医疗保险的分类.doc

医疗保险的分类 1社会医疗保险2商业医疗保险医疗保险基本特征（1）保障对象的普遍性（2）系统构成的复杂性（3）保险赔付的短期性和经常性（4）补偿形式的特殊性（5）保费测算和控制的困难性医疗保险学的研究方法（1）比较研究最常用，最基本的研究方法。（2）调查研究最广泛的学习研究方法。（3）实验研究（4）定量研究（5）定性研究医疗保险学的学习意义。（1）可以使我们充分认识医疗保险在国民经济和社会发展中的地位和作用：更加重视医疗保险事业的发展。（2）可以使我们正确理解和自觉贯彻医疗保险政策。（3）可以使我们不断提高医疗保险科学管理水平。（掌握：疾病风险的概念（略）疾病风险的特点，（1）危害严重性（2）频率的高发性（3）影响因素的复杂性（4）群体性和社会性保险的概念，（略）社会保险的概念（略）社会保险的特征（1）强制性（2）保障性（3）互助共济性4）福利性（5）社会性社会保险的功能，（1）保障劳动者的基本生活2）促进社会安定（3）保证劳动力的生产与再生产（4）促进经济发展和社会进步医疗保险的概念医疗保险的性质（1）公益性（2）福利性（3）经济性（4）强制性（5）保障性（6）共济互助性（7）储蓄性基本医疗的界定原则？（1）保障社会再生产，促进国民经济发展 （2）稳定社会秩序，维护社会安定团结（3）保证社会医疗保险基金的政党运营（4）医疗措施与健康问题相结合熟练掌握：医疗保险的基本原则（1）社会化原则（2）强制性原则（3）全员参保原则（4）保障基本医疗原则（5）费用分担原则（6）公平与效率原则（7）属地管理原则（8）以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余原则医疗保险范围的定义医疗保险范围的影响因素、（1）国家财政的支持能力（2）经济发展水平（3）医疗保险制度的健全程度(4)健康观念的转变医疗保险范围的确定原则。（1）与医疗保险目的一致的原则（2）满足参保人医疗保险需求的原则（3）充分考虑医疗服务供给状况的魇则（4）不断发展的原则(5)与经济水平相适宜的原则领会：被保险方的构成、分类与消费特点，医疗被保险方的分类：（1）按经济收入分类（2）按职业分类：各类企业、事业单位、社会团体的职工；政府公务员；独立职业人群；农民；部分特殊人群：a.进城务工人员；b.下岗职工；c.高校学生；d.离休人员，老红军及革命伤残人（3）按年龄分类：65岁以上（4）按健康状况分类医疗被保险方的消费特点：（1）服务地点受到限制（2）服务范围：服务标准有明确的规定（3）第三方付费（4）需要医疗保险政策的引导医疗服务提供方的构成、分类与特点。（1）按经济性质分类：营利性医疗机构、非营利性医疗机构（2）按举办主体分类：公立医疗机构、私立或民办医疗机构（3）按主要功能分类：以诊疗疾病为中心的机构、以预防疾病为主体的机构、以康复疗养为重点的机构（4）按功能任务的不同分类：一级、二级、三级医院 医疗服务提供方的性质：表现为其既具有公益性，又具有商品性医疗服务提供方的特点：（1）医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响（2）医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，（3）医院需要及时把握医疗服务的需求（4）定点医疗机构的服务对象较宽掌握：医疗保险系统的含义医疗保险系统构成（1）基于医疗服务的提供者的医疗保险系统（2）基于医疗服务消费者的医疗保险系统。医疗保险组织机构的含义医疗保险组织机构地位（1）医疗保险机构是医疗保险资金的控制者。（政府资金管理：美国，自己的资金管理：德国）（2）医疗保险机构是医疗保险活动的监督和管理者。医疗保险组织机构职能，（1）参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划（2）筹集医疗保险资金（3）保证医疗服务的提供（4）支付被保险人的医疗费用（5）对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制（6）对医疗保险基金的管理实行定点医疗制度在医疗保险制度改革中的作用。熟练掌握：政府在医疗保险中的职责和作用。（1）设计和规范医疗保险市场（2）促进和协调医疗保险市场的发展（3）监控医疗市场的运转（4）参与和弥补医疗保险市场的不足领会：医疗保险需求弹性医疗保险供给弹性，医疗保险市场供求均衡的实现。掌握：医疗保险需求的概念医疗保险供给的概念，医疗保险供给的特点、（1）医疗保险市场和医疗服务市场密不可分（2）医疗保险的供给范围有限制（3）医疗保险的功能日益强大（4）医疗保险的专业性较强（5）医疗保险供给的不均衡性（6）医疗保险供方可以通过“风险选择”的方式获得更大利润医疗保险供给影响因素。（1）医疗保险价格（2）医疗保险成本（3）缴费能力（4）承保能力（5）管理因素（6）政府行为因素医疗保险市场失灵的表现。（1）逆向选择；（2）道德损害；（3）风险选择；（4）诱导需求熟练掌握：医疗保险需求的特点（1）需求的不确定性（2）需求的多元性（3）需求的差异性（4）需求的发展性医疗保险需求影响因素（1）疾病风险（2）医疗保险费率（3）相关医疗保险产品的价格（4）医疗费用负担方式（5）消费者避险心态（6）消费者的收入（7）其他，人口，社会，文化等领会：社会医疗保险基金的特性（1）基金筹集的强制性（2）基金补偿的互助性（3）基金支出的短期性（4）基金管理的社会性（5）基金运行的自我平衡性（6）基金功能的福利性社会医疗保险基金筹集意义、（1）医疗保险基金的筹集是医疗保险制度运行的基础（2）医疗保险基金的筹集是提高保障水平的必要条件（3）医疗保险基金的筹集是合理负担社会保险费用的需要 社会医疗保险基金筹集标准、标准：（1）谨慎确定医疗保险的保障范围和保障水平，我国遵循“低水平，广覆盖”原则（2）合理确定筹资比例：用人单位筹资比例的确定；个人缴费率的确定社会医疗保险基金筹资对象、政府、雇主、雇员。（企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工）在我国，所有参加了医疗保险的城镇职工及其所在单位都是医疗保险基金的对象社会医疗保险基金筹集程序。掌握：社会医疗保险基金的概念、社会医疗保险基金筹集原则、（1）依法筹集原则（2）社会共同分担原则（3）以支定收，以收定付，收支平衡，略有节余的原则（4）基本保障的原则（5）社会公平原则（6）相对稳定原则 社会医疗保险基金筹集渠道。（1）用人单位（或雇主）出资最重要的筹资渠道（2）个人（雇员）缴纳保费（3）国家资助补贴（4）其他;基金的利息及投资收益，医疗保险管理机构罚没的滞纳金、社会无偿捐赠我国医疗保险基金统账结合筹集模式的优点。（1）体现了社会公平与效率，权利与义务的有机结合（2）体现了社会共济保障与个人自我保障的有机结合（3）有利于树立被保险人的费用节约意识自觉约束医疗消费行为（4）在一定程度上可以缓解人口老龄化对医疗保险的筹资冲击熟练掌握：国际上医疗保险基金的筹集模式的各自优缺点p51 （1）收税式国家医疗保险型的国家，如英国、加拿大（2）强制缴费式社会医疗保险的国家，如德国、韩国（3）自由投保式商业医疗保险的国家，如美国（4）储蓄账户式储蓄医疗保险型国家，如新加坡领会：医疗保险基金保值增值的意义p65医疗保险基金保值增值原则，（1）安全性原则（2）效益性原则（3）流动性原则医疗保险基金的投资方式。（1）购买国库券等有价证券（2）委托专业银行短期贷款（3）实行证券投资组合的试点 （4）建立社会保险银行或专业基金公司掌握：医疗保险基金的分配P63 医疗保险基金使用范围，（1）发生医疗费用的数额划分支付范围（2）按病种划分（3）按门诊和住院划分医疗保险基金监督的概念医疗保险基金监督形式。（1）政府直接管理模式（2）政府与社会公共组织共同管理的模式熟练掌握：医疗保险基金管理的概念医疗保险基金管理原则（1）医疗保险基金要与其他社会保险基金统一管理，分账核算（2）医疗保险基金管理要与行政管理分开（3）基本医疗保险基金应按时，足额筹集（4）严格界定社会统筹和个人账户基金的支付范围和责任（5）基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理（6）建立健全基本医疗保险基金监督机制医疗保险基金管理任务。（1）维持基金的平衡（2）基金的保值领会：医疗保险基金测算的基本方法（1）粗估法a时间序列预测法b平衡收支粗估法（2）灰色系统法（3）部分模型精细法（4）风险模型精细法掌握：医疗保险基金测算的原理、(1）共济原理( 2）平衡原理a自然保费制b平准保费制c 等级保费制医疗保险基金测算基本原则。（1）充足性原则（2）合理性原则(3) 动态性原则（4）公平性原则熟练掌握：医疗保险基金测算的基本思路，p72医疗保险基金测算医药补偿费、风险储备金和管理费的测算方法。P73领会：医疗保险费用偿付方式的分类、（1）按偿付时间分类：a.后付制b.预付制（2）按偿付内容分类：a.对医生的偿付方式b.对医疗服务的偿付方式（3）按偿付对象分类：a.直接偿付b.间接偿付（4）按偿付水平分类：a.全额偿付b.部分偿付（5）按偿付主体分类：a.分离式b.一体化方式医疗保险费用偿付原则、（1）以收定支，量入为出（2）权利与义务对等（3）符合保险合现规范（4）有限偿付医疗保险费用偿付作用。（1）维持医疗保险基金收支平衡（2）调节医疗服务供需双方行为（3）调控卫生资源的配置与利用（4）体现医疗保险的制度取向掌握：医疗保险费用的概念医疗保险费用影响因素，1）政府干预因素，2）文化教育因素，3）人口系统因素，4）经济和时间因素 医疗保险费用偿付的概念，我国选择医疗保险费用偿付方式的基本依据。（1）符合现阶段国家发展卫生事业与健康保障事业的政策方向（2）适应现阶段卫生服务管理体制和社会医疗保险管理体制（3）充分考虑现阶段医疗机构和医疗保险管理水平（4）兼顾控制费用和提高医疗服务质量两方面要求（5）有利于促进医疗保险和卫生事业的协调发展熟练掌握：医疗被保险方常见的偿付方式及各自优缺点，（1）起付线起付线的合理确定（2）按比例分担自付比例的合理确定（3）封顶线a.首先保障享受人群广、费用比较低、各方都可以承受的基本医疗 b.有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需求 c.有利于鼓励被保险人重视卫生保健（4）混合支付优缺点见p90 医疗保险方的主要偿付方式及各自优缺点。P92 （1）按服务项目付费：（后付制类型）（2）按人头付费（预付制类型）（3）按服务人次付费（4）按病种付费比较先进（5）总额预算（6）按工资标准偿付（薪金制）（7）按床日付费领会：医疗保险费用控制的特点。（1）公平性（2）平衡性（3）科学性掌握：医疗保险费用控制的含义、医疗保险费用控制意义（1）促使医疗保险制度可持续发展（2）保证医疗保险基金收支平衡（3）处理好医、患，保三方关系，维护参保人员权益。 （4）推进三改联动，深化医药卫生体制改革。医疗保险费用控制基本原则。（1）宏观调控与微观控制相结合的原则（2）长期控制与重点控制兼容的原则（3）供方控制与需方控制并举的原则（4）自觉控制为主，强制控制为辅的原则（5）控制中求发展的原则对医疗服务需方费用控制途径、（1）利用费用分担方式（扣除法、共付法、限额法、扣除法与供付法相结合）（2）确定合理的医疗保险报销范围与报销比例（3）经济激励措施：不报销返回或未就医获节约奖励；对超费用者要适当征收附加税；（4）重视健康管理（5）加大监管力度a加强医疗保险的信息化管理b加强对患者的就诊管理对医疗服务供方费用控制途径、其中最有效的手段是：通过构建适宜的支付制度从而建立费用制约机制（1）对供给量的限制：资金预算限制实行医疗经费预算包干限制医院的规模和数量，转移医院功能限制医疗贵重仪器设备的配置使用（2）卫生人力资源的限制：医生人数的限制医生与其他医务人员结构的调整对社会办医的控制鼓励医务人员流向基层（3）增加非住院保健项目（4）严格准入控制，加强对医疗服务机构的监督与管理（5）采用合理的费用偿付方式医疗保险机构费用控制途径（1）制定并完善相应规章制度，统一经办基本医疗保险费用控制事务。（2）完善费用登记与收缴工作。（3）深入研究各种支付方式、完善医疗保险费用结算方法。（4）健全医疗保险费用支出监测体系，（5）完善“三个目录”加强医疗服务项目标准化管理。政府在医疗保险费用控制中的作用。P109健康管理的涵义。熟练掌握：管理型医疗保险费用控制方式领会：补充医疗保险建立和运行的原则。建立（1）补充性原则（2）衔接性原则（3）适度性原则（4）针对性原则运行（1）相对自愿性原则（2）动态性原则（3）多样性原则（4）成本效益原则掌握：补充医疗保险的概念补充医疗保险特征，（1）实施形式多样性（2）保障层次更高（3）自筹自办（4）一定程度上的福利性补充医疗保险与基本医疗保险的关系、区别（1）性质不同（2）作用不同（3）权利与义务关系不同（4）待遇水平不同（5）立法范畴不同联系1）两者都是医疗保障体系的重要构成部分2）二者在实施过程中都具有动态性特征3）二者都以商业保险基本原理为运营基础补充医疗保险与基本医疗保险衔接形式，1）保障程度的衔接2）保障范围的衔接补充医疗保险的主要形式，1）国家公务员医疗补助2）企业补充医疗保险3）职工医疗互助保险4）城镇居民补充医疗保险5）商业健康保险补充医疗保险发展的制约因素p126 补充医疗保险发展相关配套政策。熟练掌握：建立补充医疗保险的必要性1）社会主义市场经济发展的需要2）推进基本医疗保险改革的需要3）提供多样化医疗保障的需要4）有效控制医疗费用增加的需要建立补充医疗保险作用。（1）有利于提高医疗保障水平（2）有利于增进职工对企业的凝聚力、向心力（3）有利于引导医疗服务合理消费4）有利于促进劳动力自由流动领会：定点医疗服务机构的审批程序，定点零售药店的审批程序。掌握：医疗保险管理的概念，定点医疗服务机构的定义、定点医疗服务机构确定原则、1）要保费参保人员就医并便于管理2）要兼顾专科与综合，中医与西医3）要有利于促使医疗机构改善服务和控制 成本定点医疗服务机构应具备的条件和资格、p131 定点医疗服务机构管理内容，1）对参保人员就医进行管理2）对定点医疗机构内部管理提出要求3）对定点医疗机构的定点服务进行监督管 理定点零售药店的定义定点零售药店确定原则1）要保证基本医疗保险用药的品种和质量2）是要引入竞争机制，合理控制药品服务 成本3）是要方便参保人员就医后购药和便于管理定点零售药店应具备的条件和资格、P132定点零售药店管理内容。1）对参保人购药进行管理2）对定点零售药店的内部管理提出要求3）对定点零售药店的进行监督管理目录管理的内容1）基本医疗诊疗项目管理2）基本医疗保险的服务设施管理3）基本医疗保险的用药范围管理基本医疗保险诊疗项目的定义、基本医疗保险诊疗项目的确定原则，1）是考虑临床诊断，治疗的基本需要3）是科学合理2）是兼顾不同地区经济状况和医疗技术水 平的差异4）是方便管理基本医疗保险医疗服务设施的定义，制定基本医疗保险药品目录的基本原p136纳入基本医疗保险药品目录药品的条件。P137医疗保险管理体制的概念。熟练掌握：医疗保险管理体制的模式及各自的优缺点。P138领会：医疗保险法制定的基本原则（1）与国家宪法、法律及医疗制度改革方向相一致的原则（2）权利与义务相结合原则（3）基本医疗保险水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则（4）统一性与多样性相结合原则（5）坚持正确社会主义公平观，努力实现共同富裕的原则医疗保险法的实施，医疗保险中的纠纷及处理。纠纷1行政纠纷2民事纠纷处理（1）行政裁决（2）行政复议（3）司法裁判掌握：医疗保险法的概念、医疗保险法特征、（1）以实现公民的物质帮助权为宗旨（2）权利与义务的不对等性和脱节性（3）法律关系从形式到内容的强制性（4）法律规范的高度科学技术性（5）法律规范的变动性医疗保险法地位p143 2011年7月1号实行社会保险法医疗保险法作用（1）保证中国医疗保险制度改革的顺利实施（2）保证国家意志能够得到有效体现和贯彻（3）规范和调整医疗保险中的各种利益关系医疗保险法律关系的构成要素及各主体的权利与义务，1）要素：1医疗保险法律关系的主体2.客体3内容2）权利义务：1社会医疗保险管理机构2参保人及其投保人的权利、义务3约定医疗单位的权利和义务医疗保险法的基本原则。P145医疗保险监督的内涵、医疗保险监督必要性、（1）医疗保险运行机制的自我完善需要医疗保险监督机制（2）医疗保险运行中的非正常状态需要医疗保险监督机制纠察（3）医疗保险运行中的潜伏危机需要监督机制预警（4）社会成员的医疗保障权益需要医疗保险监督机制维护医疗保险监督目标医疗保险监督对象、（1）对参保单位（2）对定点医疗机构（3）对参保人（4）对医疗保险管理机构（5）对医疗保险管理机构工作人员医疗保险监督基本原则、（1）目的性原则（2）客观性原则（3）异体监督原则（4）超前监督原则（5）经济性原