吉林大学教案《牙周病学》第 2 章牙周组织解剖课件

第 二 章 牙周组织的应用解剖 和生理,第 一 节 牙 龈,一、 正常牙龈的临床解剖 牙龈（gingiva）是由覆盖牙槽骨及牙颈 部的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织构成。 A. 游离龈 B. 附着龈 C. 龈乳头 ( 龈谷 ),1. 游离龈（free gingiva） 边缘龈、缘龈，呈领圈状包绕牙颈部，宽约 1毫米，粉红色。龈沟（gingival sulcus ，或 gingival crevice）深度：0.53.0毫米，沟底 位于釉牙骨质界处，即结合上皮附着的冠方。,2. 附着龈（attached gingiva) 表面有橘皮样点状凹陷，称为点彩。缺乏粘 膜下层，触压痛明显。少数正常人的附着龈有色 素沉着。附着龈与牙槽黏膜的分界称为膜龈联合 （mucogingival junction )。,4050 岁宽于2030 岁,3. 牙间乳头（gingiva papilla） 呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的龈外 展隙。颊、舌侧乳头在邻面的接触区下方汇合 处略凹下，称为龈谷（gingiva col）。 龈谷上皮无角化、无钉突，抵抗力较低， 牙周病易发于此。,二、正常牙龈的组织学 （一）牙龈上皮的结构与代谢特征 按形态和功能划分，牙龈上皮分为3个区： 口腔上皮、沟内上皮、结合上皮。,1. 口腔上皮 ( oral epithelium ) 覆盖牙龈 表面的上皮，从游离龈的顶端到附着龈的表面， 为角化或不全角化的复层鳞状上皮，其中以不全 角化上皮多见。,2. 沟内上皮 ( sulcular epithelium ) 亦称龈沟上皮，牙龈沟的衬里上皮，为薄 的非角化的复层鳞状上皮，沟内上皮有上皮钉 突，但缺乏颗粒层和角化层。,3、 结合上皮（junctional epithelium） 呈领圈状附着于牙冠或牙根的上皮。 结合上皮 是靠基底膜和半桥粒与釉质或牙骨质相附着，这种 有机的附着结构，亦称为上皮性附着（epithelial attachment）。结合上皮是人体唯一附着于无血 管、无淋巴、表面不脱落的硬组织上的上皮组织。,结合上皮是非角化复层鳞状上皮，无角化层、 无上皮钉突，其厚度向根方逐渐变薄。结合上皮 的冠根方向长度约为0.251.35，临床表现健康 的结合上皮中也可见到少量中性粒细胞浸润，是 机体对龈沟附近微生物的防御反应。,4. 结合上皮的位置与牙齿的萌出 人的一生中，牙不断地萌出，结合上皮 的位置可以位于牙冠、釉牙骨质界或牙根上， 这取决于患者的年龄及牙萌出的阶段。牙初 萌时，结合上皮附着于牙冠（牙釉质）。,当牙完全萌出后，结合上皮应附着于釉牙 骨质界处，它的冠端构成龈沟底。 当牙龈发生退缩使牙根暴露或有牙周附着 丧失时，结合上皮则位于牙根（牙骨质）。,牙在建立咬合关系后仍在不断萌出，包括主动 萌出和被动萌出。牙齿主动萌出是指牙骨质沉积于 根尖和根分叉部使牙根增长，同时牙槽骨也在根尖 部和牙槽嵴顶形成，补偿合面的磨耗。 被动萌出是指由于牙龈退缩向根方移位，使临 床牙冠延长。,骨沉积与牙的主动萌出相伴随，牙的主动 萌出或人工牵引使牙继续萌出时，牙槽嵴随之 增高。 将牙压入牙槽窝时，牙槽嵴随之吸收， 但结合上皮附着水平与牙槽嵴的关系不变。,5. 生物学宽度（biological width，BW） 是指龈沟底到牙槽嵴顶之间的恒定距离 约 2mm，称为生物学宽度。 它包括结合上皮，宽约（ 0.97mm）及结 合上皮的根方与牙槽嵴顶之间的纤维结缔组织 宽约（1.07mm）。,B：龈沟深度3mm C：结合上皮宽度 约 0.97mm D：牙槽嵴上方结缔 组织约1.07mm A：龈沟底到牙槽嵴顶 生物学宽度A=C+D 约2mm,义齿修复时不仅考虑所需的临床牙冠长度， 还应关注龈沟深度、生物学宽度。 龈下根面龋、冠折、根折不利于窝洞充填或 义齿修复时，直接充填或义齿修复会破坏生物学 宽度。需要通过牙周手术（牙冠延长术），延长 临床牙冠长度。,牙冠延长术是翻瓣暴露根面、牙根断面， 切除部分牙龈、牙槽骨，使牙槽骨嵴高度位 置能满足术后生物学宽度的需要，术中应去 除的牙槽骨量，一般是切除后的牙槽骨嵴顶 距牙根断缘至少 4mm。,6. 龈牙结合部（dento-gingival junction） 牙龈组织籍结合上皮与牙面连接，良好地 封闭了牙牙龈软硬组织交界处。 口腔黏膜上皮的连续性是防止异物、细菌 及其他抗原物质侵袭机体的重要屏障，牙萌出 时，口腔黏膜上皮被突破而失去连续性。,（二）牙龈上皮的更新与分化 口腔牙龈上皮在一生中不断进行更新。 （三）牙龈的结缔组织 1、牙龈的胶原纤维 2、牙龈结缔组织的细胞成分 3、牙龈结缔组织的基质,第 二 节 牙 周 膜,一、牙周膜纤维 牙周膜，又称牙周韧带（periodontal ligament），是围绕牙根并连接牙根和牙槽骨 的致密结缔组织。它与牙龈的结缔组织相续。,1、 牙周膜最重要的成分是胶原构成的主 纤维，型胶原纤维和耐酸水解纤维组成。主 纤维呈束状排列，两端分别埋于牙骨质、牙槽 骨内，将牙齿悬吊固定于牙槽窝内，主纤维的 末端埋入部分称为 Sharpey 纤维。,2. 根据牙周膜主纤维束的位置及排列方向 分为五组： （1） 牙槽嵴纤维（ACF） （2） 横纤维亦称水平纤维（HF） （3） 斜纤维（OF） （4） 根尖纤维（APF） （5） 根间纤维（I F）,3. 牙周膜纤维在静止状态下略呈波纹状，使 牙有微小的生理性动度，主纤维相互协调共同支 持和稳固牙齿。牙承受垂直压力时，几乎全部主 纤维呈紧张状态，将此力传递至牙槽骨，担负较 大合力。此时根尖区的牙周膜具有缓冲压力的作 用，避免牙槽骨受到过大的冲击力，对根尖孔及 牙周膜内的血管和神经也可起到保护作用。,当单根牙在受到侧向压力时，以位于牙根的 中1/3与根尖1/3交界处的转动中心为支点，使 牙齿发生倾斜，仅使部分牙周膜纤维呈紧张状态 ，容易造成牙周膜纤维和牙槽骨的损伤。 因此、侧向力对牙周膜纤维和牙槽骨的损伤 作用最大。,4. 牙周膜宽度随着年龄及功能状态而异， 一般为0.150.38mm，牙根中部支点最窄， 牙槽嵴顶和根尖孔附近较宽。某些牙周间隙 在牙槽嵴顶呈楔形增宽，分布于尖牙和第一、 第二磨牙区，并非炎症所致病损，是由过大 合力所致。,二、牙周膜的细胞和基质 1、牙周膜的细胞成分 结缔组织细胞、Malassez上皮剩余细胞、 防御细胞以及神经、血管细胞。结缔组织细胞 包括成纤维细胞、成骨、破骨细胞以及未分化 的间充质细胞。,成纤维细胞能合成胶原，不断形成新的 主纤维、牙骨质、牙槽骨。 间充质细胞具有多向分化潜能，可分化 为成骨细胞、成牙骨质细胞、破骨细胞、破 牙骨质细胞。这些细胞均可在牙周膜的牙骨 质和牙槽骨表面出现。,牙周膜干细胞（periodontal ligament stem cells），亦称原始细胞( progenitor cells)。近年从牙周膜中成功分离出具有多向分 化潜能的干细胞。牙周膜干细胞位于牙槽骨侧 血管附近，牙周膜干细胞体积小、更新慢。,牙周膜干细跑受适当刺激时，细胞分裂并向 牙槽骨或牙骨质方向移动，分化为成纤维细胞、 成骨细胞和成牙骨质细胞。对牙周组织再生修复 十分重要，是牙周治疗后牙周组织与根面之间形 成新附着主要细胞来源。,Malassez 上皮在牙周膜中为小的上皮 条索或团块，靠近牙骨质的表面排列，在根 尖区和牙颈部较多，当受到机械、慢性炎性 刺激时发生增殖，形成根尖周或根侧囊肿的 囊肿上皮。,2、 牙周膜的基质成分 含有大量的基质，水70%。主要有两种成 分糖胺多糖（透明质酸）、糖蛋白（纤维粘连 蛋白、层粘连蛋白）。 基质在维持牙周膜代谢、保持细胞形态、细 胞运动和分化方面起重要作用；牙承受咀爵力时 ，也具有明显的支持和传导合力作用。,第 三 节 牙 骨 质,1、牙骨质的结构 牙骨质（cementum）覆盖于牙根表面， 硬度与骨相似。是牙体组织，又是牙周组织。 牙颈部最薄，向根尖方向逐渐增厚。45% -50%为无机盐，50%-55%有机物和水。主要 是钙、磷，以羟磷灰石的形式存在，有机物主 要是胶原和蛋白多糖。,牙骨质中有两种来源的胶原纤维，一种为 外源性的Sharpey纤维；另一种为内源性纤维， 是成牙骨质细胞自身产生的胶原纤维，纤维方 向与牙根表面平行。成牙骨质细胞还产生一些 非胶原的基质成分，如蛋白多糖、糖蛋白、磷 酸蛋白和牙骨质附着蛋白（CAP），CAP是牙 骨质的特有蛋白。,牙骨质有两种结构形式，无细胞牙骨质和 有细胞牙骨质，无细胞牙骨质形成于牙根发育 中，紧贴于牙本质表面，牙颈部到近根尖1/3 处分布，不含牙骨质细胞，大部分是Sharpey 纤维，对牙起主要支持作用。有细胞牙骨质形 成于牙萌出，位于无细胞牙骨质的表面，根尖 部可以全部为有细胞牙骨质，但牙颈部常是无 细胞牙骨质。,2、釉牙骨质界 牙骨质与牙釉质交界处即釉牙骨质界 （cemento-enamel junction, CEJ）。 釉牙骨质界有3种形式： 1、 60%65% 牙骨质覆盖牙釉质 2、30% 二者端端相接 3、5%10%不连接，牙本质直接暴露。,牙龈退缩牙颈部暴露后，易发生牙本质 敏感。牙周治疗时牙颈部菲薄的牙骨质也容 易被刮去，使牙本质暴露。,3、 牙骨质的吸收和修复 牙骨质一生中不断形成、增厚，即牙骨质 增生，10岁-70岁约增厚3倍，牙骨质也常发 生轻微吸收，萌出或未萌出牙齿均发生，吸收 的部位 76.8%位于根尖1/3区，4%位于牙颈 部1/3。牙骨质吸收主要发生于牙周炎、合创 伤、正畸治疗以及再植牙、移植牙。,牙骨质新生在活髓牙和死髓牙上均可发生。 在牙周炎病变的愈合中，这种生理功能是形成 牙周新附着(new attachment)所必需的。若 上皮增殖进入吸收的牙骨质区域，牙骨质的新 生将不在发生。,在牙骨质的吸收过程中，牙骨质的修复形式 出现异常，使牙周膜消失，牙骨质和牙槽骨融合 在一起，称为牙固连（ankylosis）。,邻近牙骨质的牙槽骨表面排列的破骨细胞 导致牙根吸收，使牙骨质逐渐被骨组织取代。 牙固连可发生于慢性牙周炎、牙再植、正 畸治疗和合创伤，以及埋伏牙周围。再植牙发 生牙固连，4-5年内因牙根吸收而脱落。,第 四 节 牙 槽 骨,1、牙槽骨 ( alveolar bone、alveolar process） 亦称牙槽突，是上下颌骨包围和支持牙根的 部分。 容纳牙根的窝叫牙槽窝( alveolar socket）, 牙槽窝内壁称为固有牙槽骨，两牙之间的牙槽骨 称为牙槽间隔。,2、 固有牙槽骨 ( alveolar bone proper） 固有牙槽骨是紧邻牙周膜，X线片显示 呈围绕牙根连续的致密白线，亦称为硬骨板 （lamina dura）。当炎症、合创伤牙槽骨 发生吸收时，硬骨板模糊、中断或消失。,3、 牙槽嵴顶 ( alveolar bone crest） 牙槽窝冠方的游离端称为牙槽嵴，牙槽嵴 顶是指牙槽突最冠方近牙颈部处，牙槽嵴顶至 釉牙骨质界的距离平均是 1.08mm，正常X线 片上此距离小于 2mm。,4、“骨开窗”、“骨开裂” 牙槽骨是牙周组织中代谢和改建最活跃， 易受局部和全身因素的影响。如果牙位特别 偏向颊侧或舌侧，则该侧牙槽骨很薄，甚至 缺如，称为“骨开窗”（fenestration）。,如果“骨开窗”呈V形缺口，直达牙槽嵴顶 称为“骨开裂”( dehiscence )。 “骨开裂”多见于前牙的唇侧和上颌磨牙的 颊侧，为20%。并发于正畸治疗和牙周术后。,5、 牙槽骨的改建 牙槽骨是人体骨组织中代谢最活跃部分， 一生中在不断变化。了解牙槽骨组织的代谢 规律和改建过程，对牙周组织生理性修复有 重要意义。,为了适应冠部磨耗牙齿发生移动，牙齿移 动速率在生长发育阶段达到顶峰之后移动速度 减慢，但没有完全停止。为适应牙齿的移动， 移动牙的前、后牙槽窝壁发生变形，这种变形 过程与骨生理性的重塑非常相似。,重塑过程中骨的一侧被破骨细胞吸收， 另一侧有成骨细胞产生骨质沉积。这种重塑 方式实现了骨表面的快速移位，最后完成骨 外形的整体修饰。 在受到侧方压力时，受压侧牙槽骨发生 吸收，受牵引侧有骨新生。,5、 Branemark 牙槽骨的骨质分类 （1985） 1） 颌骨大部分由骨皮质组成； 2） 颌骨中央为高密度骨松质，周围由厚的皮 质骨包绕组成； 3） 颌骨中央为具有一定强度的低密度骨松质， 周围为薄的骨皮质包绕； 4） 颌骨中央为低密度骨松质，周围为薄的皮 质骨包绕；,第五节 牙周组织的血液供应及神经支配,1、牙龈有双重血供 牙槽骨间隔的血管、牙槽骨骨膜上动脉， 牙周膜血管分支。牙龈固有层高度血管化， 形成两个血管丛，位于牙龈上皮和沟内上皮 下方，血管丛可使牙龈组织能对刺激作出迅速 反应。附着龈每个固有层乳头中都有一个上升 动脉袢和一个下降静脉袢。,2、 牙周膜的血管 牙周膜的血管来源有三方面：牙槽动脉在 进入根尖孔前的分支；上下牙槽动脉的分支进入 牙槽骨；牙龈的血管、牙周膜血管分支与牙龈的 血管分支吻合成网，最后汇入相应静脉。 总之，牙周组织的血供非常丰富。,3、 牙龈的神经支配 牙龈的神经主要来自三叉神经感觉支， 上下颌神经的上、下槽支，牙龈上皮及结缔 组织内有丰富的神经终末。,4、 牙周膜的神经支配 牙周膜内神经丰富，来自三叉神经，多与 血管伴行，其中细的无髓鞘神经纤维为C纤维， 其游离末梢与痛觉有关；粗的有髓神经纤维是 A 纤维，终末呈螺旋状包围牙周膜纤维或呈 有被囊的小结节状终末，类似 Ruffini 终末， 它是慢适应机械感受器。,牙周膜通过三叉神经传递触、压、痛和温觉， 能感受和判断加于牙体的压力大小、位置和方向。 所以，所以，临床叩诊检查、牙周膜急性炎症时， 患者能指明患牙的位置。,第 六 节 牙周组织的增龄性变化,增龄是一个形态学和生理学上缓慢、自然 的衰变过程。牙周组织亦随着年龄的增长而发 生变化。 牙龈： 上皮角化程度降低，钉突减少。 牙周膜： 弹性纤维增多，血管、细胞数量以及 胶原纤维量减少。 牙骨质： 牙骨质的量不断增加。 牙槽骨： 骨质疏松、血管减少，修复功能下降。,生理性增龄改变和疾病的累积作用，在牙周 疾病的发生、发展过程中的作用如何 ？ 在对疾病易感性相同的人群中，老年人比年 轻人的炎症发展快，创伤愈合慢。 但当对疾病易感的年轻人，与对疾病不易感 的老年人比较时，炎症在易感的年轻人中发展得 更快、更强。,第 七 节 前牙美学区的临床特点,一、牙龈曲线的形态特点 1、龈乳头 牙间龈乳头形态取决于邻牙表面外形，相 邻两牙间距越近，龈乳头越细窄；相邻两牙间 距越宽，龈乳头宽平。两牙间距小于0.3 mm， 由于牙槽嵴顶的缺如，会使龈乳头消失。,根据Tarnow间接测定，两牙接触区根方到 牙槽骨嵴顶的距离小于5mm，98%的龈乳头将 充满邻间隙；此距离为6mm时，只有56%的龈 乳头充满邻间隙；距离大于或等于7mm时，仅 有27%或更少的龈乳头。如果龈乳头不足以充满 邻间隙，就会在邻牙间形成“黑色三角”。,2、牙龈顶点（gingival zenith） 呈弧线形的龈缘，其最根方的点（图2 15）。下颌切牙的牙龈顶点多位于牙长轴上， 但上颌中切牙、尖牙的牙龈顶点多位于牙长轴 略偏远中位置，而侧切牙的位于牙长轴上。,3、牙龈平面（gingival plane） 上颌中切牙与尖牙的牙龈顶点连线，称为 牙龈平面（图215） 。 在上颌，侧切牙与中切牙和尖牙相比，侧 切牙的牙龈顶点低，更近切缘方向约 0.51.0 mm。,牙龈平面应与上颌切端曲线及下唇曲线相 平行、一致。而且，还应该与口角连线、瞳孔 连线平行，或垂直于中线。如果不平行，则会 影响美学平衡感，严重时需要通过牙周手术或 正颌手术进行矫正。,正常情况下，双侧牙龈位置与牙冠形态 一样，也是对称的，两个中切牙的牙龈顶点 也应在同一水平线上。,Chiche 和 Pinault 确立的两种美观牙龈高度： 1）中切牙、侧切牙和尖牙的牙龈顶点不在 同一水平，侧切牙的牙龈顶点位于牙龈平面 冠方12mm处。 2） 中切牙、侧切牙和尖牙的牙龈顶点都处 于同一水平。 上述两种牙龈外形的任何一种，都应该在 中线两侧对称存在。,牙齿位置及排列异常，则可以破坏龈缘曲线 的一致性和对称性，造成视觉上的美学障碍。 体现牙周美观效果，首先有健康牙周组织， 其次是维持和重建牙龈平面、上颌切端曲线、下 唇曲线三者的平行和一致性，获得双侧龈缘线的 对称性，使上颌中切牙的牙龈顶点位于牙长轴远 中，保留和再现牙间龈乳头。,（二）牙周表型（periodontal phenotype） 又称牙龈表型（gingival phenotype），用于 描述受基因和环境因素影响的牙龈、牙槽骨及牙 体组织的特征。,牙周生物