《心理治疗》课件

心理治疗,南方医院 心理睡眠科 薛湘,心理治疗的概念,在治疗者与来访者建立的良好关系的基础上，由经过专业训练的治疗者运用心理治疗的有关理论和技术，对来访者进行帮助的过程，是激发和调动来访者改善动机和潜能，以消除和缓解来访者的心理问题与障碍，促进其人格的成熟和发展的过程。,心理治疗的分类,（一）按治疗对象分类 个别心理治疗 夫妻治疗或婚姻治疗 家庭治疗 集体心理治疗或团体心理治疗,心理治疗的分类,（二）按心理学派分类 分析性心理治疗或精神分析治疗 行为治疗 认知疗法 人本主义心理治疗或求助者中心疗法 系统治疗 折衷心理治疗,心理治疗的分类,（三）按治疗的形式分类 言语心理治疗 非言语心理治疗 行为治疗,心理治疗的原则,保密性原则 接受性原则 价值中立原则 支持性原则 保证性原则 回避性原则,心理治疗的适应范围,适应性障碍 综合医院临床各科的心理问题 心身疾病 神经症性障碍：焦虑症、强迫症等 心境障碍 精神分裂症恢复期 酒精依赖、药物依赖等 儿童行为问题,精神分析治疗,弗洛伊德（1856-1939） 精神分析疗法的创始人 奥地利精神病理学家、心理学家,1876年到1881年在著名生理学家艾内斯特布吕克的指导下进行研究工作。 1885年，弗洛伊德师从于法国著名精神病学家 沙可学习使用催眠术治疗癔症。 1895，与约瑟夫布洛伊尔合作发表癔症研究。 1900年梦的解析出版，成为划时代的著作，并奠定了精神分析的理论基础。 1923年，弗洛伊德患了口腔癌，经历过33次手术。 1939年12月23日在伦敦逝世，终年87岁。,精神分析治疗,精神分析法又称心理分析，是建立在弗洛伊德所创立的心理动力学理论基础上的治疗方法。该理论认为，很多疾病都与人的潜意识中的矛盾冲突有关，如果把压抑在潜意识中的矛盾冲突、早年的心理创伤和焦虑体验用内省的方法挖掘出来，使之成为意识的东西加以认识和疏导，就达到了治疗目的。,精神分析的基本理论,（一）精神层次理论 （二）人格结构理论 （三）人格发展理论,（一）精神层次理论,意识（conscious ）能够被直接感知到的心理活动。 前意识（preconscious ）是调节意识和无意识的中介机制。介于意识和潜意识之间，其中所包含的内容是可召回到意识部分中去的。 潜意识（unconscious）又称无意识，则是在意识和前意识之下受到压抑的没有被意识到的心理活动，代表着人类更深层、更隐秘、更原始、更根本的心理能量。,人格结构理论,本我（id）是由一切与生俱来的本能冲动所组成的。 本我的特性：遵循快乐原则；是一切本能冲动后面的性力(libido）的贮藏库；它收容了一切被压抑的东西，并保存有遗传下来的种族的性质。,人格结构理论,自我（ego）是现实化了的本能，是在现实的反复教训下，从本我中分化出来的一部分。 自我在人格结构中代表着理性和审慎。 自我的特性：受现实原则的支配；对本我之中的东西有检查权，防止被压抑的东西扰乱意识；在超我的指导下，按外部现实的条件，去驾驭本我的要求。 自我侍奉超我、本我和现实这三个“主人”。,人格结构理论,超我（superego，理想自我、自我典范）人格结构中代表理想的部分。在个体成长过程中，通过内化道德规范、社会要求而形成的。 包括：自我理想和良心。 超我的特性：追求完美，遵循至善原则。 主要作用是监督和控制自我。,人格结构理论,本我、自我、超我之间是不断地交互作用着的。自我在超我的监督下，按现实可能的情况，只允许来自本我的冲动有限的表现。 在一个健康的人格之中，这三种结构的作用必然是均衡的、协调的。 如果这三种力量不能保持这种动态平衡，则将导致心理失常。,人格发展理论（性心理发展理论）,口唇期（0-1岁）婴儿的快乐主要来自嘴部的刺激。 在口欲期没有很好得到满足，婴儿就缺少安全感，会出现如咬拇指、恐惧、自卑、自恋等行为方式。 欲望过度满足，“力比多”则“固着”在这一阶段，会产生过度依赖，都要别人照顾，容易嫉妒别人。,人格发展理论（性心理发展理论）,肛门期（1-3岁）：此期主要为肌紧张的控制，快感主要表现为忍受和排便。 处理得当，会没有自我失败意识，可形成独立能力的个性； 处理不当，形成“肛门性格”： a.守秩序、爱清洁； b.吝啬、节钱； c.固执、不灵活，容易得“强迫症”。,人格发展理论（性心理发展理论）,前生殖器期（3-6岁）：主要为生殖器部位的刺激而感到快感。 此期儿童性生理的分化导致心理的分化，儿童表现出对生殖器的极大兴趣，性需求集中于性器官本身。他们不仅通过玩弄性器官获得满足，而且通过想象获得满足。此期男孩会经历“恋母情结”，对于女孩，则经历“恋父情结”。,人格发展理论（性心理发展理论）,潜伏期（6岁到青春期前）：快感主要来源于对外部世界的兴趣。 本阶段对性的兴趣转向学校、玩伴、运动及一连串崭新的活动。由于儿童开始向外发展，并与别人形成关系，所以是社会化作用发生的阶段。 通过各种活动，形成自信、自强的个性品质。处理不好，也会出现孤僻内向、自卑的个性弱点。,人格发展理论（性心理发展理论）,生殖器期（大致相当于12-18岁）兴趣逐渐转向异性，幼年的性冲动复活，且会延续至老年。即使存在着各种社会的限制与禁忌，青少年可以把性方面的精力投入到各种社会认可的活动上，例如，交友、运动以及准备就业。,心理防御机制,防御机制(defense mechanism)是精神分析的一个概念,它是一个人直接的、习惯的心理保持机制。 自我受到超我、本我和外部世界三方面的胁迫，当它难以承受其压力，则会产生焦虑反应。焦虑的产生，促使自我发展了一种机能，即用一定方式调解冲突，缓和三种危险对自身的威胁。 自我的一种防卫功能 包括:压抑、投射、否认、置换、升华、反向形成、转化等各种形式。,常见的自我防御机制,压抑 投射 否认 置换 升华 反向形成 转化 退行 合理化,心理防御机制,压抑：最基本的防御机制，是指一切为社会道德、宗教法律所不能容许的冲动、欲望，在不知不觉中被抑制到无意识之中，使人自己不能意识到其存在。这种机制叫做压抑。 精神分析学说认为压抑从来不会使被压抑的东西消失，它会以梦、口误、笔误、记忆错误等方式表现出来，病态的压抑则可能导致神经症。 投射：把自己的愿望与动机归于他人，断言他人有此动机、愿望，以免除自责的痛苦，然而这些东西往往都是超我所不能容忍的。,心理防御机制,否认：有意识或无意识地拒绝承认那些使人感到焦虑或痛苦的事件，似乎其从未发生过。 置换：因某事物而引起的强烈情绪和冲动不能直接发泄到这个对象上去，就转而移到另一个对象上去了。 升华：把为社会、超我所不能接受、不能容许的冲动的能量转化为建设性的活动能量。如跳舞，绘画等。,心理防御机制,反向形成：把无意识之中不能被接受的欲望和冲动转化为意识中的相反的行为。 转化：也叫躯体化，指把心理上的痛苦、焦虑转化为躯体症状，从而避开了直接的焦虑痛苦体验。 退行：当遇到挫折和应激时，心理活动退回到较早年龄阶段的水平，以原始的、幼稚的方法应付当前的情景。 合理化：个体遭受挫折时用利于自己的理由来为自己辩解。如“酸葡萄”“甜柠檬”效应。,精神分析疗法的基本治疗方法,自由联想法 对阻抗的分析 移情分析 梦的解析,自由联想,治疗者要求病人毫无保留的诉说他想说的一切，甚至是自认为一些荒谬的或奇怪的想法。 自由联想是将病人带进潜意识的路径之一。,阻抗,阻抗是自由联想过程中病人在谈到某些关键问题时所表现出来的自由联想困难。通俗的说，阻抗是在精神分析治疗过程中，由于潜意识的矛盾症结，患者出现的回避与不够合作的状态。,移情分析,移情是指患者伴随着精神分析过程而出现的一种情感体验，是患者经过自由联想，将儿童期所受挫折或创伤所伴有的强烈情绪逐渐暴露出来、向外发泄，并把这种情绪转移到治疗师身上，即治疗师成了患者爱或者恨的对象，其强烈程度也是早年情况的复制。,梦的解析或称释梦,弗洛伊德认为梦是通往潜意识领域的重要途径。 显梦与隐梦 显梦梦境中所显示的具体内容 隐梦梦境内容所代表的潜意识含义 “梦的运作”：凝缩、移置、象征、投射、变形、润饰等,梦的运作,(1)凝缩：指在梦中将内心所爱或恨的几个对象，凝缩成一个形象表现出来。 (2)移置：指在梦中将对某个对象的情感(爱或恨)转移和投向另一个对象上面去。 如一位神经症男青年梦到一位穿黑衣的陌生中年妇女，开始他冲动地对她拥抱，继而对她进行了残酷的攻击。经过分析，梦中这位中年妇女实际是他的母亲，因为其童年父亲病死后，她抛弃他而另嫁人离去。,梦的运作,(3)象征：用一种中性事物来象征替代一种所忌讳的事物，可减少或避免引起梦中自我的痛苦或创伤。 例如，用细长、尖锐、蛇虫等东西来象征阴茎。 (4)投射：指在梦中将自己某些不好的愿望与意念，投射于他人，而减轻对自我的谴责。 如一男青年梦中梦到其未婚妻别有所恋并与人幽会。经过分析却发现他对未婚妻有所不满而萌发了追求其他女性的意念。,梦的运作,(5)变形：指在梦中将潜意识的欲望或意念用其他甚至相反的形式表现出来。 例如一富家子弟在其父病重后患了焦虑症。其梦中梦见父亲病愈又能掌管家务了。经过分析，他的潜意识中盼父早死的不孝意念受到超我的严厉压抑，通过“反向形成”而产生了“父亲病愈”的“反”梦。 (6)“二次加工或润饰”：指做梦者在梦醒过程中，往往会无意识地对自己的梦进行修改加工，使它比较有次序或合乎逻辑一些。,精神分析治疗的设置,包括治疗室的布置、座椅的角度、治疗时间的约定、每次治疗时间的长短，以及治疗师和患者是否迟到或失约等等。通常相对严格的治疗设置是必须的，包括： 时间安排：每次治疗5060分钟，短程治疗每周一次，中、长程治疗每周可23次; 疗程的设定：短程治疗一般20次左右，中程治疗5060次左右，长程治疗一般不在开始阶段决定治疗结束的时间，其治疗持续的时间视患者的问题和治疗进展的速度而决定; 治疗室的布置：与一般的心理治疗室一样，房间要相对安静、舒适，庄重。对分析治疗过程有意义的不是房间究竟应该布置到什么样的标准，而是在分析过程中出现的变化(如患者坐到了治疗室应该坐的椅子上)或患者对房间内事物的反应; 收费：任何形式的心理治疗都应该是收费的，因为收费本身就在某种意义上定义了患者和治疗师的工作关系，患者对治疗付费的态度和表现方式在治疗中也具有动力学意义。,精神分析治疗的方式,经典精神分析 每次50分钟，每周3-5次，一般需要300-500次。,精神分析师的资格问题,心理治疗的理论培训（140小时的学习与讨论） 精神病学的诊断培训（60个精神病人的问诊与体检） 医患关系的培训：35次2小时巴林特小组督导和35小时的行为治疗为导向的病例督导。 个人督导：150小时的精神分析为导向的个人督导和70次的2小时小组督导，60次2小时行为治疗为导向的小组督导。 治疗实践：精神分析方面10个完整的问诊和3个已经结束的督导案例，治疗时程超过150个小时。行为治疗导向10个诊断的行为分析，6个结束的督导案例以及超过150个小时的治疗时程。,行为疗法,行为主义的基本观点,行为主义对异常心理的基本观点是：人类的一切行为（除少数是遗传外）都是经过后天学习而来的。 正常行为和异常行为都是后天环境强化的结果。 异常行为是由于个体长期错误学习所致。,行为主义的基本观点,行为问题分为两类： 行为不足：不与人交往、不敢乘电梯 行为过多：吸烟、酗酒、贪食、强迫行为等,行为主义的基本观点,治疗目标： 建立新的适宜行为强化原则 消除旧的适应不良行为消退原则,系统脱敏,系统脱敏疗法（desensitize therapy）又称交互抑制法，是由沃尔普在20世纪50年代末根据巴甫洛夫的经典条件反射理论建立起来的一种行为主义的心理治疗方法。,系统脱敏疗法,交互抑制的基本原理：人的肌肉放松状态与焦虑情绪是一个互不相容的对抗过程，一种状态的出现必然会对另一种状态起抑制作用，即所谓的交互抑制。所以如果将焦虑刺激与焦虑反应不相容的另一种反应（如松弛反应）多次结合，新学会的松弛反应就会抑制和削弱原来的焦虑刺激与焦虑反应之间的联系，最终消除机体对原焦虑刺激的敏感性。 其基本思想是让一个原来可以引起微弱焦虑的刺激，在患者面前重复暴露，同时让患者以全身放松进行对抗，从而使这一刺激逐渐失去引起焦虑的作用。,系统脱敏的程序和技术要点,治疗前先评定患者的主观焦虑分 指导患者学习放松训练 实施分级脱敏,例如，一个害怕考试的学生的等级层次 事件 SUD（主观干扰单位） 1.考前一周想到考试时 20 2.考试前一天晚上想到考试时 25 3.走在去考场的路上 30 4.在考场外等侯时 50 5.进入考场 60 6.第一遍看考试卷子时 70 7.和其他人一起坐在考场中想着 不能不进行的考试时 80,每次脱敏治疗时间控制在30分钟左右，脱敏事件14个。不能赶进度，一定要确认一个事件已经不再产生紧张才能进行下一事件的脱敏。,满贯疗法,满贯疗法,满贯疗法（冲击疗法或暴露疗法）就是通过直接使病人处于他所恐惧的情境之中，取物极必反之效，从而消除恐惧。,系统脱敏疗法与满贯疗法的异同点,联系：在两者都是以经典条件反射为基础的。 区别：从方法来上看，系统脱敏法经常采用闭目想象的方式来呈现引起病人恐惧或焦虑的刺激或情境；而冲击疗法则往往使病人直接置身于病人感到恐惧的真实情境中； 从治疗程序来看，冲击疗法程序简洁，没有繁琐的刺激定量和确定焦虑等级等程序，而且不需要全身松弛这一训练过程；,系统脱敏疗法与满贯疗法的异同点,从原理上来讲，两者所采用的原理有所不同： 系统脱敏采用的是交互抑制原理，也就是每一次只引起病人一点点焦虑，然后用全身松弛的办法去颉抗它，因此，系统脱敏程序总是将引起最小焦虑的刺激情境首先呈现出来； 冲击疗法则刚好相反，所采用的是消退原理，所以它总是把危害最大的刺激情境放在第一位，尽可能迅速地使病人置身于最为痛苦的情境之中，尽可能迅猛地引起病人最强烈的恐惧或焦虑反应，并对这些焦虑和恐惧反应不作任何强化，任其自然，最后，迫使导致强烈情绪反应的内部动因逐渐减弱甚至消失，情绪的反应自行减轻或者消失。,满贯疗法的治疗程序,体检 约法三章，签订治疗协议 准备治疗场地和条件 实施冲击,实施满贯疗法的注意事项,通常一次冲击疗法的治疗时间在30-60分钟之间。 在冲击治疗过程中，如果病人出现一些危急的情况，医生也应当果断地停止治疗，而不应该固执己见。在出现下列几种情况时，应停止治疗： 通气过度综合症 晕厥或休克,厌恶疗法,厌恶疗法，是一种具体的行为治疗技术。其内容为：将欲戒除的目标行为（或症状）与某种不愉快的或惩罚性的刺激结合起来，通过厌恶性条件作用，而达到戒除或至少是减少目标行为的目的。,厌恶疗法治疗程序,确认靶症状 选择合适的厌恶刺激：电刺激、药物刺激、想象刺激、其他刺激等,代币制,代币制,运用行为强化的原理，以“代换劵”作为二级强化物，对良好行为进行强化，以建立患者的适应性行为。 代换券是一种可以代币的筹码或票证，一种类似于钱的东西，用代换券可以换取有形的奖励。,认知疗法,认知疗法,20世纪6070年代在美国发展起来 常用的方法： 认知疗法贝克和雷米（A.T.Beck、V.C.Raimy） 合理情绪疗法埃利斯(A.Ellis) 认知行为疗法梅肯鲍姆（Meichenbaom）,认知疗法的理论基础,认知学派的兴起 认知心理学是在皮亚杰的发生认识论和计算机模拟与人工智能为标志的信息加工理论的基础上发展起来的心理学派别。 认知学派的治疗观 认知派强调支配人的行为的是大脑内部的信息处理结果，因此人的非正常行为是内部心理活动歪曲的结果，所以要改变人的非正常行为首先要改变他们的不合理观念。 认知疗法的目标 改变错误的信息加工过程，矫正那些使情绪和行为 失调的信念或假说。,理性情绪疗法,美国临床心理学家Albert.Ellis在50年代创立，其中心目标是去除非理性的、不合理的信念，以正确的信念引导行为。 ABC理论是理性情绪疗法的核心理论。 主要观点是：个体的情绪或不良行为并非由外部诱发事件本身引起，而是由于个体对这些事件的评价和解释造成的。,理性情绪疗法,一、基本理论 (一）人性观 -人可以是有理性的、合理的，也可以是无理性的、不合理的。 -情绪是伴随着人们的思维而产生的。 -人具有一种生物学的和社会学的倾向性，既有合理思维，又有不合理思维。即任何人都不可避免地具有或多或少的不合理的思维与信念。 -人是有语言的动物，思维借助于语言而进行。不断地用内化语言重复某种不合理的信念就会导致无法排解的情绪困扰。 -情绪困扰的持续是由于那些内化语言持续的结果。,理性情绪疗法,（二）ABC理论 爱比泰德“人的烦恼不是起于事，而是起于他对事情的看法” 莎士比亚“世事无好坏，思想使之然” 中国古语“天下本无事，庸人自扰之” A（Activating events）是指诱发性事件； B（Beliefs）是指个体在遇到诱发事件后相应而生的信念，即对诱发事件的看法、解释和评价； C（Consequence）是指在特定情景下，个体的情绪及行为的结果。,A：诱发性事件,C：情绪和行为,B：对事件A的解释评价 （不合理信念）,D：与不合理信念辩论,E： 正性的情绪与行为,理性情绪疗法,（三）非理性信念的特征 1、绝对化的要求 2、过分概括化 3、糟糕之极 不合理信念分为： 对自己、他人、对周围环境及事物三类,1、绝对化的要求 个体从自己的意愿出发，对某一事物怀有认为其必定会发生或不会发生的信念，常与必须、应该、绝对、肯定等联系在一起，如“我必须成功”、“他应该对我好”。 2、过分概括化 以偏概全，以一当十，对自己对他人的不合理评价，要么一无是处，一无所值，是废物、无能者，要么是完美的、没有缺陷的。 3、糟糕之极 将挫折与困难扩大化，一件不幸的事发生就是一场灾难，认为世界到了末日。,理性情绪疗法,二、理性情绪疗法的主要步骤和方法 第一，介绍理论知识 第二，找出非理性信念和不合理思维 第三，展开辩论 第四，建立新的合理观念 第五，练习与迁移,理性情绪疗法,二、理性情绪疗法的主要步骤和方法 检查非理性信念的策略： 探询: “糟糕至极”“应该”“必须” 引导来访者寻找情绪背后的思想： “当时，你心里在对自己说什么？” “当时，你头脑中在想什么？” 引导来访者完成句子： “你觉得他不爱你，那就” “你觉得考不到前五名，那就”,理性情绪疗法,与不合理信念辩论的方法： 质疑式：直截了当质询当事人他这种信念是否有足够的事实根据？ 价值式：质询当事人他目前的情绪和行为反应是否确有价值？ 极端式：质询当事人这件事最坏的结果是什么？ 更新式：提醒当事人，“从另外的角度想一想，是否也是一件好事呢?” 夸张式：故意夸大当事人的概念，使当事人看到它的不合理之处。,理性情绪疗法的其他技术和方法 角色扮演 合理情绪想象 击溃羞耻感练习（冒险去做原本担心别人的想法而不敢去做的事，前提是不伤害自己和别人） 认知家庭作业 合理情绪疗法的自助量表：先找出A和C，然后再找B。来访者可以从列有10多种常见的不合理信念中找出符合自己情况的B。然后自己做D，对自己所具有的不合理信念进行质疑式辩论。最后填写E。,与不合理的信念辩论的家庭作业 只需来访者回答一些具体问题如： 我打算与哪一个不合理的信念辩论并放弃这一信念？ 这个信念是否正确？ 有什么证据能使我得出这个信念是错误的（正确的）这样的结论？ 假如我没能做到自己认为必须要做到的事情，可能产生的最坏的结果是什么？ 假如我没能做到自己认为必须要做到的事情，可能产生的最好的结果是什么？ 合理的自我分析（RSA） 是一种完全由来访者自己完成的报告。其内容即为ABCDE项。 没有什么特殊的要求与规定，但报告的重点在D上。,例： 事件A：出席一重要会议，突然发现