冠心病外科手术

冠心病的外科治疗,历 史,第一阶段：采用手术干予机体生理 Francois Frank:交感神经切除术治疗心绞痛(1916) Blumgrat:切除甲状腺减低心率治疗心绞痛(1933),历 史,第二阶段：着眼于增加侧支循环 人工心包粘连 Bech,et al:将胸部肌肉、肺、大网膜缝于心表面(19331937) Roberts:冠状静脉窦动脉化(1943)降主动脉冠状窦吻合 Vineberg胸廓内动脉植入左心室(1945),历 史,第三阶段:直接冠状动脉血运重建 1957年 Bailey 冠脉内膜剥脱 1958年 Sones 选择性冠脉造影 1959年 Senning, Bubost 内膜剥脱补片成形 1962年 Favaloro SVG-CA 1964年 Kolessov IMA-CA on beating heart 1964年 Garrett SVG-LAD 1971年 Flemma Sequential anastomosis,历 史,第四个阶段：激光打孔心肌血运重建（TMLR) 机理：破坏交感感觉神经 制造新的通道：心肌大量的窦状隙一冠状动脉交通网 1983年首先用于临床 迄今已成为另一种外科治疗缺血性心脏病 的手段,易患冠心病的危险因素,年龄 “三高“ 性别 肥胖 易感基因 吸烟 家族史 过量饮酒 个人史 缺少运动 地区（南北，城乡） 社会心理因素,冠心病对人类的威胁,1990年以来，心血管病是欧美国家头号杀手，其中70死于冠心病，心脏外科手术中冠心病占70-80 预计到2030年，冠心病会成为全球疾病负担的第一位 中国心血管病死亡人口占总死亡人口的比例由1957年的12.07上升至1985年的44.4，心脏外科手术冠心病仅次于风心和先心，有的医院冠心病手术已占首位，（50%），有逐年上升的趋势。,国内外冠心病发病率比较,与欧美国家比，我国冠心病发病率仍较低，但呈上升趋势 死亡率 1981 1992 2002 男性 42.4/10 万 49.2/10万 53.2/10万 女性 30.5/10万 32.2/10万 37.6/10万,经济发展与冠心病的关系,经济发展初期，冠心病随经济发展而上升。经济成熟期，冠心病发病率趋平或下降。 国内冠心病的发病情况亦相似,目前冠心病治疗方法,介入治疗 球囊扩张 支架 激光血管成形术 斑块旋切术 斑块旋磨术,目前冠心病治疗方法1,外科治疗 CABG OPCAB MIDCAB VEDIO-ASSISTED CABG ROBOTIC CABG HYBRID,目前冠心病治疗方法2,激光打孔(TMLR) 基因及细胞移植治疗,冠心病治疗方法的选择,延长病人生命，提高生存质量，降低医疗费用，减少治疗风险 介入和外科治疗各自的优势和适应证 外科新方法与传统方法之比较,冠心病的外科手术治疗,外科治疗的目的 解除心肌缺血 缓解症状 延长生命 预防心肌梗塞 改善左室功能 提高生存质量,临床适应证（1）,药物治疗无效的不稳定心绞痛 药物治疗无效的级心绞痛 心梗后周内出现的心绞痛 PTCA 失败后出现的急性心肌缺血或血流动力学不稳定,临床适应证（2）,急性进行性心肌梗塞小时内(包括PTCA或溶栓治疗失败者） 缺血性肺水肿 心梗后出现并发症,病理解剖指征,左主干狭窄50 二支血管病变伴明显的前降支近端病变 三支血管病变伴左室功能受损 三支血管病变伴左室功能正常，但运动试验阳性 可逆性的心肌缺血伴左室功能严重减退 可引起猝死的冠脉畸形 其他心脏手术伴明显的冠脉狭窄,美国心脏学会指征,左主干狭窄50，外科治疗优于内科。 （病人存活中位数：外科13.3年 内科 6.6年） 三支病变（以50为“明显狭窄”的界限，病变越靠近近端、症状越重、左室功能越差，外科指征越强） 左前降支近端狭窄50，是影响结果的重要因素 有左室功能低下者，外科手术效益亦大,目前外科常规手术指征,左主干狭窄50 ,尤其合并右冠病变或左室功能下降 严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明显狭窄（70%） 三支病变（70%） ，伴左室功能受损，症状明显者 心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍 其他心脏手术伴冠脉狭窄（70%） 左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，症状明显者,无症状病人的选择,单支或二支（非LM, LAD）病变首选保守治疗 三支病变取决于左室功能 心肌是否存活,急诊手术指证,急性心梗小时之内 PTCA出现并发症：夹层，急性缺血，顽固性心绞痛，顽固性心律失常，血压下降等 心梗后并发症，内科治疗血流动力学不稳定,外科治疗的局限性,要有良好较粗大的远端血管 要有存活的心肌,外科面临的难题,弥漫性血管病变的治疗 心梗后心肌坏死的心衰 移植血管的堵塞,桥血管的选择,一、大隐静脉 (SV) 优点：取材容易 长度足够 口径较大 易于吻合 缺点： 易闭塞 通畅率 月 90 年 80 10年 50-60,大隐静脉 (SV)的获取要点,大隐静脉 (SV)的获取要点,大隐静脉 (SV)与冠状动脉端侧吻合的要点,大隐静脉 (SV)与主动脉吻合的要点,大隐静脉 (SV)与冠状动脉侧侧吻合的要点,大隐静脉 (SV)与冠状动脉吻合的方向,桥血管的选择,二、乳内动脉(IMA) 优点：冠脉口径相似（毫米） 动脉能随血流需要自身调节直径 10年通畅率90 缺点：长度限制 增加切口感染（取双侧IMA及糖尿病患者） 增加术后出血的可能,桥血管的选择,三、桡动脉 (RA) 1971 年Carpentier首先采用，有易痉挛及早期有30的堵塞率而弃用 80年代末发现采用无创剥取技术及钙离子拮抗剂可以解决痉挛问题,RA的使用在90年代再此兴起 优点：长度口径足够，少见血管硬化，5年通畅率80，优于SV，稍逊于IMA 缺点：来源有限，通常取非优势侧,桥血管的选择,其他桥血管材料 胃网膜右动脉 腹壁下动脉 小隐静脉 人造血管,体外循环冠状动脉旁路移植术,优点：1.已有近40年的历史，技术成熟 2.临床疗效确切，一类病人疗效优于 介入和药物治疗 3.手术死亡率 4.疗效判断的金标准 5.可以同期行心内手术,On-PumpCABG手术,缺点： 1 对正常生理干扰较大 2 体外循环并发症 3 对一些体外循环风险较大的 病人属相对禁忌,On-PumpCABG手术顺序,麻醉 气管插管 胸骨正中切口 升主动脉，心脏，冠脉等探查 建立体外循环 转流降温（多支搭桥25 ，单支 28） 阻断升主动脉 左心减压 心肌保护液（顺灌或逆灌，晶体或含血） 每完成一个远端吻合口或每隔30分复灌,On-PumpCABG手术顺序,先行静脉桥的远端吻合口（7-0 prolene） 再行动脉桥吻合口（7-0,8-0 prolene） 远端吻合口完成-复温-开放主动脉阻断钳 -心脏自动或电击复跳（空搏状态） 升主动脉前壁无损伤侧壁钳钳夹-切除外膜 打孔-完成静脉桥近端吻合（6-0,5-0 prolene) -血管排气开放,On-PumpCABG手术顺序,继续复温及辅助循环 心肌收缩有力、血流动力学稳定-停体外循环转流-拔插-肝素中和-仔细止血- 置引流管-置临时起搏电极-钢丝固定胸骨-分层关切口,体外循环冠状动脉旁路移植术,手术时特殊情况的处理 冠脉显露困难 吻合口狭窄或阻塞 移植血管失误（反向，过长过短，扭转） 主动脉壁钙化 内膜撕裂 脱离人工心肺机困难 吻合口出血,体外循环冠状动脉旁路移植术,术后并发症 低心排 严重心律失常 冠状动脉痉挛 围术期心肌梗塞 移植