妇科急腹症-中国妇产科资料网.ppt

妇科急腹症的诊断与处理,北京协和医院妇产科 沈铿,定 义,妇科急腹症：是指因妇科疾病引起的剧烈的急性腹痛。可以是原有疼痛突然加剧，或原无疼痛而突然发生。,常见妇科急腹症,剧烈痛经 宫外孕 卵巢囊肿蒂扭转、破裂 急性盆腔炎 子宫肌瘤嵌顿、变性,病例(1),38岁,女性.末次月经42天前.不规则阴道出血6天，突然腹痛半天。发现月经过期12天，6天前开始有少量阴道出血，暗红色。今天早上有恶心呕吐，后出现里急后重。4小时前突然出现剧烈腹痛，呈持续性，并伴有心慌。既往月经规律3-4天/30，无痛经。结婚13年，g2p1，宫内避孕器避孕4年。体检:bp90/60，p：1o8/分，t 37.4c,眼睑稍苍白。全腹稍隆起,有明显压痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴（-）阴道少量暗红血,宫颈有明显举痛,子宫正常大小,盆腔左侧内似可及一6cm大小的囊实性包块,表面不清.固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝饱满，未及结节. 直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?,一、宫外孕,发生在宫腔内膜以外的妊娠称为异位妊娠/宫外孕。 最常见（95%）的部位是输卵管。 宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹症之一。 多发生于育龄女性。,宫外孕,三大症状： 停经：多数病人有停经史，破裂或流产多发生在40-60天 腹痛：下腹坠痛、胀痛；如破裂发生下腹一侧突然出现绞痛、撕裂样痛；内出血多时刻出现上腹痛，全腹痛。 阴道出血：可少量，表现为“月经不规律”；可突然大量阴道出血,宫外孕,查体： 一般状况：痛苦面容、苍白；严重者脉率增快，血压下降，呈休克状态。 腹部澎隆，一侧下腹部压痛明显；腹膜刺激症阳性，内出血多者移动性浊音阳性。 妇科检查：阴道有血，后穹窿饱满，宫颈举痛；子宫小于停经天数，子宫飘浮感；一侧附件区可触及触痛阳性包块。,宫外孕,辅助检查 血色素下降。白细胞可上升。 尿妊娠试验（+），血hcg上升。 bus：宫内无妊娠囊，宫外一侧可见包块或妊娠囊甚至可见胎心。 后穹窿穿刺抽出不凝血。 （内出血多者腹穿同样可抽出不凝血）,宫外孕,鉴别诊断 急性阑尾炎。 卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体期，多无停经史；妊娠试验阴性，症状较轻，部分可自行缓解。 卵巢囊肿扭转。 急性盆腔炎症。 卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘连，穿刺抽出巧克力样液体。,宫外孕,治疗 保守治疗 期待疗法。 药物治疗：mtx。 手术治疗 卵管开窗。 卵管切除。,病例(2),18岁,女学生.lmp半月前.突然下腹痛3小时来急诊.3小时前运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重,伴呕吐一次.无腹泻和里急后重.既往月经规律,无痛经,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛.腹水征(-).肛门检查:子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一10cm大小的囊实性包块,表面光滑,但有明显触痛.因患者腹痛较重检查不满意. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?,二、卵巢囊肿扭转,可发生在任何年龄的女性。 容易发生扭转的肿物： 中等大小， 光滑无粘连，活动度好， 瘤蒂长 不均质而重心偏移。 如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、浆液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿等。 诱因：剧烈活动、体位骤变。,卵巢囊肿扭转,诊断 突然发生下腹剧痛，可偏向于一侧。 可伴有恶心、呕吐。重者休克。 部分患者的疼痛可随体位改变而加重或缓解。 查体：一侧附件触及包块，蒂部压痛。 bus有助于诊断。,卵巢囊肿扭转,鉴别诊断： 子宫肌瘤蒂扭转 急性盆腔炎。 急性阑尾炎。 肠梗阻、泌尿系结石。 内科疾病：急性胃肠炎/胰腺炎。,卵巢囊肿扭转,治疗 病情轻能自行缓解者，可观察/择期手术。 病情重不能缓解者，尽早急诊手术。剔除囊肿，卵巢视情况决定是否保留或者切除。,三、子宫肌瘤变性,症状： 多见于30-50岁女性。 可有月经不规律，量多，经期延长。 可有压迫症状：尿频、尿潴留、腰痛、便秘。 可伴有不孕、贫血。 妊娠合并子宫肌留容易发生变性。红色变性最多见。 下腹正中部位疼痛。,子宫肌瘤变性,诊断： 子宫不均匀增大、质硬（部分可变软）、外形不规则。或在子宫一侧触及包块，与子宫分不开。 子宫触痛。 bus：可见子宫肌瘤，瘤体回声不均，可出现液性暗区。 血白细胞上升。,子宫肌瘤变性,治疗 妊娠期间：对症抗炎保守治疗。 非孕期：急诊手术/对症治疗症状好转后择期手术。,病例(3),58岁,女性.绝经6年.腹涨腹痛半月,发现盆腔包块5天.半月前患者感到腹涨,并发现腹部逐渐隆起,偶有隐痛,但可缓解.曾去医院就诊,b超检查发现少量腹水和盆腔包块. 发病后无恶心呕吐,腹泻和里急后重.绝经6年,无绝经后出血,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显压痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴阴道(-),子宫小,盆腔内似可及一10cm大小的囊实性包块,表面结节感,固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝可及结节.直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?,causes of pelvic masses,先天性(congenital) 生理性(physiological) 病理性(pathological),盆腔包块的形成,盆腔脏器组织的异常增生， 盆腔和盆腔脏器的互相粘连， 体液的异常聚集。 妇科急腹症多伴有盆腔包块,盆腔包块的来源,盆腔包块可来自下列4个器官系统 生殖系统(卵巢,输卵管,子宫) 泌尿系统(膀胱,输尿管,肾脏) 胃肠系统(结肠,小肠) 腹膜后(脂肪,神经,淋巴),生殖系统导致盆腔包块的原因,来源于子宫的盆腔包块 妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫肌腺症 宫腔积血 宫腔积脓 子宫內膜癌 子宫肉瘤,生殖系统导致盆腔包块的原因,来源于输卵管的盆腔包块 输卵管积水或积脓 输卵管/卵巢脓肿 慢性pid/粘连性包块 输卵管妊娠 副卵巢囊肿 输卵管癌,生殖系统导致盆腔包块的原因,来源于卵巢的盆腔包块 (一) 功能性卵巢包块 滤泡囊肿 黄体囊肿 妊娠黄素化囊肿,生殖系统导致盆腔包块的原因,来源于卵巢的盆腔包块 (二) 非肿瘤,非功能性卵巢包块 子宫内膜异位囊肿 多囊卵巢 卵巢妊娠,生殖系统导致盆腔包块的原因,来源于卵巢的盆腔包块 (三) 卵巢肿瘤 上皮性肿瘤 生殖细胞肿瘤 性索间质肿瘤 转移性肿瘤,盆腔包块的诊断要点,病史 症状、时间及发展和变化。 月经史、婚育史、孕产史。 既往疾病及手术史。 查体 全身体检、 腹部检查、 妇科检查。,盆腔包块的诊断要点,辅助检查 定性诊断 定位诊断,辅助诊断,肿瘤标记 (a-fp, hcg, ca125, cea) 影象学检查(usg, ct, mri, pet) 细胞学检查(腹水细胞学, fna) 内窥镜检查(腹腔镜,胃镜,结肠镜) 剖腹探查,定性诊断,良性 恶性 侧别 单