例社区获得性肺炎患者出现药物热的用药讨论.ppt

LOREM IPSUM DOLOR,一例社区获得性肺炎患者出现药物热的用药讨论,主要内容,病历资料 药物治疗经过 分析与讨论 小结,病历资料,彭某,女,53岁,汉族,身高155cm,体重54kg 病案号：454864 住院时间：2016.8.5-2016.8.22,基本情况,主诉,反复咳嗽、咳痰20天。,现病史,上呼吸道感染后，出现咳嗽咳痰，无发热，咳嗽次数不多，咳少量黄色浓痰，自行服用“感冒药”后，咳嗽咳痰症状较前稍有改善,接触冷水，再次出现咳嗽咳痰，无发热，自诉咳嗽次数、咳痰量较前增多，痰液尚咳出，自行口服药物(具体不详)的模板工程量计算,出现喘息，伴有胸闷，无胸痛、无胸部压榨感，不能平卧，坐起症状可缓解。,当地医院住院，诊断为“1.支气管狭窄并化脓性炎症 2.左下肺病变查因：肺炎？其他？3.冠心病 4.陈旧性肺结核”，予以改善通气、解痉平喘、止咳化痰、抗感染等对症支持治疗,门诊以“1.支气管狭窄并化脓性炎症 2.左下肺病变查因”收住我科。患者起病以来，精神体力差，食欲睡眠欠佳，大小便无异常，体重较前减轻5kg。,2003年被诊断为肺结核病，规律服抗结核药物半年后，至今未出现结核相关症状。“冠心病”史7天，未治疗，否认“高血压”、“肝炎”等传染病史，无手术、外伤、输血史，无食物过敏史，对参麦注射液过敏。,已婚，配偶健康状况良好，育有1子、健康状况良好，家族中无传染病及遗传病史。生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，高中文化，从事无工作，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物、毒品接触史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。,既往病史,家族及个人史,查体,体温:36.6 脉搏:89次/分 呼吸:20次/分 血压:118/78mmHg,神志清楚，检查合作。全身皮肤、巩膜无黄染，睑结膜无水肿，唇粘膜红润，口腔粘膜无溃疡及出血，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。双肺语颤传导正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿性啰音，无胸膜摩擦音。 心界不大，心率89次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，左下腹有压痛，无反跳痛，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。生理反射灵敏，克氏、布氏、巴氏征阴性。,辅助检查,张家界市人民医院：,1.支气管狭窄并化脓性炎症 2.社区获得性肺炎 3.冠心病？ 4.陈旧性肺结核,1.社区获得性肺炎 2.支气管狭窄 3.干燥综合症 4.药物热,初始治疗方案,初始治疗方案分析,抗感染治疗,患者外院抗感染治疗效果不明显，初始治疗选择广谱抗感染药物哌拉西林他唑巴坦，符合指南推荐。 2016年版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,初始治疗方案分析,祛痰治疗,患者支气管狭窄并化脓，祛痰治疗有助于减轻气道狭窄，避免反复感染，氨溴索可降低痰液粘稠度，增强支气管上皮纤毛运动，增加肺泡表面活性物质的分泌，使痰容易咳出。氨溴索与抗生素合用，可增加抗生素在肺组织中的浓度，提高抗生素在肺内的细菌清除率和肺部感染的控制率。 特布他林舒张支气管同时减少黏液分泌。 2015年版慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识,初始治疗方案药学监护：,哌拉西林他唑巴坦,1.皮试阳性者禁用，用药过程可能出现皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、头痛、头晕等症状，偶见药物热、过敏性休克。2.监测血常规、凝血功能、肝肾功能。,氨溴索氯化钠,可能出现轻微胃肠道反应，过敏反应极少出现，主要为皮疹,特布他林,磷酸肌酸钠,快速静脉滴注磷酸肌酸钠可能引起血压下降，注意缓慢静脉滴注。,少数患者有轻微的不良反应，主要表现为口干、胸闷、心悸和手抖等，雾化液意外弄进眼睛，告诉患者要用水冲洗。,药物治疗过程,8.5哌拉西林他唑巴坦抗感染，完善相关检查，8.5-8.13患者体温正常,8.14发热，最高T:39.3，8.15最高T:39.4，双侧颈后三角区可扪及一个肿大淋巴结，约米粒大小，无压痛，可推动 8.16最高T:39.8,8.16患者反复高热，血沉、CRP、PCT轻度升高，考虑腮腺炎可能加用替考拉宁抗感染。,8.18患者仍有高热，每于静脉注射药物后出现高热，考虑药物热可能，停用所有药物,8.19-8.22患者体温正常，生命体征平稳，患者及家属要求转湘雅医院进一步治疗干燥综合征，8.22办理出院,8.6药物治疗-D2,患者咳嗽咳痰较前稍有缓解。体温:36.5 脉搏:68次/分 呼吸:21次/分 血压:106/68mmHg 。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿性啰音，血氧饱和度96%。,血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、肌钙蛋白、PCT等指标大致正常，治疗暂不变。,8.8药物治疗-D4,患者咳嗽咳痰较前缓解，四肢大关节有轻微疼痛。体温:36.3 脉搏:66次/分 呼吸:21次/分 血压:120/76mmHg，血氧饱和度96%。 支气管镜检查：左主-左下叶支气管瘢痕狭窄：TB所致？ 治疗：完善支气管镜灌洗液的病理检查，查看灌洗液有无结核杆菌及肿瘤细胞与化脓性细菌。患者自觉咳痰症状有缓解，拒绝继续雾化治疗，予以停雾化吸入，余治疗不变。,8.10药物治疗-D6,患者咳嗽咳痰较前好转，四肢大关节有轻微疼痛。追问病史患者有眼干、口干症状，病程约3个月。体温:36.6 脉搏:80次/分 呼吸:20次/分 血压:125/79mmHg，血氧饱和度96%。 结缔组织全套示：抗核抗体(1:80)阳性(颗粒型)、抗核抗体(1:160)陽性(+)、抗核抗体(1:320)陽性(+)、抗SS-A抗体陽性(+)、抗SS-B抗体陽性(+)、核糖体P蛋白陽性(+)、抗RO-52抗体陽性(+) 胸部CT示：支气管疾患、双肺炎症；左下叶少许支气管扩张可能；左肺陈旧性病灶。 治疗：考虑患者干燥综合症的可能性大，请眼科及口腔科会诊，进一步完善相关检查。余治疗暂不变。,8.11药物治疗-D7,患者咳嗽咳痰、四肢大关节疼痛感均较前缓解。查体：四测正常。 检查结果：TSPOT结论阳性(+) 口腔科会诊初步诊断：干燥综合征？处理意见：1.建议请肾内科会诊；2.必要时口腔科协助完善唇腺活检。眼科会诊：Schirmer试验(+)，初步诊断：双眼干眼症 治疗：加用透明质酸钠滴眼剂滴眼。康复新溶液漱口。患者T.SPOT阳性(+)，考虑可能与既往结核病史有关，不能排除支气管狭窄是否与结核有关，目前暂观察。请口腔科完善唇腺活检，以明确是否有干燥综合征。,8.14(D10),患者咳嗽咳痰较前好转。早晨查体：四测正常。,涂片中见多量中性粒细胞，少量淋巴细胞，未见肿瘤细胞,见少量DNA倍体异常细胞。,支气管灌洗液病理,送检唇腺小叶4个，其中2个小叶滤泡有萎缩，伴较多淋巴细胞浸润，倾向有干燥综合症可能。,唇腺活检病理,患者干燥综合症诊断明确，请肾内科会诊。予以停用磷酸肌酸钠，余治疗暂不变。,治疗,8.14患者体温变化,8.14日15时予以柴胡注射液4ml退热，17时予以复方双氯芬酸注射液 12.5mg肌注,8.15(D11),口服布洛芬后体温降至正常，双侧颈后三角区可扪及一个肿大的淋巴结，约米粒大小，无压痛，可推动,今日完善颈部淋巴结彩超及腮腺彩超,8.16(D12),口服布洛芬后患者体温能降至正常。腮腺彩超示：左侧腮腺低回声结节，考虑：淋巴结？颈部淋巴结彩超示：双侧颈部多发淋巴结肿大。,血常规示：WBC:3.29*109/L、淋巴细胞百分比17.5%，余项大致正常。CRP示：hs-crp5mg/L、CRP：51.5mg/L；ESR：62mm/hr；PCT：2.7ng/ml。,考虑可能由于干燥综合症引起腮腺炎及淋巴结肿大，结合感染指标上升情况，予以加用替考拉宁200mg，qd抗感染治疗。,8.17(D13),口服布洛芬体温能降至正常，临时予以葡萄糖氯化钠500ml补液。右侧颌下可触及肿大淋巴结，皮温较左侧高，,送血培养。目前肿大淋巴结考虑干燥综合征引起可能性大，暂时继观，必要时加用激素。,8.18（D14）,予以双氯芬酸钠12.5mg im 患者拒绝执行，温水擦浴，嘱多饮水，予以葡萄糖250ml补液,患者每于静滴药物后开始出现发热，发热情况可能为药物热，暂时停用所有的药物，密切监测体温,8.20(D16),患者咳嗽咳痰基本好转，颈部、颌部疼痛较前好转，无发热。查体：四测正常。双侧颈后三角区可扪及一个肿大的淋巴结，约米粒大小，无压痛，可推动。右侧颌下可触及肿大淋巴结，皮温与左侧一致，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿性啰音。 2016-08-19血常规示：白细胞1.67*109/L、血红蛋白103g/L、中性粒细胞百分比28.1%、淋巴细胞百分比53.3%、单核细胞百分比17.4%、嗜酸细胞百分比0%、嗜碱细胞百分比1.2%。患者停用药物后，未再发热，考虑药物热的可能性大，暂时继观。患者白细胞下降明显，考虑可能由于干燥综合症累及血液系统导致的白细胞下降，择期复查血常规，必要时予以加用激素对症治疗。,8.21（D17）,患者未诉特殊不适。查体：体温:36.7 脉搏:78次/分 呼吸:21次/分 血压:126/72mmHg，血氧饱和度96%。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干、湿性啰音。 复查血常规示：白细胞3.51*109/L、血红蛋白108g/L、嗜酸细胞百分比0.3%。 白细胞较前稍有好转，患者目前无发热，生命体征较平稳，反复告知患者及家属病情变化及进展后，患者及家属要求转湘雅医院进一步治疗干燥综合征，予以办理明日出院。,8.22(D18),出院时情况：体温:36.7 脉搏:78次/分 呼吸:21次/分 血压:126/72mmHg，血氧饱和度96%。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。 出院医嘱： 1.注意休息，避免受凉感冒； 2.建议转湘雅医院进一步治疗 3.风湿科、呼吸内科门诊随诊，必要时住院治疗,主要治疗药物,哌拉西林他唑巴坦4g+NS100ml，q12h，ivgtt,分析与讨论,讨论一：患者的发热判断为药物热的依据？ 患者8.5日入院到8.14日早晨体温正常，咳嗽咳痰症状较前好转，8.14日下午开始发热，感染指标轻度升高，加用替考拉宁加强抗感染治疗，患者仍然高热，考虑可能为药物热所致。 什么是药物热？,药物热定义,药物热是指因使用药物而直接或间接引起的发热，是一种常见的药物不良反应，发生率占住院患者发热原因的2.5%-10%。,申永玉, 申永淳. 药物热的临床表现和诊断J. 实用全科医学, 2004, 2(4): 340-363.,药物热的发病机制尚不清楚，文献报道的主要有以下几种：,1.药物中含致热源,在药物的生产和使用过程中污染了微生物、内毒素或其它杂质等外源性致热源所致。最常见的是输液反应。,2.药物自身的药理作用所致,药物治疗时短时间内大量病原体被杀死，释放出异性蛋白及毒素，引起发热。如青霉素治疗梅毒；肿瘤患者在化疗过程中，由于癌组织的大量破坏，释放出一系列炎症介质和毒素而引起发热。,3.特异质反应,如6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者，使用伯氨喹啉等药物后，可引起溶血性贫血和发热。,4.改变体温调节中枢,5.药物的过敏反应所致,患者可伴有皮疹、关节肌肉疼痛、淋巴结肿大、嗜酸性粒细胞增多、哮喘等,药物通过直接刺激体温调节中枢，或增加机体新陈代谢，致周围血管收缩、减少发汗，引起发热。如阿托品影响出汗和血管收缩使散热减少。,药物热的临床特点,退热时间,发热时间与热型,一般于用药后7-10天出现，短者仅48-72小时，热度高而全身中毒症状轻，热型不固定，有张弛热、稽留热、间歇热、不规则热等。,一般停药后24-72小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关。,常见皮疹、关节肌肉疼痛、淋巴结肿痛、相对心动过缓、实验室检查可有异常等。,药物热的诊断,药物热的诊断没有特异性标准，有学者提出了如下依据以供参考： 原有发热患者应用抗菌药物后体温下降，而继续用药体温再次上升，且找不到其他病因； 原有感染性发热者，应用抗菌药物后体温反较用药前更高，不能用原有的感染来解释； 非发热患者用药后出现发热，不能用原发感染来解释，且无继发感染证据，或患者虽有高热，但中毒现象并不显著，一般状况良好； 对于非感染性疾病患者，原有疾病的症状正在改善或原无发热而用药后出现发热。 有上述任一项者伴或不伴皮疹、关节痛、淋巴结肿大、嗜酸粒细胞增多等其他过敏反应症状，且在停用可疑药物后体温迅速下降或消退，即可作出药物热诊断。,预防和治疗：,1.最好的治疗方法是停用一切可疑药物：一般患者的发热多在停药后的2472小时消退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关。对于肝、肾功能不全或体内有明显药物蓄积者，消退时间长。 2.对症支持治疗 补液、利尿有利于药物的排泄； 重症患者可应用肾上腺皮质激素； 对高热患者予以解热镇痛和物理降温同时进行； 酌情应用抗组胺药，尽快制止过敏反应的发生。 3.对于原发病（如感染）尚未控制者，治疗不能中断的患者，可行替代药物治疗。,分析与讨论,哌拉西林他唑巴坦，氨溴索，特布他林，磷酸肌酸钠,8.16加用替考拉宁,8.8停用特布他林,8.14停磷酸肌酸钠,此患者属于非发热患者用药后10天出现发热，发热时间相对恒定，高峰多在下午3:00至午夜，在夜间体温即可降至正常，次日用药后再次发热。药物热的出现与用药时间有关。患者住院期间病情平稳，精神状态良好，无中毒症状，心率正常，血培养阴性，不能用原发感染性疾病来解释，继发感染证据不足，在停用所有药物后体温迅速恢复正常，依据以上几点可判断为药物热。,分析与讨论,讨论二.导致药物热的可能药物是？ 药物热常见于抗菌药物、抗结核药、中药制剂、酶类及生物化学药等，其中以抗