CRF慢性肾衰医学课件.ppt

刘 瑞 郧阳医学院护理学院内科教研室,慢性肾衰竭 chronic renal failure,概 述 在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征 内科急危重症之一，死亡率高，消耗医疗资源大，给患者及家属带来的心理、躯体、经济负担重 发病率约1/10000,急慢性肾衰竭鉴别,慢性肾衰竭分期,k/doqi对慢性肾脏病的分期,病 因,国内 肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、 多囊肾、梗阻性肾病 国外 糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾,发病机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说,临床表现水电解质紊乱,水平衡失调 - 水肿 - 脱水 钠平衡失调 - 高钠血症 - 低钠血症,临床表现水电解质紊乱,钾平衡失调 - 高钾血症 crf时gfr下降，肾脏排钾减少 应用抑制肾排钾的药物 摄入增加 ：高钾食物、库血、 代谢性酸中毒,高钾血症的临床表现 - 心血管：心律失常/心脏骤停 - 神经肌肉：肌无力/麻痹 - 心电图特征 心率减慢 p-r间期延长 qrs波群增宽 t波高尖,临床表现水电解质紊乱,高镁血症 - 无症状,低钙血症 高磷血症,临床表现水电解质紊乱,代谢性酸中毒 临床表现：食欲不振/恶心/呕吐/虚弱无力 /呼吸深长/甚至昏迷 - hco3-13.5mmol/l,临床表现酸碱失调,心血管系统： 高血压和左心室肥大 心力衰竭 常见的死亡原因 心包炎 动脉粥样硬化 - 容量依赖性 约占85% - 肾素依赖性 约占15% - 肾内降压物质减少 - 药物影响 如促红细胞生成素、环孢素,临床表现代谢产物、毒素蓄积引起的中毒症状,呼吸系统 尿毒症肺炎 - 肺充血 肺泡毛细血管渗透性增加 胸膜炎/胸腔积液,临床表现系统症状,血液系统 贫血：正细胞正色素性贫血 - 原因：epo减少/铁的缺乏/叶酸缺乏/蛋白质缺乏/血 透丢失/频繁抽血/毒素对骨髓抑制 出血倾向 - 原因：尿毒素 - 表现：皮肤瘀斑/鼻出血/月经过多/消化道出血 白细胞异常：趋化/吞噬/杀菌减弱 - 表现：易发生感染,临床表现系统症状,神经、肌肉系统 神经系统 - 早期：疲乏/失眠/注意力不集中 - 晚期：精神异常/谵妄/惊厥/幻觉/昏迷 肌肉系统：感觉神经显著 - 表现：近端肌无力/肢体麻木/无力/疼痛/蚁行感/肢端袜套样 感觉/不安腿综合征,临床表现系统症状,临床表现系统症状,胃肠道 食欲不振/恶心/呕吐/消化道出血 皮肤：瘙痒 - 原因：甲状旁腺激素有关,肾性骨营养不良 原因：继发性甲状旁腺机能亢进/骨化三醇缺乏 /营养不良/铝中毒/代谢性酸中毒 表现 - 纤维囊性骨炎：末端指骨 - 肾性骨软化症：骨盆/脊柱 - 骨质疏松症：骨盆/脊柱/股骨 - 肾性骨硬化症：腰椎,临床表现系统症状,内分泌失调 代谢失调 体温过低：与scr呈负相关 碳水化合物代谢异常：血糖异常 高尿酸血症 脂代谢异常,临床表现系统症状,诊断,慢性肾脏病史 尿毒症各系统症状 肾功能检查,诊断注意事项,基础疾病的诊断 寻找促使肾衰竭恶化的因素,治疗,治疗基础疾病 去除可逆因素 延缓慢性肾衰竭的进展 并发症治疗 替代治疗,治疗-基础疾病的治疗,慢性肾炎 降低蛋白尿 高血压肾病 严格控制血压 糖尿病肾病 控制血糖 狼疮性肾炎 控制狼疮活动 梗阻性肾病 解除梗阻,治疗延缓慢性肾衰竭进展,饮食治疗 限制蛋白质摄入： gfr20ml/min 0.8g/kg/d gfr1020ml/min 0.6g/kg/d gfr10ml/min 0.5g/kg/d 高热量摄取入：30kcal/kg/d 钠的摄入：3g/d 磷的摄入：600mg/d 钾的摄入：尿量1000ml不限 水的摄入：尿量1000ml不限 必须氨基酸疗法: lpd+eaa 开同 48片 tid - 作用 gfr50ml/min开始使用,减轻尿毒症症状、延缓crf进展,控制全身性和（或）肾小球内高压力 acei arb 注意事项 高钾血症、gfr30ml/min或cr350umol/l禁用 在治疗的前2月内,scr较基础水平升高30%停用 不与利尿剂、非甾体内消炎药合用，易致肾功能恶化 妊娠妇女及双侧肾动脉狭窄患者禁用 咳嗽的发生率高,治疗延缓慢性肾衰竭进展,并发症治疗水电解质失调,钠、水平衡失调 水肿/高血压/心衰/尿量减少 - 限制钠水摄入/利尿剂(速尿) 稀释性低钠血症者 - 3%氯化钠+利尿,高钾血症 限制钾的摄入/纠正引起高钾的原因如停用 acei、螺内酯/应用排钾利尿剂 血钾大于6.5mmol/l需紧急处理 10%葡萄糖酸钙20ml，缓慢静脉注射 5%碳酸氢钠100125ml，静脉滴注 葡萄糖、胰岛素合剂（46：1）静脉注射 紧急血液透析,并发症治疗水电解质失调,并发症治疗,代谢性酸中毒 轻度 碳酸氢钠片 12g 每日3次 hco3- 13.5mmol/l，静脉注射5%碳酸氢钠 hco3- 提升到17.1mmol/l( 每提高1mmol/l需 5%碳酸氢钠0.5ml/kg） 纠酸的同时注意补钙，防止手足搐搦发生 血液透析,肾性营养不良治疗,降低血磷 - 低磷饮食、磷结合剂如氢氧化铝、碳酸钙 补钙 - 碳酸钙、醋酸钙、枸椽酸钙 骨化三醇 - 罗钙全 1,25(oh)2d3 甲状旁腺次全切除术,并发症治疗心血管和肺,限制钠、水摄入 严格控制血压 充分血液透析,并发症治疗贫血,输血 补充造血原料:叶酸/铁剂 纠正营养不良:左卡尼丁 透析 应用epo,并发病治疗感染,选择肾毒性最小或无肾毒性的药物 根据gfr调整药物用量,替代治疗血液透析,原理:弥散/对流/吸附 弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜 移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等 对流：通过透析膜两侧的压力梯度，溶质随水的跨 膜移动而移动 吸附：在血液透析过程中，血中某些物质被选择性 地吸附于透析膜的表面,替代治疗腹膜透析,利用腹膜为透析膜，向腹腔内注入透析液，借助两侧的毛细血管内血浆及腹腔内的透析液中的溶质浓度差和渗透差，血浆中的代谢废物和潴留的过多水分弥散和渗透到腹腔，并随旧透析液排出体外，同时由腹透液中补充必要的物质到血液中,替代治疗,肾移植,护理评估,病史 身体评估 实验室及其他检查,常用护理诊断/问题,1.营养失调 低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。 2.潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡失调。 3.有皮肤完整性受损的危险 与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血异常、抵抗力下降有关。 4.活动无耐力 与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。 5.有感染的危险 与白细胞功能降低、透析等有关。,目标,1.病人能保持足够的营养物质的摄人，身体营养状况有所改善。 2.保持机体水、电解质、酸碱平衡。 3.水肿减轻或消退，皮肤完整。 4.自诉活动耐力增强。 5.住院期间不发生感染。,护理措施及依据,1.营养失调 低于机体需要量 (1)饮食护理 食物交换份法 1)蛋白质的质和量 2)热量的供给 (2)必需氨基酸疗法的护理 (3)改善病人食欲 (4)监测肾功能和营养状况,护理措施及依据,2.潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡失调 3.皮肤完整性受损的危险 (1)评估皮肤情况 (2)皮肤护理 (3)预防皮肤损伤 (4)水肿的护理,护理措施及依据,4.活动无耐力 (1)评价活动的耐受情况 (2)保证休息 (3)用药护理 5.有感染的危险 (1)观察感染征象 (2)合理选择抗菌药 (3)预防感染,评价,1.病人的贫血状况有所好转，血红蛋白、血清清蛋白在正常范围。 2.病人处于水、电解质、酸碱平衡状态。 3.机体的水肿程度减轻或消退，皮肤完整。 4.自诉活动耐力增强。 5.体温正常，未发生感染。,其他护理诊断/问题,1.潜在并发症 上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎等。 2.预感性悲哀 与疾病预后差有关。 3.性功能障碍 与本病所致的内分泌功能失调有关。 4.有受伤的危险 与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。,健康指导,1. 合理饮食，维持足够营养 2. 维持出、入水量平衡 3. 预防感染 4. 注意劳逸结