ICU在严重创伤诊疗中.ppt

ICU在严重创伤诊疗中 的 作 用,广州军区广州总医院 吴 恒 义,随着危重病和创伤医学的深入发展，ICU在严重创伤的诊疗中的作用显得愈来愈突出。 严重创伤是一种对全身影响极大，病理生理变化非常显著的损伤，直接威胁生命的损伤。,它的特点是伤因复杂，伤情重，范围广，可同时伤及全身任何一个或多个部位，且大约90%有低氧血症1。休克多，变化快，休克约占71.2%，疼痛刺激，大出血和心泵衰竭均可致休克。,难处理，易漏诊，伤情错综复杂，涉及多器官多部位，且伤员多有休克、躁动、昏迷、常不能准确表达。客观上有些创伤症状早期并不明显，以后才逐渐表现出来，使诊疗十分困难，误诊率可达1250%1，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。,致残率、死亡率高，早期数分钟内死亡多为颅脑伤直接伤害、心脏和大血管损伤和高位脊髓伤；数分钟至数小时死亡多因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、严重感染、MODS等并发症而致残或死亡。,所以严重创伤产生的效应不是1+1=2的算术效应，而是成倍增加的几何效应，涉及多个脏器功能、全身的应激反应、神经内分泌代谢障碍等，必须实施全方位的24小时的监护观察。,严重创伤的特殊性要求伤员能在伤后第一时间内得到及时有效的诊疗，由于它涉及到诸多的学科领域以及基础的病理生理变化，任何一个专科独立完成全部诊疗都显得有些力不从心。,ICU是个新兴发展起来的学科，属于危重病医学范畴，是危重病医学的临床基地，是现代化医院建设中不可缺少的部分。其重点是宏观调控、全方位监测、支持各脏器系统的功能，维护和协调病人危重期循环呼吸等基础生命，内环境的稳定、水电解质的纠正、严重感染的控制和营养支持等。,它的特点是“三个集中和一个全方位”，即集中危重病人，集中先进的监测仪器设备，集中训练有素的专业人员，对病人实施24小时的监护和处置，可以达到最短时间内高质量高效率完成诊疗任务的要求。,ICU对严重创伤的综合救治有着独特的优势：它与各科室有着不同寻常的联系，危重病人输入、病情稳定后的疏散转运、会诊的参与、专科情况的处理，均需各科室介入和支持，病人在ICU能得到更为方便快捷的合理处理。,ICU医务人员虽然专科知识的深度有限，但他们知识面较广，视野开阔，反应迅速，特别是对危及生命的异常情况动手能力强，如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导管的置入，快速扩容抗休克、纤支镜的应用、CRRT的开展、可以迅速支持和维护受损伤的各个脏器等。,严重创伤的早期，首当其冲的就是必须确保生命体征的支持和对基础生理变化的维护，刻不容缓完成四项任务：一是解除危及生命的紧迫因素，如解除窒息、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、解除脑疝等；,二是立即或者创造条件尽快处理原发伤，如破损大血管的修补或缝扎、毁损脏器的摘除和修复、巨大血肿的清除、残缺肢体的截除等，这些原发伤处理的基本保证多需要在ICU完成。,三是快速扩容补液抗休克，改善微循环；四是低氧血症的纠正，如气管插管、机械通气，疏通和管理气道等。这些工作对ICU医务人员来说是应该是轻车熟路得心应手的，我院的经验表明，大量的和主要的前期救治措施是在ICU完成的。,同时，大量的严重创伤病人的收治，提供了充足的实践机会，有益于临床经验的积累，也大大丰富和充实了ICU的内容，促进了ICU学科的发展和成熟。据广东地区多家医院的资料统计2，综合ICU中有40%的病员来源于创伤，有的比这个比例更高。,创伤医学的进一步发展，特别是严重创伤的救治，离不开先进的监护设备的保障，离不开对基础生理功能的强有力的支持，由于ICU学科的发展和参与，严重创伤病人得到了有力的支持和帮助，死亡率明显降低，治愈率得到提高。,ICU为严重创伤病人的综合治疗提供了丰富的确切可靠的临床资料，有助于创伤诊疗水平的进一步提高和治疗的更加规范化， 为创伤医学的更深入发展提供了舞台，提供了保证，愈来愈发挥出它的先进作用，显示出它的优越性。,同时，创伤医学是一门包括内容非常丰富、涉及面非常广泛的科学3，对创伤病人的处理只是创伤医学的的一小部分，大多数创伤病人依靠专科力量是可以得到圆满的处理的，无需要到ICU加强治疗。但是对于危及生命的严重创伤病人来说，到ICU实施全方位的监护和救治应该说是个明智的选择。,严重创伤的处理是个系统工程，不少病人即使早期处理比较满意，并不意味着中后期不出现并发症。,有些并发症、合并症处理起来相当棘手，如MODS、ARDS、脓毒血症、菌群失调、强烈的应激反应等。有些病人因自身的基础疾病，如COPD、心功能不全、顽固性高血压、糖尿病、脑血管疾患等等，使原有的本来并不十分严重的创伤演化得错综复杂危机四伏。,在我院ICU 16年的收治入科的2400多例严重创伤病人中，有710例病人（占入ICU伤员29.6%）实行了机械通气，有214例（占8.9%）在ICU期间得到2个专科的手术治疗，有116例（占4.8%）病人因其并发症实施血液净化治疗（CRRT），有50%以上病人在ICU得到二个专科以上的的会诊4。,由此可见，将伤情非常严重的和病情尚不稳定需要进一步监测和强化治疗的伤员送到ICU是件顺理成章的事。,需要说明的是，ICU只是创伤综合救治中诸多学科中的一个，并不能囊括一切，病人的最终结果仍然趋决于原发伤的修复程度和并发症的处理结果，但是ICU在调节和去除危及病人生命的因素，全力支持维护和保障脏器功能方面，确实提供了理想的场所，发挥了不容忽视的作用。,参考文献 1苏鸿熙 刘世恒 现代多发伤治疗学 人民军医出版社 1993年 北京100103 2吴恒义 白涛 赖国光 等，广州地区ICU的现