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中西医结合内科学呼吸系统,广东省中医院内科教研室 林 琳,你，得过肺炎吗？,肺炎 pneumonia,各种致病因素引起的肺实质炎症 。 包括终末气道、肺泡腔及肺间质 可由多种原因(如细菌、病毒、寄生虫、放射线、化学及过敏因素)引起,流行病学：,发病率高 据估计我国每年约有250万人患肺炎，年发病率约2/1000，死亡约12万5千人，病死率10/10万，居各种死因第5位。 四季皆可发病，以细菌感染为主。 婴幼儿、老年人和免疫功能低下的患者中较高,分类,按病理解剖学 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎,大叶性肺炎,小叶性肺炎：支气管肺炎,分类：,按病因学分类 感染性肺炎: 如细菌、病毒、支原体、真菌、立克次体、衣原体和寄生虫等感染 理化性肺炎:如放射性、药物性 变态反应性肺炎:如过敏性肺炎,分类：,患者环境分类 社区获得性肺炎：主要致病菌仍为肺炎球菌40%，革兰氏阴性杆菌约占20%，常见的是肺炎克雷白杆菌 医院获得性肺炎：多继发于各种危重患者，革兰氏阴性杆菌占50%，常为混合感染，耐药菌多,大叶性肺炎病理：,充血期:肺泡壁毛细血管扩张 红色肝变期:肺泡腔内充满大量纤维素 灰色肝变期:毛细血管狭窄或闭塞，腔内充满纤维素 消散期:纤维素溶解、液化，中性粒细胞变性坏死，巨噬细胞明显增多,大叶性肺炎发病机理：,呼吸道粘膜受损/机体免疫力下降时，肺炎球菌侵袭肺泡，引起肺泡壁水肿，出现红、白细胞渗出，含菌的渗出液经kohn氏孔，流向邻近的肺泡，可累及几个肺段或整个肺叶。,中医：风温、咳嗽、肺热病,肺卫功能减弱，导致外邪乘虚侵入人体而发病。 肺失宣肃，邪郁化热，热壅于肺而发本病。,本节课主要讨论肺炎球菌肺炎 （大叶性肺炎）,特点：,病原体：肺炎球菌 病理改变：肺实变 临床特征：寒战、高热、咳嗽、咯铁锈 色痰、胸痛、呼吸困难和肺实变征,病原学：,肺炎球菌：革兰氏阳性球菌，常成对或成链排列，菌体外有荚膜，荚膜多糖具有特异抗原性和致病力 是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群 当机体免疫功能受损或有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病,临床表现：,诱因：常有淋雨、疲劳、上感史、醉酒、镇静剂 全麻过量。 症状：急起高热、寒战（39-40），年老体弱者 仅有低热或不发热，全身酸痛，胸痛，咳嗽、 咳带血或铁锈色痰。或有呼吸困难。可伴有 消化系统、神经系统症状。,不同病原菌痰液表现：,肺炎球菌性肺炎痰呈铁锈色； 金黄色葡萄球菌性肺炎痰呈脓性或脓血性； 肺炎杆菌性肺炎痰呈脓性或棕红胶冻状； 绿脓杆菌性肺炎痰呈绿色脓痰； 厌氧菌性肺炎痰常伴臭味； 支原体肺炎可有少量粘液或血痰； 病毒性肺炎咯少量粘痰； 军团菌肺炎则少量粘液痰或有血丝,临床表现：,体征： 早期：肺部体征无明显异常，或仅有少量湿罗音、 呼吸音减低及胸膜摩擦音 肺实变体征：患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强， 叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失 消散期：可闻及湿罗音 重症：休克、败血症、心功能不全、累及脑膜出现 颈抵抗及病理性反射,临床表现：,病程： 自然病程约12周 发病510天后发热减退 使用抗生素的条件下13天发热减退，一般症状改 善，肺实变征消失 肺湿罗音及胸片的改变可持续1周以上,辅助检查：,血常规：wbc10-20109/l，中性80%以上，核左移，中毒颗粒 痰涂片：培养肺炎双球菌 x线：肺实变影，支气管气道征，少量胸水，假空洞征，多数病侧3-4w才完全消散。,胸部ct,并发症：,感染性休克（中毒性肺炎） 胸膜炎及脓胸 心肌炎 肺外并发症：心瓣膜炎、关节炎、脑膜炎,西医诊断：,典型者以症状、体征、结合x线检查，可做 初步诊断 明确病原体有赖于病原学检测,社区获得性肺炎诊断：,1. 新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2. 发热 3. 肺实变体征和（或）湿性罗音。 4. wbc1010e9/l或4109/l，伴或不伴核左移。 5. 胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变 以上14项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎，可建立诊断。,重症肺炎诊断标准:,主要诊断标准 1.呼吸衰竭需要机械通气；2.48h内肺部浸润扩大50；3.感染性休克或需要使用血管活性药物4h；4.急性肾功能衰竭，尿量2g/dl。 次要诊断标准 1.呼吸频率30次/分 2.pao2/fio2250；3.双侧或多叶炎症；4.收缩压90mmhg；5.舒张压60mmhg 符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断。,鉴别诊断：,肺结核 支气管肺癌 渗出性胸膜炎 肺栓塞,西医治疗：一般治疗,卧床休息 多饮水、食用易消化的食物 高热、食欲不振者应静脉补液 补充蛋白质、热量、维生素 密切观察生命体征、防止休克,西医治疗：对症治疗,降温 吸氧 化痰、止咳 镇痛 改善消化道症状 禁用抑制呼吸的镇静药物,西医治疗：抗生素治疗,肺炎链球菌性肺炎：首选抗生素为青霉素。 金黄色葡萄球菌性肺炎：首选青霉素g，耐青霉素的可选用半合成青毒素或头孢菌素 肺炎杆菌性肺炎：选用氨基糖苷类抗生素、头孢菌素，常两者联用 铜绿假单胞菌性肺炎：用内酰胺类抗生素 流感嗜血杆菌性肺炎：目前主张用二代或三代头孢菌素 军团菌肺炎：新大环内酯类 厌氧杆菌性肺炎：首选青霉素g，也可选用氯霉素或克林霉素,感染性休克治疗：,补充血容量 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 糖皮质激素的应用 血管活性药物的应用 控制感染 防治心肾功能不全,中医治疗：,风热,痰热,疏风清热,清热 化痰,中医治疗：,邪犯肺卫 证候特点：发病初起，咳嗽咯痰不爽，痰色白或粘稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：三拗汤或桑菊饮加减,中医治疗：,痰热壅肺 证候特点：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。 治法：清热化痰，宣肺止咳。 方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。,中医治疗：,热闭心神 证候特点：咳嗽气促、痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数 治法：清热解毒，化痰开窍。 方药：清营汤加减。,中医治疗：,阴竭阳脱 证候特点：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。