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右心衰竭(肺动脉高压) 围手术期的管理,北京世纪坛医院,右心衰竭的基础 右心衰竭围手术期的管理 典型病例报道,右心衰竭 不论进行心脏手术还是非心脏手术，在围手术期的处理上都是非常困难的，对其认识还不足。,临床上引起急性右心衰竭的最主要的三个因素是： 肺动脉高压 三尖瓣返流 右心室梗塞 急性右心衰竭不一定会出现肺动脉高压，但往往会表现为CVP升高，血压降低和心输出量或心脏指数降低。,右心衰竭的诊断,右心衰竭的诊断比较容易，一般靠临床症状和体征便可确诊，但右心衰竭的诊断(标准)主要依靠CVP 、PCWP 。 1、CVP15 mmHg 2、CVP=PCWP 或 CVPPCWP 但1/3右心力衰竭病人不吻合标准,右心衰竭诊断依据,右心射血分数 RVEF (45%-50%) -降低 右室舒张末期容量RVEDV ( 80-140 ml/m2 )-升高 容量补充导致增加30% RVEDV 容量补充已至RVEDV140 ml/m2, 但CO不增加,右心衰竭,-右心心力衰竭 (主要是收缩性心力衰竭 predominantly systolic failure) - 血流动力学变化 很相似心包填塞的血流动力学变化特征,右心衰竭治疗,右心衰竭治疗目标 首先目标-维持心输出量(CO) 次要目标-降低静脉压,(减轻水肿),右心衰竭治疗,治疗关键-降低病人肺动脉压 扩张肺血管，降低肺血管的阻力PVR 强心药-支持右心（RV）功能 调整心室容量负荷 纠正酸碱失蘅 维护氧耗,右心衰竭治疗,1.如果肺动脉高压不合并右心室衰竭 -主要应用血管扩张药 2. 只有右心室衰竭,而没有肺高压 -主要应用强心药/合用利尿药或血管收缩药 3.如果右心室衰竭合并肺动脉高压 -主要血管扩张药合用强心药,围术期右心衰竭的药物治疗方法主要包括：,1.降低肺动脉压力和右心后负荷：NO，前列环素类药物，可联合米力农； 2.升高体循环压力，增加右心灌注和右室收缩力：必要可使用去甲肾上腺素； 3.增快心率，增强心肌收缩力：多巴酚丁胺优于多巴胺）； 4.钙离子增敏剂：左西孟旦，增加心肌收缩力，不显著增加氧耗，改善心脏舒张功能； 5.维持窦性心律和正常的房室传导顺序，保证足够的右室充盈。,右心衰竭治疗,2006年4月12日中国首个治疗肺动脉高压的药物上市 万他维(伊洛前列素雾化溶液),右心衰竭治疗,围术期右心衰竭的机械辅助治疗：再次体外循环，体外膜肺氧合（ECMO），心脏辅助装置等。 IABP(主动脉内球囊反搏)不仅可增加CO(20%25%), 还可降低PVR。 20年经验 并发症15%-45% 严重并发症5%-10% 下肢缺血 9%-22% 感染1%-22%,右心衰治疗,VAD(心室辅助装置) 泵流量 2.03.0 L/min/m2 建议24小时撤机 一般治疗14天 并发症50%是出血,右心衰竭（肺动脉高压） 病人围手术期的管理,手术方式的选择与术前准备,手术方式原则上选择最简单、手术时间最短、创伤最小、对血流动力学影响最轻、术后病人的恢复最快的术式。 术前准备原则上是把病人的一般状况，各重要脏器的功能控制在最佳状态，尤其是心功能和肺动脉的压力。,心脏功能最佳状态的条件,正常的心肌 对心脏的血运、营养供应正常 心脏各瓣膜功能正常 心脏节律和心率正常 泵血方向正常，没有短路 血管阻力正常 循环血容量、通气量、血液氧含量、血清电解质、血 液成分、酸碱平衡正常,围术期右心衰竭的呼吸管理：,维持适度过度通气和碱血症，特别强调降低 H比降低PaCO2更为重要； 呼吸频率不可过快，防止产生过高的气道峰压 引起肺损伤； 个体化的适度PEEP，以改善气体交换和氧合； 术后充分镇静，以12个小时为单元，在严密监 测动脉血气指标的同时，逐渐拔除气管插管。,围术期右心功能监测：,围术期监测右心功能除常规采取的方法如CVP、ECG、PETCO2和有创测压外，最好的方法是经食道心脏超声（TEE）和漂浮导管，其中由于右心衰竭早期肺循环血流动力学指标无明显变化，仅表现为右心室轻度扩张和室壁运动的减弱，故经食道心脏超声是监测围术期右心功能最及时准确的方法 。,麻醉前用药,目的：解除病人对手术的焦虑，紧张情绪。用药以略重为宜。 镇静类药物：苯二氮卓类，对呼吸循环影响小。 如：咪达唑仑7.5mg术前2小时口服或0.050.075mg/kg术前30分钟肌注。 镇痛类药物：哌替啶1mg/kg(或吗啡0.1mg/kg)加氟哌利多2.55mg肌注。 抗胆碱类药物：慎用阿托品，可选用东莨菪碱。,麻醉原则与选择,麻醉选择应依据手术部位、类型、手术大小、以及对血流动力学影响等全面考虑，原则应避免心肌缺氧、保持心肌氧供/需之间的平衡况且要达到： 止痛完善。 不明显影响心血管系统的代偿能力。 对心肌收缩力无明显抑制。 保持循环稳定，各重要脏器的血流量不低于正常生理限度。 不促使心律失常和增加心肌氧耗量。,在实施麻醉中应特别注意：,1、应力求预防和积极针对心动过速的病因进行处理。 2、避免心律失常的发生（心肌氧耗 心排血量）。 3、保持适当的前负荷是维持血流动力学和血压稳定的基础，避免血压剧烈波动，升压药和降压药的应用要及时，并注意适应证和用法用量。,在实施麻醉中应特别注意：,4、避免缺氧和二氧化碳蓄积，或PaCO2长时间低于30mmHg。 5、及时纠正电解质和酸碱紊乱。 6、避免输血、输液过快过多引起前负荷的增加，同时也要防止输血、输液不足而造成低循环动力。 7、加强监测，及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症。 8、尽可能的缩短手术时间并减少手术创伤。,影响心肌氧供需的因素,心肌氧供 心肌氧需 1.冠脉血流量 1.心动过速 心动过速 2.心肌壁张力增加 舒张压过低 前、后负荷 前负荷 3.心肌收缩力增强 低碳酸血症 冠状动脉痉挛 2.血液氧含量 贫血 低氧血症 2、3-DPG ,麻醉选择,局部麻醉加强化： 适应于体表、肢体的小手术，可按需静注芬太尼0.050.1mg辅助局麻。注意局麻药中加入的肾上腺素可引起心动过速。,椎管内麻醉,骶麻：肛门、会阴区手术和膀胱镜检查。 腰麻：肛门、会阴和下肢手术，对血流动力学影响大。平面应尽量控制在T10以下。 连续硬膜外阻滞：下腹部以下的手术，甚至上腹部的手术，阻滞范围可适当控制，对血压影响也较缓和，利于术后恢复。,全身麻醉： 病情严重，心功能储备差，手术复杂，术中会引起显著的血流动力学不稳定，以及预计手术时间长的病人均应采用气管内插管全麻，可维持呼吸道的通畅，有效的给氧和通气，术中遇有意外事件的发生，抢救复苏均较方便。 理想的全麻诱导应该是迅速、平稳而无兴奋和抑制，尽量减少对血流动力学的影响。,术后的处理应重点注意：,依据病情与手术情况选择适当的拔管时间，原则上应尽早拔除气管导管。 对疑有术中阿片类药物用量过多，不主张使用钠洛酮进行拮抗（防剧痛，兴奋心血管）。 椎管内阻滞术后搬动病人时动作要轻柔，防止体位性低血压的发生。 术后注意血容量及体液容量的调整，保证足够的尿量及电解质、酸碱平衡。 提供良好的术后镇痛。 维持体温于正常范围，防止低体温。 坚强监测，及早发现病情变化，及早处理。,临床资料,患者4例，男1例，女3例，年龄2857岁，平均36岁。肺动脉收缩压5290mmHg，肺动脉舒张压3470mmHg，肺动脉平均压4060mmHg。 4例手术中，1例全麻下行腹腔镜胆囊切除术，1例全麻下行宫腔镜下子宫内膜电切术，1例全麻下行人工流产术，1例椎管内麻醉下行结肠肿物切除术。手术时间20min90min。,麻醉选择原则,均选择对循环动力学影响较小麻醉方法，给予桡动脉、持续心排检测，术中持续泵入万他维扩张肺动脉，手术结束后维持一定镇痛镇静。,讨 论,肺动脉高压病人代偿高血容量的能力仅有正常人的50%,因而会发生急性右心衰竭,继而左心灌注也下降导致左心衰竭.其后生缺氧和高碳酸血症会使肺动脉压进一步增加加速右心衰竭的程度进而心搏停止。麻醉状态下，要保证术中循环的稳定，既要保证容量、保证循环，又要限制液体避免心衰。,讨 论,肺动脉高压术中血管活性药应用保证器官灌注，改善微循环，减轻心脏前、后负荷，解除支气管痉挛，提高肺通气量，纠正低氧血症，防止肺水肿。,讨 论,肺动脉高压患者术后给予PCA镇痛药，在安全、有效的范围内由病人自控给药以最小的剂