CRRT联合血液灌流治疗在抢救重度乌头碱中毒中的应用体会.doc

CRRT联合血液灌流治疗在抢救重度乌头碱中毒中的应用体会张华芳 四川省内江市第二人民医院ICU摘要 目的：探讨急性乌头碱中毒患者的临床特点及救治方法，提高抢救的成功率。方法：回顾分析12例急性乌头碱中毒患者的临床资料。结果：12例患者全部治愈出院，治愈率为100%。结论：及时明确急性乌头碱中毒的诊断，采取催吐洗胃、抗胆碱药、药物抗心律失常、紧急电复律及其他内科综合治疗的同时，行连续肾脏替代（CRRT）联合血液灌流(HP)等综合治疗可提高乌头碱中毒患者的抢救成功率。关键词：乌头碱 中毒CRRT；HP 乌头碱是乌头类植物所含的有毒成分，有剧毒，多经炮制后入药，用于治疗风湿性关节炎、半身不遂、偏头痛等。临床常见因炮制不符合标准或服用过量可致中毒，严重者可于短期内致死。急性乌头碱中毒目前临床尚缺乏特异、有效的治疗药物及方法1。在常规治疗中，常采用催吐、洗胃、补液、利尿、大剂量维生素C、纠正心律失常及激素治疗等对症治疗2，虽对部分急性中毒患者有效，但临床缓解较慢，住院周期较长，风险较大，而且重度中毒患者因呼吸衰竭或严重心律失常仍时有死亡报道。针对急性重度乌头碱中毒吸收快、发展迅速的特点，我们在常规治疗的基础上，早期行连续肾脏替代（CRRT）联合血液灌流治疗抢救，快速、有效地清除体内游离和结合的毒素，临床症状缓解迅速，住院时间缩短，死亡率降低，现将临床抢救处理经过报告如下。1 资料与方法11一般资料 我科2007年10月至2011年10月共救治重度乌头碱中毒患者12例，均为男性，年龄4268岁，平均年龄50.2岁。为服用自制“抗风湿药酒”(主要成分为草乌、川乌、附子或一枝蒿浸泡市售白酒)用于治疗风湿性关节炎或其他关节疼痛、腰痛、跌打损伤等症。服用后到症状出现时间在30 min到3 h，服用量为10200ml。12临床表现12例患者均有口舌发麻、四肢麻木，头昏，周身发青，全身乏力，恶心欲吐，腹痛，腹胀，咽部疼痛或不适，头晕，视物模糊、说话欠流利以及胸闷、心悸等乌头碱中毒的常见表现。血压降低3例，休克2例，阵发性室速2例，室颤1例。13治疗措施上，我们注重以下六个方面：一是催吐洗胃导泻。尤其是对那些中毒时间不长的患者，有助于排出尚未吸收的毒物，有明显的治疗作用。二是重视阿托品等抗胆碱类药物的使用。阿托品能解除迷走神经对心脏的作用，通过提高窦房结的自律性及传导性，中止异位节律的发生，同时又是循环呼吸中枢兴奋剂，能增加冠状循环改善心肌缺血 扩张末梢血管，减少外周阻力，增加心输出量，对于心动过缓、房室传导阻滞及血压下降者效果更明显。三是内科综合治疗。乌头碱主要从唾液和尿液中排出，吸收及排出均迅速，无蓄积作用。所以补液、利尿促进毒物排出应引起足够的重视。对症处理包括吸氧、给予血管活性药物、补充液体和能量合剂，维持水、电解质及酸碱平衡。当血压稳定时，可试用小剂量利尿药物，昏迷者给脑细胞营养剂。可应用肾上腺皮质激素，如地塞米松10-40mg静脉滴注，亦可用等效剂量的氢化可的松。四是对症施治。心跳呼吸骤停，即行胸外心脏按压，静注肾上腺素、洛贝林、可拉明，室颤者予以电击除颤； 室性早搏、室性心动过速者使用利多卡因或可达龙； 血压下降休克者输液升压； 电解质失衡补液纠正。五是对恶性心律失常如度房室传导阻滞，持续室性心动过速药物难以转复者，及时应用紧急床边经静脉临时心脏起搏3。六是对重症者在常规治疗基础上早期加行CRRT联合血液灌流治疗。乌头碱及其衍生物为双酯型三萜类生物碱，亲脂性强，可通过血液灌流吸附清除，中毒早期进行疗效尤为显著。采用Seldinger技术留置深静脉单针双腔导管建立体外循环血管通路，血滤机为贝朗机型，灌流器为珠海丽珠公司HA230树脂灌流器，血滤器为德国贝朗公司血液净化滤器M型，灌流器串联在血滤器前。常规肝素抗凝，血流量180230ml/min，置换液流量1800-2000mL/h，血液灌流治疗23h后继续CRRT610h。在血液净化治疗中予以吸氧、心电监护，根据患者心律失常情况，相应给予阿托品或利多卡因，低血压者及时补液、酌情使用升压药物。在治疗过程中监测血压、心电、指氧、神志变化，根据血压、肺水肿、呼吸、心脏情况酌情用升压药、呼吸兴奋剂，调节超滤水量，或补液、输血维持水电解质平衡及生命体征稳定。2 讨论CRRT的基本原理是一方面模拟肾小球滤过，将血液中能透过滤器半透膜的部分溶质及水分以对流的形式排出体外，另一方面模拟肾小管重吸收，将置换液补充回体内。经过数小时或更长时间的连续治疗，将体内毒物、代谢废物及水分清除，机体需要的营养物质、药物、电解质输入体内4。血液灌流HP的优点是通过吸附剂的吸附作用，充分有效清除脂溶性高，与蛋白质结合的毒物，目前临床上HP是很多中毒的首选方法5。CRRT与HP联用比单一HP治疗更有以下优势6：血液动力学稳定。CRRT为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，能随时调整液体平衡，对血流动力学影响较小；同时，由于清除炎症递质中具有血管活性的物质，有助于血流动力学的稳定。可清除中小分子物质。CRRT滤器可清除的物质包括：各种炎症递质、细胞因子、活化的补体成分；多种药物及毒物等；尿素氮、肌酐、胍类等小分子溶质。可有效地缓解组织水肿。在跨膜压的作用下，水和部分溶质通过滤器半透膜排出体外。由于蛋白质等大分子物质不滤出，胶体渗透压还会有所上升，间质和细胞内水分被“拉入”血管内，使蓄积在细胞内、间质和血管内的水分同时排出。置换液补充个体化。CRRT时根据病人电解质和血气分析情况，配制个体化置换液，可较好地解决水、电解质和酸碱平衡紊乱问题。利于营养支持，保证了每日的能量及各种营养物质的供给并维持正氮平衡。CRRT能滤出血浆中游离的药物或毒物，而对于已与蛋白质结合的药物或毒物则主要采用HP有效吸附。CRRT治疗前应彻底洗胃，服药24h内应反复洗胃，否则会影响治疗效果。净化治疗中应同时进行内科综合治疗，补充血容量，纠正低血压休克，改善呼吸及循环衰竭，及时处理并发症。如有特异性解毒药物，一定要使用，而且由于血液净化对解磷定、阿托品、抗生素等药物也有清除和吸附作用，故应及时调整剂量，提高抢救成功率。急性中毒病人在进行血液净化治疗时常常发生低血钾，这与洗胃、利尿剂的应用、及病人中毒前钾摄入不足等有关。在治疗过程中应监测电解质及血气变化，提早预防，及时处理。血液净化治疗要及时，时间越早越好，治疗要充分。每个灌流器使用时间不超过3h，延长治疗无效，因为此时树脂吸附已趋饱和，必要时可更换灌流器。肝素用量过大可能引起出血，用量不足又会造成灌流器或透析管路凝血，应根据个体情况，在凝血指标监测下适量应用。本实践结果证明，在常规治疗的基础上，对服药量较大，中毒症状重，经洗胃及内科常规处理无好转，病情进展迅速的病人均应积极进行血液净化治疗，直接从血液中清除毒物，迅速降低血液和体内蓄积的毒物浓度，防止体内主要脏器的继续摄取，早期CRRT联合血液灌流治疗抢救急性重度乌头碱中毒的方法临床效果显著，值得在临床进一步推广。参考文献1卢中秋，胡国新.乌头碱急性中毒及诊治研究现状J.中国中西医结合急救杂志，2005,12(2):119121.2高雪珍.35例急性乌头碱类药酒中毒的治疗体会J.中国急救医学杂志，2007，27(11):1053. 3 张雷，熊建琼，李晓武，等.早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察