基础医学]腹部损伤.ppt

腹 部 损 伤 Abdominal Injury,一.腹部解剖,（一）腹部的体表标志及分区（前壁） （二）腹膜和腹膜腔 （三）腹腔内脏器分类,二.概况,腹部伤平时、战时均有较高的发生率。闭合伤多见于平时，占各部伤员的8-10%。开放伤多见于战时，在常规战争中约占伤员的6-8%。腹部伤的伤情均较严重，伤亡率达10-20%。,三.分类,穿透伤（绝大多数有腹腔脏器伤） 开放伤 腹壁伤 非穿透伤 腹部伤 腹腔脏器伤 单纯腹壁伤 闭合伤 腹腔脏器伤 （开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿伤）,开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起。常受损的内脏有：肝、 小肠、胃、结肠、大血管等。 闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。易受损的内脏依次为：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。,腹部损伤的严重程度、涉及的内脏等情况取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。 受到解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等因素影响。 因受伤器官不同而导致的病情不同。,四.临床表现,腹痛、出血性休克、腹膜炎 腹腔内脏器损伤可分为 实质性脏器伤（肝、脾、胰等） 空腔脏器伤（胃、肠等） 实质性脏器伤：以出血为主，可导致休克 空腔脏器伤：以腹膜炎为主 多发性内脏损伤，出血和感染两种病理改变常同时出现,五.诊断,（一）负伤史 时间、地点、当时的身体姿势、致伤物种类和性能、外力接触部位、伤后症状及其发展变化、伤口流出物性质、急救措施、用药情况等。,（二）体格检查 全身检查，系统、迅速 腹部检查，详尽、细致 视诊、触诊、叩诊、听诊、直肠指诊,（三）辅助检查,1.化验 2.诊断性腹腔穿刺 3.诊断性腹腔灌洗 4.X线检查 5.其实检查：CT、B超、血管造影、DSA等,（四）剖腹探查,剖腹探查的适应证： 1.开放伤 （1）有内脏脱出、腹腔内容物或气体溢出，或经伤口能看到内脏时 （2）腹壁小伤口，经过清创扩大伤口直达腹膜，用导尿管经腹膜插入腹腔抽吸，发现有积血或消化道内容物时,2.闭合伤 （1）气腹膨胀，有腹壁压痛，腹肌紧张和肌肠鸣音消失者。 （2）腹壁有局部压痛和肌紧张，随着时间的推移而有增强或扩大趋势者。 （3）出血性休克逐步加重，或对治疗稍有改善后以迅速恶化时,（4）经腹腔穿刺、腹腔灌洗有阳性发现时 （5）腹部X线检查有游离气体，腹腔或盆腔有积液阴影时。 3.伤道经过腹腔的贯通伤或盲管伤,六.腹部伤的处理原则,防治休克和控制感染是救治腹部伤的关键，原则是： （一）尽早进行确定性手术。伤后2小时内 进行手术，90%可以治愈。 （二）边抗休克，边行手术。尤其是实质 性脏器和血管伤患者。,（三）手术要简单、安全、有效。可以修补的胃穿孔就不作切除；结肠伤外置或造口，不作结肠切除吻合 （四）手术探查要系统、细致，避免遗漏。绝对不能满足于一、二处的阳性发现。先探查出血部位，再探查穿孔部位。 （五）现场急救时，突出于腹外的脏器，一般不要送回腹腔，而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。,腹腔脏器伤的临床特点及处理原则,一. 脾脏伤 特点：出血性休克。（注意迟发性脾破裂） 处理：脾切除、脾修补、脾移植,（例题）病例摘要： 男性，20岁，因车祸致左胸部、腹部伤，持续性疼痛伴头晕乏力6小时。 体格检查：BP80/50mmHg，P120次/分。神志清楚，表情痛苦。头部未发现伤情，左季肋部可见皮下淤血斑，有明显压痛。腹壁无损伤，略彭隆，全腹压痛、反跳痛，有明显腹肌紧张。叩诊移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 腹腔穿刺抽出不凝固血液。,分析步骤： 1、初步诊断及诊断依据 经分析本例初步诊断为：腹部闭合性损伤，脾破裂失血性休克；闭合性胸部损伤、肋骨骨折。 诊断依据： （1）左胸部、腹部受伤史，伴失血症状； （2）体检：1.BP，P的休克表现；2.左下胸有明显挤压痛，为肋骨骨折体征；3.腹膜刺激征、移动性浊音阳性，腹内岀血表现。 （3）腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹内岀血的直接证据。,2、鉴别诊断 （1）肝破裂：一般外伤部位偏右，腹腔抽出血液可含有胆汁。 （2）肠系膜血管破裂：可有腹内急性岀血，但受伤部位多为中腹部。 （3）空腔脏器破裂（穿孔）：引起炎症、休克有一个过程;腹腔穿刺液中有胃肠道内容物。,3、进一步检查 （1）血、尿常规及腹腔穿刺液常规和淀粉酶检查。 （2）影像学检查：1.X线胸片观察肋骨骨折，腹部平片可排除空腔脏器穿孔；2. B超检查主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤；3.CT检查对实质性脏器的损伤及其范围程度有重要的诊断价值。 4、治疗原则 （1）备血、输液抗休克治疗;全身应用抗生素；,（2）急诊手术行脾切除或脾修补术； （2）胸部包扎固定胸部。,二. 肝脏伤,特点：出血性休克、右肋胁疼痛、腹膜炎 处理：抗休克 手术止血（缝合、大网膜或纱布填 塞、肝叶切除）,(例题） 病例摘要： 女性，38岁，外伤后腹痛4小时急诊入院。 患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹持续性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。 既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。,查体：T37.5，P120次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁，结膜苍白。心肺未见异常，右下胸压痛，未及骨擦音。腹稍胀，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音弱。 辅助检查：Hb90g/L,WBC1210/L。B 超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片未见膈下游离气体。,分析步骤： 1.初步诊断及诊断依据:本例腹部闭合性损伤，初步诊断为肝破裂，腹腔内岀血，导致出血性休克。 诊断依据：一、右上腹撞伤史，右季肋部是肝脏所在，外伤易波及。损伤后刺激膈肌，可引起右肩背部疼痛。二、有腹膜刺激征和移动性浊音肝破裂血中混有胆汁，可刺激腹膜，产生刺激征。腹腔积血而有移动性浊音。三、口渴、心悸、脉搏增快、血压下降、血红蛋白低，均是内出血表现。四、腹部B超提示肝膈面损伤，腹腔内积液。,2.鉴别诊断 （1）单纯腹壁或胸壁损伤，未涉及腹内脏器，一般不会有出血性休克表现。 （2）其它腹内脏器损伤：如十二指肠、结肠、脾，应注意鉴别。 （3）血胸：有右胸腹外伤史和出血性休克表现，应鉴别。 3.进一步检查,（1）腹腔穿刺：如能抽出含有胆汁的不凝血液，可协助确诊，亦可除外胃肠道损伤（可抽出消化液）。 4.治疗原则 （1）严密观察病情，监测生命体征和血红蛋白、血细胞压积等。 （2）输血、输液，纠正休克，同时做好手术前准备。 （3）急诊开腹探查，止血、缝合肝裂口，清除腹腔积血。,三.胰腺损伤,特点：1.胰液引起的化学性腹膜炎疼痛明显 2.血、尿或腹腔穿刺液中，淀粉酶 3.常于术前不易确诊。 处理：1.修补 2.部分切除引流,四. 肾损伤,特点：1.血尿 2.肾区叩痛 3.出血性休克 处量：1.保守治疗 2.修补 3.切除,五. 胆总管、胆囊伤,特点：胆汁性腹膜炎 处理：胆囊切除 胆总管修补，“T”管引流,六. 胃损伤,特征：1.腹膜炎 2.气腹 处理：1.修补 2.切除,七. 十二指肠损伤,特点：1.不易受损 2.不易发现 3.多较严重 处理：1.修补 2.吻合 3.减压引流,八. 小肠损伤,特点：1.小肠发生率高 2.以腹膜炎为主 3.气腹 处理：1.修补 2.部分切除吻合 3.小肠系膜根部血管伤应作吻合术,九. 结肠伤,特点：1. 肠壁薄 2. 血循环差 3. 吻合后愈合能力弱 4. 污染严重，感染率高 5. 易漏诊 处理：1. 肠外置 2. 肠造瘘肠修补 3. 有时可作一期缝合,十. 腹膜后血肿,特点：1. 伤情较重 2. 合并伤多（常合并骨盆、脊 柱骨折、腹腔脏器伤） 3. 诊断不易 处理：1. 保守处理 2. 手术探查,十一. 膈肌损伤,特点：1. 伤情复杂，死亡率高 2. 呼