医药卫生]10康复医学评定.ppt

第三章 康复医学评定,吉林大学中日联谊医院康复医学科 宗敏茹,康复评定(rehabilitation evaluation）是指应用各种检测评估手段及方法来了解伤病后机体的器官、心理、个体生活以及参与社会活动的功能状况，评定功能障碍的性质、范围、程度及可能的变化趋势，藉以制订合理的康复医疗方案，选择适当的康复疗法，同时也用来判定康复治疗的效果。 康复医学评定应该是对被评定对象的综合评定，应从多个层面进行评定。参与评定的人员应包括PT、OT、ST和心理治疗师等，最后由康复医师作综合评定。综合评定包括各种测试结果的综合以及结合被评对象临床表现的分析。,康复评定的内容,一、 运动功能评定：肌力评定、关节活动范围测定、肌张力评定、步态分析、平衡与协调功能评定； 二、日常生活活动能力与社会参与能力的评定：包括日常生活活动能力评定、独立生活能力评定和生存质量评定。 三、言语与吞咽功能评定：如失语症、构音障碍和吞咽功能评定。 四、电生理学检查：如肌电图、神经传导速度测定、诱发电位等。 五、心肺功能评定：如运动试验、肺活量和代谢当量等的测定。 六、心理评估：包括认知功能评定、智力、情绪的测试等。 七、残疾评定：包括WHO关于残损、残疾、残障的国际分类和我国的五类残疾分级。,康复评定的方法,康复评定的方法包括使用仪器评定，或通过问卷、调查表、评分量表等，康复评定的方法应该具有准确性、可重复性、灵敏性和统一性。 康复功能评定常与康复治疗同步，贯穿于整个康复治疗的过程中，分初期评定、中期评定和后期评定。,第一节 运动功能评定,大脑皮层对运动的调节：大脑皮层是调节躯体运动的最高级中枢，其神经元胞体位于皮层运动区，通过锥体系和锥体外系下传冲动而完成对运动的调节。,运动系统由锥体系统（上、下运动神经元）、锥体外系统、小脑组成。 上运动神经元是指自大脑皮质至脑神经运动核和脊髓前角的传出神经元链锁；下运动神经元为脑神经运动核和脊髓前角的神经细胞及其发出的神经轴突。锥体系统损害引起瘫痪。 锥体外系：锥体系以外与躯体运动有关的下行通路。其功能是调节随意运动和肌张力。 小脑是维持躯体平衡、协调及调节肌张力的中枢。,运动功能评定包括：,一、肌张力评定 二、肌力评定 三、关节活动范围测定 四、步态分析 五、平衡与协调功能评定 六、感觉功能评定 七、心肺运动试验,一、肌张力评定,.定义：肌张力(muscle tone)是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩。它是维持身体各种姿势以及正常活动的基础。 2.肌张力的检查方法: 以触摸肌肉的硬度及伸屈肢体时感知的阻力作为判断依据。,3. 异常肌张力： A. 肌张力增高：是指肌张力高于正常静息水平，肌肉较硬，屈伸其肢体时阻力增加。分为: 痉挛-被动屈伸肢体时，开始阻力较大，终末突然阻力减弱，又称折刀现象，为锥体束损害现象。 强直-被动屈伸肢体时，阻力始终增加且均匀一致，又称为铅管样强直。若伴有震颤者，出现规律的停顿，称为齿轮样强直，为锥体外系损害现象。 B. 肌张力低下：是指肌张力低于正常静息水平，肌肉松软，屈伸其肢体时阻力降低，关节运动范围扩大，见于脑卒中迟缓期、周围神经病变、小脑病变等。,痉挛的评定,修订的Ashworth 痉挛评定量表 0级 无肌张力增加 级 肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，ROM之末出现 卡住，然后释放或出现最小的阻力 +级 肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM 后50%范围内突 然出现卡住，当继续把检查进行到底时，始终有小的阻力 级 肌张力明显增加，通过的大部分时，阻力均较明显地增 加，但受累部分仍能较容易地移动 级 肌张力严重增高，进行PROM检查有困难 级 僵直， 受累部分不能屈伸,二、肌力评定,肌力(muscle power)是指机体随意运动时肌肉收缩的力量。肌力评定在肌肉、骨骼、神经系统，尤其是周围神经系统的病变中尤为重要。 常用的肌力测定方法： 1. 徒手肌力检查 2. 应用简单器械的肌力测试 3. 等速肌力测试,（一）徒手肌力检查（MMT）,徒手肌力检查（manual muscle testing，MMT）于1916年由Lovett提出，以后有所改进。检查时要求受试者在特定的体位下，完成标准动作。测试者同时通过触摸肌腹、观察肌肉的运动情况及克服阻力的能力，来决定肌力的大小。,MMT肌力分级标准,级别 名称 标准 0级 零 无可测知的肌肉收缩 1级 微弱 有轻微肌肉收缩但不能引起关节活 动 2级 差 解除重力的影响，能做关节全范围运动 3级 尚可 能抗重力完成关节全范围的运动，但不能 抗阻力 4级 良好 能抗重力及轻度阻力，完成关节全范围运动 5级 正常 能抗重力及最大阻力，完成关节全范围运动,MMT检查的注意事项,采取正确的测试姿势，肢体运动时，被检查肌肉附着的近段肢体应得到充分的固定，注意避免某些肌肉对受试的无力肌肉的替代动作。 选择合适 的测试时机，疲劳时、运动后或饱餐后不宜进行。 测试时健侧与患侧应进行对比。 施加阻力时，要注意阻力的方向与肌肉或肌群牵拉力方向相反。 一般测试三次，完成后取平均值。,（二）简单器械的肌力测试,1. 握力测试 2. 捏力测试 3. 背拉力测试 4. 四肢各组肌群的肌力测试,（三）等速肌力测试,1. 原理： 等速肌力测试需等速测试仪，目前市场上有多种型号。等速肌力测试仪是为等速运动训练和测定设计的，等速运动是在整个运动过程中运动速度（角速度）保持不变的一种运动方式。等速仪器内部有特制的机构使运动的角速度保持恒定。 2. 方法： 测定时先规定运动的角速度，然后将肢体或其他被测部分固定在仪器的传动杆或机构上，肢体运动时，带动传动杆绕轴运动，可以测定肌力、肌肉作功量、肌肉爆发力和耐力等多种参数。,等速肌力测试仪,三、关节活动范围测定,1.定义：关节活动范围（range of motion，ROM）是指关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示，亦称关节活动度。 主动关节活动范围：是指通过人体自身的主动随意运动而产生的运动弧。 被动关节活动范围：是指由外力使关节运动时所通过的运动弧。,2. ROM异常的常见原因：关节、软组织、骨骼病损所致的疼痛与肌肉痉挛、制动、瘢痕、粘连、关节炎、滑膜炎、关节畸形、肌无力等。 3.ROM测定的目的：发现关节活动范围障碍的程度；大致分析可能的原因；为选择治疗方法提供参考；作为治疗过程中评定效果的手段。,4.测量工具： 1）通用量角器 2）方盘量角器 3）电子仪器,通用量角器检查法,通用量角器由一把半圆形或全原形的量角器加一条固定臂及一条移动臂构成，使用时在标准的测量姿势体位下，使待测关节按待测方向运动到最大限度，把量角器的中心点放置到关节的运动轴中心，将量角器的两臂分别放到两端肢体的长轴，然后读出关节所处角度。 。 注意：量角器放置的轴心，固定臂、移动臂的正确选择。掌握关节的正常活动范围。,人体的解剖学姿势 人体的轴和面 3. 关节的运动： （1）屈和伸 （2）内收和外展 （3）内旋和外旋,上肢ROM测量法,肩关节： 屈0180 伸050 内收075 外展0180 内、外旋 各090,上肢ROM测量法,肘关节： 屈0150 伸0 旋前旋后 各090,上肢ROM测量法,腕关节： 屈090 伸070 挠偏025 尺偏055,下肢ROM测量法,髋关节： 屈0125 伸015 内收、外展 各045 内旋、外旋 各045,下肢ROM测量法,膝关节： 屈0150 伸0 踝关节： 背屈020 跖屈045,4. 测量的注意事项： 1）采取正确的测试姿势体位，防止临近关节的替代动作。 2）固定好量角器，其轴心应对准关节中心或规定的标志点，关节活动时要防止其固定臂移动。 3）通常先测量关节的主动活动范围，后查被动活动范围。 4）应与健侧（对侧）相应关节测量进行比较。 5）避免在按摩、运动及其他康复治疗后立即进行检查。 6）不同器械、不同方法测得的ROM值有差异，不宜互相比较。,四、步态分析,（一）基本概念： . 步行 是指通过双脚的交互动作移行人体的活动。 . 步态 是人类步行的行为特征。 . 步态分析 是通过生物力学和运动学手段，研究步行规律的检查方法，旨在揭示步态异常的关键环节和影响因素，从而指导康复评估和治疗，也有助于临床诊断、疗效评估、机制研究等。,. 步行周期(gait cycle)指一侧下肢完成从足落地到再次落地的时间过程，根据下肢在步行时的位置分为支撑相和摆动相。 支撑相（stance phase）指下肢接触地面和承受重力的时间，占步行周期的60%。支撑相大部分时间是单足支撑。步行障碍首先表现为双足支撑相时间延长，以增加步行稳定性。 摆动相（swing phase）指足离开地面向前迈步到再次落地的时间，占步行周期的40%。,步行周期示意图,支撑相： （1）支撑相早期： 1）首次触地：是指足跟接触地面的瞬间。 2）承重反应：是指首次触地之后重心由足跟向全足转移的过程。 （2）支撑相中期：支撑足全部着地，对侧足处于摆动相。 （3）支撑相末期：指下肢主动加速蹬离地面的瞬间，开始于足跟抬起，结束于足趾离地。 摆动相： （1）摆动相早期：主要的动作为足廓清地面和屈髋带动屈膝。 廓清机制：摆动相下肢适当抬离地面，以保证肢体向前行进。 （2）摆动相中期：足廓清，踝关节背屈。 （3）摆动相末期：主要动作是下肢前向运动减速，准备足着地的姿势。,（二）步态分析的方法种类:,步态分析的方法主要有目测分析法和定量分析法。 . 目测分析法: 一般采用自然步态，即最省力的步行姿态。观察包括前面、侧面和后面。需要注意全身姿势和步态，包括步行节律、稳定性、流畅性、对称性、重心转换、手臂摆动、各个关节的姿态与角度、患者神态与表情、辅助装置（矫形器、助行器）的作用等。在自然步态观察的基础上，可以要求患者加快步速或慢速步行，使异常步态表现得更明显。,临床步态观察要点,步态内容 观 察 要 点 步行周期 时机是否合理 左右是否对称 行进是否稳定流畅 步行节律 节奏是否匀称 速率是否合理 时机是否流畅 疼痛 是否干扰步行 部位、性质与程 发作时间与步行障 度与步行障碍的 碍的关系 关系 肩、臂 塌陷或抬高 前后退缩 肩活动过度或不足 躯干 前屈或侧屈 扭转 摆动过度或不足 骨盆 前、后倾斜 左、右抬高 旋转或扭转 膝关节 摆动相是否可屈曲支撑相是否可伸直 关节是否稳定 踝关节 摆动相是否可背是否足下垂、足内 关节是否稳定 屈或跖屈 翻或足外翻 足 是否为足跟着地 是否为足趾离地 是否稳定 足接触面足是否全部着地 两足间距是否合理 是否稳定,步态障碍的影响因素,骨关节因素：运动损伤、骨关节病、先天畸形、截肢、手术导致躯干、骨盆、髋、膝、足畸形、两下肢长度不一、疼痛和关节松弛等。 神经肌肉因素：中枢神经损伤，包括脑卒中、脑外伤、脊髓损伤，脑瘫等；肌张力异常、肌肉痉挛、肌肉萎缩等。,2. 定量分析法三维步态分析： （1）运动学分析 （2）动力学分析 （3）动态肌电图或表面肌电图,（1）运动学分析：是研究步行时肢体运动的时间和空间变化规律的科学方法。主要包括：人体重心分析、廓清机制、步行时间-空间测定和肢体节段性运动测定。 A.人体重心（gravity center）： 人体重心位于第二骶骨前缘，两髋关节中央。直线运动时该中心是身体摆动最小的部位，步行时减少重心摆动是降低能耗的关键。,B.廓清机制： 廓清指步行摆动相下肢适当离开地面，以保证肢体向前行进。包括摆动相早期-中期髋关节屈曲、膝关节屈曲、摆动相中期-末期踝关节背屈。骨盆的稳定性参与廓清机制。,C.时间-空间参数测定： 传统的测定方法为足印法，即在足底涂上墨汁，在步行通道（一般为不少于6米）铺上白纸，用秒表记录步行时间，并通过足迹测量步行空间。,主要测定的参数包括： 1）步长：指一足着地至对侧足着地的平均距离。 2）步幅：指一足着地至同一足再次着地的距离。 3）步宽：指两脚跟中心点或重力点之间的水平距离。,4）足偏角：指足中心线与同侧步行直线之间的夹角。 5）步长时间：指一足着地至对侧足着地的平均时间。 6）平均步幅时间：相当于支撑相与摆动相之和。 7）步速：指单位时间 内行走的距离。单位以 m/min表示。 8）步频：指每分钟的 平均步数。,D. 节段性运动测定： 节段性运动测定是指步行时关节活动角度的动态变化及其与时相之间的关系。常用的方式为三维数字化分析。,三维步态分析系统示意图,矢状面,冠状面,上下台阶动作的测量,（2）动力学分析： 动力学分析是对步行时作用力、反作用力强度、方向和时间的研究方法。 （3）动态肌电图或表面肌电图： 肌肉活动是步行动力的基础因素，步态异常与肌肉活动的异常通常有密切联系，因此动态肌电图或表面肌电图是步态分析不可缺少的组成。通常在行走过程中进行测定。,正常步行周期中主要