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文档简介

心电图诊断与分析,济南军区总医院 许 琳,心电图概念,心电图:就是使用一种精密的电 流计(即心电图机)从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化所获得的曲线图形。,心电图(ecg)的作用1,心电图是一项无创、实用、准确、廉价的检查技术,在心血管疾病的诊断中具有不可替代的作用,是临床医师诊治疾病最为常用的检查项目之一。 不少心脏病变(如较轻的瓣膜病变)的心电图往往正常。因此,正常心电图也不能完全否定心脏病的存在。,心电图(ecg)的作用,1、对心律失常进行定性、定量诊断。 2、对心肌缺血进行定性、定量诊断。 3、协助诊断心包炎。 4、了解心房、心室肥厚扩大的情况。 5、了解药物对心脏的影响。 6、提示电解质紊乱。 7、术前准备。,心电图导联,标准12导联心电图: 双极肢体导联:i ii iii 单极肢体导联:avr avl avf 胸 前 导联:v1 v2 v3 v4 v5 v6,标准导联(双极标准肢体导联),联接方式为: 标准第一导联 简称标i导联,右手接负极,左手接正极 标准第二导联 简称标ii导联,右手接负极,左脚接正极 标准第三导联 简称标iii导联,左手接负极,左脚接正极,加压单极肢体导联,具体的联接方法为: 1.加压单极右上肢导联(avr)探查电极(正极)接右手、左手和左脚组成中心电瑞接于心电图机负极上。 2加压单极左上肢导联(avl)探查电极(正极)接左手、右手相左脚组成中心电端接于心电图机负极上。 3加压单极左下肢导联(avf)探查电极(正极)接左脚、左手和右手组成中心电端接于心电图机负极上。,加压单极胸导联,将探查电极(正 极)放置在胸壁各点上,负极仍接于右手、左 手和左脚组成的中心电端上,就组成了一种新 的导联称为加压单极胸导联。 胸导联有6个;v1v6导联,必 要时可加做其他导联。 胸壁常用的附加导联有: v7 v9导联:左侧肩胛线与v4水平处。 v3r-v4r导联:右侧胸壁v3、4导联对应部位。,胸导联电极放置位置,1932,lewis,-,(,ial,le,,,称导,共有,6,个,(,v,1,v,6,),典型心电图波形、段、间期,心脏每跳动一次就可在心电图纸上记录下一组变化的波形,第一组波形开始至第二组 波形的开始称为一个心动周期。 p波、qrs波群、t波、(u波) pr间期、qt间期 pr段、st段,正常心电图,1. x轴(时间):,小格 0.04s 中格 0.20s 大格 1.0s 纸 速 25mm/s,2.y轴(电压):,小格 0.1mv 中格 0.5mv 2个中格 1.0mv 标准电压 10mm=1mv,3. 各波组成:,特 点 极 向 正 常 值 p波 小、圆 ii/iii/avf 1/10 r波,心率的计算,1首先测定pp或rr间距;再计算每分钟心率:60/pp及rr间期 2.自rr间期推算心率表; 3.根据cm长中有几个qrs波推算心率 因为:15cm=150mm 走速25mm/s 150/25=6s; 所以:15cm长中出现几个qrs波相当于6s中有几次心跳,10便等于一分钟心搏次数,p波特点,p波:代表右、左心房的激动时间 除avr导联外p波几乎均是直立的; v1、v2、avl导联中p波可能双向; p波宽度不超过0.11秒; p波高度在肢体导联不超过0.25mv; p波高度在胸壁导联不超过0.15mv;,p-r间期,p-r间期:代表p波开始至下一组qrs波群开始的时间,正常范围为0.120.21s。 测量方法:12导联中p波起始点最为清晰且有q波的导联上测出。,qrs波群,qrs波群:代表左右心室的除极,为一狭窄、形态多样的波群,时限在0.060.10s的狭窄范围内。 各波定义: q 波:pr间期后首先在向上的波以前见到的一个明确向下的 波,若该波宽度0.04s,深度0.15mv称为q波,否则为q波 r波:任何qrs波群中第一个向上的波。若呈矮小 的波则称为r波; s波:继r波以后向下的波,按其深度分为s波或s波; r或r波:在s波之后又有朝上的波; s波:在r之后再次向下的波,正常窦性心律诊断要点,p波的方向:呈直立型,p直立,pvr倒置, p、v一般也是直立的。 pr间期:在每个p波之后都继有qrs波群,pr间期0.1220秒,而且在每个心搏是恒定的。小儿pr间期随心率和年龄的不同而不同,不小于正常的低限或大于正常高限。 pp间期:并不绝对匀齐,但pp间期的互差0.12秒。 心房频率:60100次/分。小儿不超过正常相应年龄组心率95或不低于正常相应年龄组的5。,异常心电图,一、窦性心律失常,窦性心动过缓诊断要点,p波的方向:呈直立型,p直立,pvr倒置,p、v一般也是直立的。 pr间期:在每个p波之后都继有qrs波群,pr间期0.1220秒,而且在每个心搏是恒定的。小儿pr间期随心率和年龄的不同而不同,不小于正常的低限或大于正常高限。 p波频率60次/分,但很少40次/分。小儿心率低于下列范围:1岁以内超过100次/分,16岁超过80次/分,6岁以上超过60次/分。 可能伴有窦性心律不齐,结性逸搏等;,窦性心动过速诊断要点,1.p波的方向:呈直立型,p直立,pvr倒置,p、v一般也是直立的。 2.pr间期:在每个p波之后都继有qrs波群,pr间期0.1220秒,而且在每个心搏是恒定的。小儿pr间期随心率和年龄的不同而不同,不小于正常的低限或大于正常高限。 3.p波频率100160次/分,但甲亢的成人患者,p波频率可大于180次/分。小儿心率超过下列范围:1岁以内超过140次/分,16岁超过120次/分,6岁以上超过100次/分。 4.心动过速时由于p电轴下移,p波的形态可发生某种程度的改变,心率过快时可与t波重叠,pr段及st段可下降,t波平坦甚至倒置。,窦性心律不齐诊断要点,1.窦性心律 2.pp间期互差0.12秒,也有人以互差0.16秒作为诊断标准。 (1)呼吸性窦性心律不齐p间期的改变与呼吸有关,吸气时pp间期逐渐缩短,呼气时pp间期逐渐延长,屏住呼吸时,pp间期变为匀齐。 (2)非时相性窦性心律不齐p间期的改变与呼吸无关,pp间期逐渐缩短与pp间期逐渐延长也是交替出现,但其变化的周期较长。 (3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房室传导阻滞的患者,包含qrs波群的pp间期短于不包qrs波群的pp间期,pp间期的互差一般0.12秒。,窦性停搏诊断要点,1.窦性心律中出现较长的间歇,其间无p波; 2.长间歇不是基本心律pp间期的整数倍。 3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏,但很少出现房性逸搏,因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。,病态窦房结综合征,1.持续性窦性心动过缓,在发热、运动之后心率亦无明显增加,注射阿托品后心率不能增至90次/分,并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等; 2.心房应激性增加,出现快速性房性心律失常,如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等; 3.上述的心动过缓与心动过速可交替出现。 4.伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏,称为双结病变。,慢快综合症,二、室上性心律失常,房性早搏诊断要点,1.提早出现的p波,形态与窦性p波不同,偶可呈逆行型; 2.pr间期一般正常,也可延长(房室干扰现象),偶可短于0.12秒; 3.早期的p波有时下传受阻,p波后无qrs波群,称为受阻型的房性早搏; 4.早期的p波后继的qrs波群时间、形态正常,或呈室内差异性传导; 5.代偿期多不完全性。,房性早搏,阵发性房性心动过速诊断要点,1.房性早搏连续出现在三次以上,p波形态与窦性p波不同,偶可呈逆行型; 2.p波频率160220次/分,节律规整;儿童超过180次/分,婴幼儿 超过230次/分; 3.p波与r波之比例可为1:1,也可能为2:1,3:!等,有时可呈文氏型传导阻滞; 4.pr间期0.12秒时间.形态正常,或呈室内差异性传导; 5.有突然发作与突然停止的历史; 6.既可见于心脏病患者,也可见于健康人。 7.压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效。,阵发性室上性心动过速诊断要点,当qrs波群时间、形态正常,心室率160220次/分,看不清明显的心房活动时,统称之为阵发性室上性心动过速。 突发突止 压迫颈动脉窦可能使发作停止。,阵发性室上性心动过速,心房颤动诊断要点,1.各导联p波消失,而代之以f波; 2.f波大小不一,形态不同、间隔不整,f波的频率450600次/分; 3.rr间期绝对不整; 4.心室率一般增快,但通常160次/分,应用洋地黄之后或慢性心房纤颤,心室率可变慢; 5.长期的房颤,因心房肌肌肉纤维数量减少,f波可变得纤细面不易辨认; 6.心房纤颤的qrs波群时间、形态一般正常,但因心室周期波动较大,出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导; 7.心房纤颤应用洋地黄过量时,可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞,此时心室律可变为规整,其不同点在于:前者心室率70100次/分,qrs时间、形态正常;后者的心室率4060次/分,qrs波群呈宽大畸形。,心房颤动,心房扑动诊断要点,1.各导联p波消失,而代之以f波; 2.f波呈波浪形或锯齿状,形态大小一致,ff间隔规整; 3.f波的频率一般为250350次/分;小儿常在300次/分以上; 4.f:r比例多为2:1,故心室率一般在140160次/分; 5.qrs波群时间、形态一般正常,也可呈室内差异性传导,特别是在房室传导比例为2:1与4:1交替出现时,出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。,心房扑动,交界性早搏诊断要点,1.提早出现的qrs波群,形态正常或因室内差异性传导而发生畸形; 2.逆行性p可能位于qrs波群之前(成人pr间期0.12,小儿.10秒,或与窦性pr间期相差较大),其后(rp、间期0.20秒),或埋没于qrs波群之中而不易辨认; 3.代偿期多完全。,交界性早搏,三、室性心律失常,室性早搏诊断要点,1.提早出现的qrs波群呈宽大畸形,时限成人0.12秒,小儿0.10秒,t波与qrs波群的 2.早搏之前无与其相关的p波; 3.逆行性p波可能位于qrs波群之后,rp0.20秒; 4.早搏的qrs波群形态在同一导联相同,且配对时间相等,为单源性室性早搏;如早搏的qrs波群形态为固定的23种类型,且配对时间不等,则属于多源性室性早搏,多见于器质性心脏病患者。 5.代偿期呈完全性,室性早搏,室性早搏,阵发性室性心动过速诊断要点,1.室性早搏连续出现在三次以上; 2.qrs波群呈宽大畸形,心室率140180次/分,很少超过180次/分;但小儿可在200次/以上。 3.rr间期规整,或稍不匀齐rr间期互差偶有超过0.03秒者; 4.逆行性p波偶可见到,位于qrs波群呈1:1传导或2:1传导,rp间期0.20秒; 5.窦性p波有时可能见到,时隐时现,窦性p波与qrs波群无关,有时,可见到心室夺获与心室融合波,非持续性室性心动过速(上图)和加速性室性节律(下图),心室扑动诊断要点,各导无p波,qrst波群无法分辨,代之以正弦型的大扑动波;频率200250次/分,心室颤动诊断要点,qrst波群消失,而代之以快速而不均匀的.波幅大小不一的颤动波,速率在250500次/分,四、房室传导阻滞,心脏传导系统,一度房室传导阻滞诊断要点,1.pr间期持续超过0.21秒;小儿按年龄和心率,pr间期超过正常最高值; 2.pr间期虽未超过正常范围,但心率未变或较快时,pr间期较原先延长0.04秒,二度房室传导阻滞诊断要点,型第二度房室传导阻滞 1.pr间期逐渐延长,直至发生心室漏搏; 2.rr间期逐渐缩短; 3.长的pp间期短于两个短pp间期之和; 4.qrs波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常); 5.房室传导比例一般2:1,比如3:2,4:3等。,型第二度房室传导阻滞 1.在心室漏搏之前,pr间期恒定; 2.rr间期无明显变化; 3.长的pp间期为短pp间期的整数倍; 4.房室传导比例一般为2:1,3:1等,完全性房室传导阻滞诊断要点,1.p波与qrs波群无固定的时间关系,p波频率快于qrs频率,pp间隔与rr间隔各有其固定规律,pr间期无固定关系; 2.心房多在窦房结控制之下,故常可见到窦性p波,也可能为心房纤颤或心房扑动等; 3.qrs波群时间、形态与频率,取决于心室节律点的位置-如心室节律点位于希氏束分叉以上,qrs波群时间、形态正常,心室率3550次/分;当心室节律点位于希氏束之下,qrs波群呈宽大畸形,心室率35次/分以下。,五、心肌缺血,心肌缺血,在正常情况下,心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。 当心室肌某一部分发生缺血时,将影响心室复极的正常进行,从而产生心电图st-t的异常改变。,心肌缺血,st段改变一般为2个或2个以上相关导联上抬或下降 ,程度0.05mv。 st段下降呈三种形态特征 : (1)水平形 (2)下斜形 (3)上抬形,心肌缺血,st段下移可见于: 1、心绞痛 2、慢性冠状动脉供血不足 3、运动试验阳性 4、心室肥厚及束支传导阻滞 5、心肌疾病 6、瓣膜疾病 7、先天性心脏病 8、其他非心脏因素:腹部疾病(如胆囊或者胰腺疾病)、血电介质紊乱、植物神经功能紊乱或者神经官能症等。,心肌缺血,st段上抬可见于: 1、变异性心绞痛 2、急性心肌梗死 3、心包疾病 4、脑血管意外 5、早期复极综合征 6、植物神经功能紊乱 7、肺梗塞 8、体温过低等,心肌缺血,心电图上出现2个或2个以上相关导联 一时性的st段下移 t波低平,双向或倒置 特点: 心绞痛发作时出现,心绞痛缓解后消失,1、典型心绞痛,心电图特点 st段改变:在r波占优势的导联上,st段呈水平型或下斜型缺血性下移,st段压低0.05mv。 t波改变:表现为低平、双向或倒置。“冠状t波”则更有把握。 q-t间期延长。 u波持续性倒置。,2、慢性冠脉供血不足:,2、慢性冠脉供血不足:,心电图上出现2个或2个以上相关导联 st段抬高而常伴有高耸的t波。 特点: 心绞痛发作时出现,心绞痛缓解后消失,3、变异性心绞痛,(1)缺血型t波:升支与降支对称;顶端尖耸而呈箭头状;t波由直立(与qrs波群主波方向一致)变为倒置(与qrs波群主波方向相反)。 (2)损伤型st段:st段“弓背向上”抬高超过正常以及“单向曲线”的出现。 (3)坏死型q波:面对梗死区的导联出现坏死型q波或qs波,而在背向梗死区的导联则出现增高的r波。 “坏死型q波”: q波时间004s; q波电压同导联r波的14。,4、心肌梗死基本图形,

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