妇产科学五年制大课课件之19生殖内分泌疾病（闭经pcos）华克勤

闭 经 (amenorrhea),复旦大学 妇产科医院 华克勤,分 类,既往有无月经来潮 病变部位 促性腺激素水平 严重程度,分 类,既往有无月经来潮 原发闭经（5） 16岁 第二性征发育 月经从未来潮 14岁第二性征仍未发育 继发闭经（95） 月经建立后又停止 停经3个周期或6个月,根据有无月经来潮分类原因,原发闭经 先天性疾病 生殖道畸形 青春期前发生所至的继发疾病 继发闭经 器官功能障碍 肿瘤,分 类,病变部位 子宫性 卵巢性 垂体性 中枢神经下丘脑,分 类,促性腺激素水平 高促性腺激素性腺功能低落 （hypergoadotropic hypogonadism） FSH30 IU/L 病变在卵巢 低促性腺激素性腺功能低落 (hypogoadotropic hypogonadism) FSH or LH 5 IU/L 病变在中枢（下丘脑或垂体）,分 类,严重程度 度闭经 卵巢具有分泌雌激素功能 有一定雌激素水平 用P有撤退出血 度闭经 卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止 雌激素水平低落 用P无撤退出血,正常月经建立和维持 基本条件,正常生殖调节轴 靶器官对激素周期反应良好 下生殖道经血引流通畅,病 因,中枢神经下丘脑 垂体性 卵巢性 子宫性,中枢神经下丘脑因素,精神应激性 多巴胺分泌下降 体重下降 过度运动 药物 先天性疾病 脑发育畸形或肿瘤,中枢神经下丘脑因素,精神应激性（psychological stress） 促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）增加 皮质激素分泌增加 增加内源性阿片肽 抑制垂体激素释放,中枢神经下丘脑因素,神经性厌食 体重下降 比原体重下降25或降至标准体重85 下丘脑垂体卵巢轴功能失调 下丘脑垂体肾上腺轴功能失调 下丘脑垂体甲状腺轴功能失调,心理障碍,厌食,下丘脑,半饥饿,GH-IGF-I,血管升压素,甲状腺,肾上腺,卵巢,中枢神经下丘脑因素,过度运动 体脂减少（1720） 应激 瘦素（leptin）下降,中枢神经下丘脑因素,催乳素抑制因子多巴胺分泌下降 垂体催乳素病理性分泌增加 产生对生殖轴抑制,中枢神经下丘脑因素,下丘脑先天性分泌缺陷 嗅觉减退或损失 可伴神经系统异常 眼球运动失常 凝视性眼球水平 性耳聋感觉神经 可伴体格系统异常 唇裂 裂腭 单侧肾 弓型足,Kallmanns,中枢神经下丘脑因素,药物性停药36月恢复 长效避孕药 氯丙嗪 奋乃静 利血平,中枢神经下丘脑因素,下丘脑肿瘤颅咽管瘤 蝶鞍上垂体柄漏斗部前方 闭经 生殖器官萎缩 颅内压增高 肥胖 视力障碍,垂体性闭经,垂体肿瘤 空蝶鞍综合征 （empty sella sydrome） 稀汉综合征 (Sheehan syndrome),垂体性闭经,垂体肿瘤 催乳素腺瘤闭经 溢乳 高催乳素血症 生长激素腺瘤 促甲状腺激素腺瘤 促肾上腺皮质激素腺瘤 无功能垂体腺瘤,垂体性闭经,空蝶鞍综合征（empty sella sydrome） 先天发育不全 肿瘤 手术破坏 妊娠后 脑脊液流入垂体窝 蝶鞍扩大 垂体受压缩小 门脉循环受阻,垂体性闭经,稀汉综合征(Sheehan syndrome) 产后大出血 休克 垂体前叶梗死 畏寒 贫血 无乳汁 毛发脱落 甲状腺功能不足 肾上腺功能低下 垂体后叶功能可能影响 尿漰症,卵巢性闭经,先天性性腺发育不全 卵巢早衰 (Premature overian failure) 卵巢不敏感综合征/抵抗性卵巢综合征 (Savag syndrome / resistant ovary syndrome) 卵巢功能性肿瘤 多囊卵巢综合征 (Polycystic ovary syndrome, PCOS),卵巢性闭经,先天性性腺发育不全 46XX /46XY单纯性性腺发育不全 原发闭经 性幼稚 女性生殖系统 条索状性腺无性腺细胞 无面容体格异常 指距身高,卵巢性闭经,先天性性腺发育不全 特纳综合征（Turners syntrome） 45XO or 45XO / 46XX 原发闭经 卵巢呈条索状无功能实体 女性第二性征不发育 蹼颈 盾胸 后发际低 肘外翻,卵巢性闭经,卵巢早衰 (Premature overian failure) 病因 特发性 性腺发育不全 自身免疫性 卵巢的破坏因素 放射 化疗 手术 感染,卵巢早衰与卵巢不敏感综合征鉴别,诊断 年龄 FSH E2 卵巢 月经 症状 治疗 卵巢 30IU /L 30IU /L 50pg 双测 紊乱 更年期 雌激素 不敏感 或正常 饱满 稀发 症状 综合征 闭经,卵巢性闭经,卵巢功能性肿瘤 分泌雄激素肿瘤 卵巢支持间质细胞瘤 分泌雌激素肿瘤 卵巢颗粒卵泡膜细胞瘤,卵巢性闭经,多囊卵巢综合征 高雄激素 无排卵 闭经 多毛 不育 肥胖 LH / FSH 2.5 高胰岛素 胰岛素拮抗,子宫性闭经,Asherman综合征 子宫内膜炎（TB IUD） 子宫切除 宫腔粘连 腔内放疗 先天性下生殖道发育异常,子宫性闭经,Asherman综合征 产后或流产后刮宫 内膜基底层损伤或粘连 周期性腹痛或闭经 内分泌无改变,诊断,病史 体格检查 妇科检查 辅助检查,诊 断,病史 月经史 婚育史 服药史 手术史 家族史 环境 心理 应激 职业 营养 伴随症状头痛 溢乳 第二性征发育,诊 断,体格检查 全身发育状况 身高 体重 发育 畸形 毛发分布 嗅觉 外生殖器发育 第二性征 乳房发育 溢乳 腹股沟肿块 妇科检查,诊 断,辅助检查 功能试验 激素测定 影像学检查 内膜活检 宫腔镜 腹腔镜 性染色体检查 雌激素水平评估,功能试验,孕激素试验 黄体酮20mg qd5d 有撤血闭经 无撤血闭经或子宫性闭经 雌激素试验 倍美力1.25mg qd20d黄体酮20mg qd5d 有撤血排除子宫性闭经 无撤血子宫性闭经或再次试验 垂体兴奋试验 戈那瑞林25ug 30秒内推注0 30 90测FSH LH LH无反应型30LH无反应 LH低落反应型 30LH升高4倍,激素测定,性激素 P15.9nmol/L有排卵反应 E50pg卵巢功能低下 T高 PCO 促性腺激素 PRL25ug/L TSH高甲减 TSH正常CT MRI PRL 30U/L LH 10U/L, LH/FSH 2.5,影像学检查,B超排卵 卵泡破裂卵泡塌陷无回声区消失 血体多回声光点或低回声不规则囊肿 盆腔积液5-10ml占25 CT/MRI HSG,其他检测,激素检测 T SHBG DHEAS 17OHP I BBT 内膜活检 宫腔镜 腹腔镜 CS,宫颈评分,闭经诊断步骤,治 疗,全身治疗 激素治疗 辅助生育 手术治疗,激素治疗,性激素替代目的 维持女性全身及生殖健康 性征 月经来潮 维持子宫发育,激素治疗,性激素替代 EP人工周期低雌激素性腺功能减退 EP闭经 单P 闭经 避孕药PCO,诱发排卵,氯底酚胺 有内源性雌激素水平的无排卵 卵泡发育差，虽有排卵但不育者 HMG 中枢性闭经者 经CC治疗无效者 生殖辅助技术需超促排卵者 HCG 正反馈缺陷或LH峰分泌不足 协同CC诱发排卵 健黄体和保胎,促性腺激素释放激素（GnRH）,用于下丘脑性闭经 脉冲皮下或静脉给药,溴隐亭,多巴胺受体激动剂 抑制PRL 2.57.5mgd,手术治疗,生殖道畸形矫形术 Asheman综合征粘连分解 肿瘤切除卵巢、垂体肿瘤 、46XY性腺 辅助生殖技术,思考题,根据闭经部位试述闭经诊断步骤？,2009.12.7,谢谢大家,MEMAIL：,多囊卵巢综合征,复旦大学附属 妇产科医院 华克勤,一、概况：,PCOS： Polycystic Ovary Syndrome PCOD： Polycystic Ovarian Disease Polycystic Ovarian Disorder 1845年Chereau 卵巢硬化性多囊性改变 1904年Frindley 囊性退化性卵巢 1935年Stein-Leventhal 闭经、多毛、肥胖、不育 SL综合征 双侧卵巢囊性增大,二、病理生理：,基本特征：内分泌-代谢-遗传 1、高LH伴正常或低水平FSH，促性腺激素比例异常 2、高雄激素 3、恒定的雌激素水平及比例改变 E1E2 4、卵巢呈多个囊性卵泡及间质增生 5、高胰岛素血症胰岛素抵抗 6、常染色体显性遗传,肾上腺皮质 约25 50 90 约100 睾酮 雄烯二酮 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮 T 50 4A DHA DHAS 约25 50 50 卵 巢,1、雄激素,2、雌激素： 来源： E2 95卵巢 周期性波动 E1 E2,（二）下丘脑垂体激素,促性腺激素 激素特点： FSH卵泡早期水平,无周期变化 LH高于或接近卵泡中期水平 LH/FSH 2.5,（三）胰岛素抵抗,促代谢途径受损-葡萄糖代谢 胰岛素样生长因子促分裂途径放大-卵巢卵泡膜细胞和间质细胞分裂增值 胰岛素受体丝氨酸残基过渡磷酸化 胰岛素受体基因突变 胰岛素抑制肝脏SHBG分泌,（四）肾上腺功能异常,P45017酶系调节机制异常 促肾上腺皮质激素靶细胞敏感性增加及功能亢进,（五）脂代谢异常,游离脂肪酸 极低密度脂蛋白 胆固醇，甘油三酯,诊断,临床诊断 内分泌诊断 辅助诊断,临床特征 临床表现异质性： 月经症状 排卵障碍 高雄激素体征 卵巢多囊变化 肥胖 黑棘皮症,PCOS的主要临床表现 Goldzieher等 Balen等 Garmina 我院 例数 1079 1741 240 192 闭经 51 19.2 16 12.3 月经稀发 （-） 47 64 80.89 功血 （-） 2.7 4 2.6 月经尚规则 12 29.7 15 4.3 多毛 69 66.2 70 37.0 痤疮 （-） 34.7 11.2 47.9 肥胖 41 38.4 43.7 36.46 黑棘皮 （-） 2.5 2.1 17.18 我院患者月经紊乱症状均追潮至青春期发育,多毛,特指女性 雄激素依赖性性毛增加 毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感,生长速度加快 变粗 色泽加深,性激素依赖性终毛,Ferriman 和 Gallway毛发分度评分,人体标准体重(成人 ),女: 体重(kg)身长(cm)-100 男: 体重(kg)= 身长(cm)-105,肥胖,10 消耗性疾病 10-13 营养失调 13-15 消瘦 15-19 正常 19-23 良好 24 超重 25 肥胖 30 相当于超重30%,肥胖,体块指数（Body Mass Index）,脂肪聚集 体态 WHR 内分泌 女性型 腹、臀 梨形 0.75 E1 男性型 腹、内脏 苹果形 0.85 T,Waist hip ratio (WHR) 臀围腰围 0.85 男性型肥胖 臀围腰围0.75 女性型肥胖,脂肪分布部位分类,痤疮评价,轻度:丘疹20个 中度:丘疹20个 重度:多数囊性结节20个 出现脓疮,黑棘皮症,高雄激素 高胰岛素 胰岛素拮抗,皮肤病变,病变部位,项 颈 腋下 乳房下 腹股沟 大腿内侧近外阴处,皮肤改变,褪色 稍突出表皮 苔样变 柔软 角化过度 乳头瘤变,着色过深,远期并发症,子宫内膜癌 乳腺癌 血脂代谢紊乱 高血压 冠心病 糖尿病,PCOS内分泌代谢紊乱特征 高雄激素血症（T，DHEAS) SHBG (游离睾酮) 雌激素以雌酮升高为主：E2/E12.5-3(非肥胖患者) PRL 空腹胰岛素（胰岛素拮抗） IAUC （胰岛素拮抗）,其他辅助检查,超声 腹腔镜 BBT 诊刮 孕激素试验,多囊卵巢(小卵泡型),PCOS诊断 鹿特丹诊断标准（2003年） 长期无排卵 高雄激素血症的临床体征及/或生化指标 多囊卵巢（超声每例 29mm卵泡数12个以上，卵巢体积大于10mm） -3项具2项，并排除其它病因 排除标准 排除肾上腺疾病 排除产生雄激素的肿瘤 排除高催乳素血症,鉴别诊断,1、肾上腺疾病 肾上腺皮质功能亢进 共同点：闭经、多毛、肥胖、不育、卵巢 多囊改变。雄激素增加 不同点：特殊面容，皮质醇增加，大剂量 地塞米松抑制试验可抑制升高的 皮质醇。,肾上腺酶缺乏： （1）迟发型21羟化酶缺乏： 共同点：月经失调或闭经、多毛、17羟孕酮增加 不同点：尿17酮增加，而尿17羟减少， ACTH试 验反应亢进。 （2）11羟化酶轻度缺乏： 共同点：同CAH。 不同点：伴高血压，皮质醇和醛固酮合成障碍。,肾上腺肿瘤： 共同点：DHEA雄烯二酮增加、多毛、 月经失调、闭经。 不同点：皮质醇升高，用大剂量地塞米 松抑制试验不能使升高的皮质 醇恢复正常。2mg qid2天,2、卵巢疾病： 卵泡膜细胞增生症： 共同点：血雄素增加、多毛、月经失调、闭经、不育、卵 巢对称性增大，肥胖。 不同点：雄素更高、LH水平正常、用克罗米芬促排卵疗 法较差，远离卵泡处在卵巢间质中可见黄素化 卵泡膜细胞群。无未成熟卵泡。,卵巢雄激素肿瘤： 共同点：月经失调。 不同点：肿瘤卵巢单侧增大，病情呈进行性， 雄素常更高。男性化非常明显表现，,3、高催乳素血症： 共同点：血PRL高，月经失调、闭经、 不育。 DHEA活性 不同点：促性腺激素水平正常或偏低， 一般无多毛。5a还原E活性 DHEA,PCOS治疗策略 控制体重，调整生活方式（运动饮食处方）一线 药物疗法（内分泌、代谢）二线 控制月经周期 降低高雄激素血症（卵巢、 肾上腺、 外周） 纠正糖、脂代谢紊乱 药物诱发排卵 有创治疗三线 青春期早诊早治，预防远期并发症,肥胖治疗一线,饮食控制:热卡9001200kcal C:50%，P:20%，F:30% 运动 : 快跑消耗热量960kcal/h 慢跑消耗热量750kcal/h 骑车、游泳消耗热量360kcal/h 家务劳动消耗热量300kcal/h 睡眠消耗热量90kcal/h 疗效: 体重下降5-10%,多毛缓解40-55%,一、调整月经周期二线,后半周期法孕激素治疗： 安宫黄体酮10mg qd10d 弱抗雄激素作用 抑制促性腺激素分泌,二、降低高雄激素血症二线,1、抑制肾上腺皮质类固醇： 地塞米松0.5mg /qd 强的松5mg/d 2、抑制卵巢合成性激素 3、抑制外周雄激素,抑制卵巢合成性激素,LH T 雄烯二酮 DHEA-S 游离T +SHBG 5-还原酶,口服避孕药-达英35,抑制外周雄激素,环丙孕酮 醋酸赛普龙 安体舒通 非那甾胺 氟硝丁酰胺 西咪替丁 酮康唑,三、纠正糖代谢紊乱二线,二甲双胍:5001500mg /d 抑制葡萄糖吸收和合成 增强外周组织利用 增加胰岛素受体,调节糖代谢药物,格列酮类：胰岛素增敏剂 二氮嗪；直接降胰岛素300mg qd,四、诱发排卵二线,氯底酚胺 有内源性雌激素水平的无排卵 卵泡发育差，虽有排卵但不育者 HMG 中枢性闭经者 经CC治疗无效者 生殖辅助技术需超促排卵者 HCG 正反馈缺陷或LH峰分泌不足 协同CC诱发排卵 健黄体和保胎,腹腔镜手术三线,机理： 降低卵巢局部雄素 同时作修复手术 雄激素主要来源于卵巢 改善局部血供 降低局部抑制素，FSH,多囊卵巢(小卵泡型),生殖辅助技术三线治疗,未成熟卵体外培养成熟胚胎移植治疗 卵母细胞形态及成熟情况评价 细胞培养获成熟卵12.3个/周期 单精子卵细胞浆内注射 受精77.5% 卵裂61.2% 获优质胚胎51.2% 周期妊娠率25.0% 单胚着床率9.4% 体外受精胚胎