2MF)则表示复苏成功率低. 处理:胸外心脏按压,（1）心室扑动(VF )简称室扑 P-QRS-T波群消失，代以形态和间距相同，连续出现的规整大波动，不能辩认出QRS波群，为正弦曲线。频率为150250次/分。 （2）心室颤动(Vf)简称室颤 P-QRS-T波群消失，代以形态和间距不同，极不规整的波动。频率为250500次/分。,室颤处理,Airway 气道通畅 Breathing 人工呼吸 Circulation 心脏按压 Defibrillation 电复律 Electrolytes 电解质,VF分期和处理原则,电学期 （electrical phase） 5 分钟，defibrillation 血流动力学期 （hemodynamic phase）5-10分钟, 需要心脏按压， 除颤有害，因此时心脏血液从左心移至右心, 左心基本为空 代谢期 （metabolic phase）10分钟，药物和低温保护,能量和位置的选择,电复律 50-100J 电除颤 200-360J 位置: 前尖位 尖后位 前后位,室颤 200-360J 房颤 100-150J 室速及室上速 100J左右 房扑 50-100J,根据病人肥胖、心脏大小、肺气肿等实际情况酌情增减。,步骤,1选择能量 elect energy 2充电 charge 3放电 shock,第六节 房室传导阻滞,冲动从心房到心室的传导异常,第一度 房室传导阻滞,第二度 房室传导阻滞,第三度 房室传导阻滞,房室传导时间延长,部分冲动受阻 不能下传心室,房室传导完全受阻,房室传导延长，PR间期0.20秒,PR间期恒定不变，P波呈比例脱落,全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系,PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传,型房室传导阻滞,P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波正常,1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等) 3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期),房室传导阻滞,度房室传导阻滞,特征: P波与QRS波无固定关系,前者频率较后者 快,QRS频率在30-50次/分,形态可正常或增宽畸形.,治疗： 第一度、第二度型房室传导阻滞： 无症状者不必治疗； 第二度型或第三度房室传导阻滞 1、起搏：症状明显、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍 2、阿托品：阻滞部位在房室结者 3、异丙肾上腺素：任何部位阻滞。,起搏器治疗指征,SSS II度II型以上AVB 长RR间期 伴有血流动力学异常的表现,A临时心脏起搏器植入 B肾上腺素 C直流电复律 D毛花苷丙(西地兰) E阿托品 下列各例治疗应首选 1男，45岁，风湿性心脏瓣膜病史20年，心房颤动5年。就诊时，心率l60次分，心房颤动，血压10070 mmHg 2男，65岁，急性下壁心肌梗死第2天，心电监测示第二度I型房室传导阻滞，心室率50次分，血压11070 mmHg 3男，50