内科护理学课程课件27急性肾衰

,急性肾功能衰竭病人的护理,【掌握】 急性肾衰的概念、维持期的处理及护理。 【熟悉】 急性肾衰的临床表现及诊断要点。 【了解】 急性肾衰的病因及发病机制。,教学目标,概 述,急性肾衰竭(acute renal failure，AFR),由各种原因引起肾功能在短时间内(数小时至数天)急剧进行性下降而出现的临床综合征,主要表现：氮质潴留、水、电解质、酸碱平衡失调及全身各系统的并发症,概 述,病因和分类,根据尿量是否减少分,急性肾小管坏死(ATN),广义,狭义,少尿型 非少尿型,肾前性 肾实质性 肾后性,根据病因分,发病机制,2.肾小管上皮细胞代谢异常,3.肾小管阻塞、原尿回漏,1.肾血流动力学异常,发病机制,临床表现,分三期,起始期 维持期(少尿期) 恢复期,起始期：无明显的肾实质损伤,可预防 维持期：肾实质损伤期,是最危险的阶段 恢复期：肾功能不同程度的恢复,临床表现,维持期（少尿期）病程7-14d ,1.尿量减少 2.水、电解质、酸碱平衡失调 低钠血症水中毒 高钾血症:重要死因 代谢性酸中毒 3.全身各系统并发症,3.全身各系统并发症 消化系统 最早出现的系统症状 呼吸系统 肺部感染，容量负荷过度 循环系统 心衰、心律失常、心肌病变 神经系统 尿毒症脑病 血液系统 出血、贫血等 其他 感染是AFR的主要死亡原因,临床表现,恢复期 病程约1-3W,临床表现,1.尿量,3000ml-5000ml/d,持续1-3W 2.易出现脱水,低钠,低钾,抵抗力差易感染 3.少数肾功能损伤严重,可致永久性损害,辅助检查,1.尿液检查：外观浑浊,注:尿标本须在输液,使用利尿剂和高渗药之前留取,2.血液检查,辅助检查,Hb Cre、BUN进行性，Cre44.2mol/L/d 或176.8mol/L/d 血清K+5.5mmol/L，Na+ Ca2+ PO43- 血pH值7.35 、HCO3-20mmol/L,3.影像学检查 超声,KUB,IVP,CT,放射性核素及肾血管造影 4.肾活组织检查,辅助检查,1.发病史：创伤、手术、感染、休克、肾毒物 2.突然少尿或无尿及临床症状 3.血肌酐增加44.2mol/d 4.血肌酐在24-72h内增加原基础25%以上 5.参考实验室其他检查结果,诊断要点,1.起始期的治疗 纠正可逆的病因,预防额外的损伤 积极治疗原发病,消除加重因素 快速补充血容量,纠正低灌注 停用肾毒性药物,治疗要点,2.维持期的治疗 维持液体平衡 饮食和营养 高钾血症的处理 代谢性酸中毒的处理 控制感染 心衰的处理 透析治疗,治疗要点,当HCO3-15mmol 可予5SB 100-250ml静滴 严重酸中毒,应立即透析,透析治疗 指征:心包炎、严重脑病、高钾血症、严重代 酸、容量负荷过重对利尿药治疗无效者 优点:可清除体内过多的水分及尿毒症毒素 纠正高钾血症和代谢性酸中毒 有助于液体、营养物质的摄入 有利于肾损伤细胞的修复和再生,治疗要点,3.恢复期的治疗 维持水、E4A、酸碱平衡 控制氮质血症 预防感染 忌用肾毒性药，随访SPS,治疗要点,病例分析,患者,男，43岁，因生食鱼胆后6h开始恶心、呕吐、呕吐物为黄水，伴上腹痛、腹泻、低热不能进食，次日出现黄疸、尿量明显减少，心慌气短，精神萎靡，嗜睡，经补液、利尿2天，症状未见缓解。 查体：T37.2,P96次/分,BP180/90mmHg,神志不清,巩膜黄染,球结膜水肿,双瞳等大,颈软,双肺底湿罗 音,HR齐,腹软,肝右肋下2cm,面部及双下肢水肿 辅查：尿蛋白（+）,尿比重1.015,尿钠64mmol/L, 血肌酐809ummol/L，尿素氮16.2mmol/L,血清钾 5.04mmol/L,血清钠128mmol/L,血清钙1.88mmol/L ALT332U/L,总胆红素7.06umol/L,X提示肺水肿.,2. 试述目前病人病情观察的要点是什么？,该病人的医疗诊断及处理要点是什么?,3. 该病人目前主要的护理诊断/问题, 并阐述相应的护理措施,病例分析,护理诊断 1.体液过多 2.营养失调 低于机体需要量 3.有感染的危险 4.潜在并发症:水电解质酸碱平衡紊乱 5.恐惧,护理要点,护理措施 1.营养失调 饮食护理:进优质蛋白,0.8g/kg/d 保证足够热量,147kJ/kg/d 限钠、钾、氯的摄入 对症护理:恶心、呕吐 监测营养状况,护理要点,护理措施 2.体液过多及水、电解质、酸碱失衡 休息与活动:绝对卧床休息,抬高下肢 维持水平衡:量出为入,记录24h出入水量 病情观察:如水肿、体重、血钠浓度、 CVP、X示肺充血、HR、R、BP 等体液过多的表现 监测电解质变化:钾、钠、钙,护理要点,0.5kg/d,健康指导,护理要点,恢复期加强营养和适当锻炼 定期门诊随访 在医生指导下用药 误服毒物应立即洗胃导泻 尽量避免造影检查 避免接触重金属和工业毒物等,1.急性肾衰康复期的病人健康指导内容。 2.急性肾衰少尿期的治疗要点。,课后思考题,本科内科护理学第4版 尤黎明主编 人民卫生出版社 专科内科护理学第2版 李秋萍主编 人民卫生出版社 本科 内科学 第7版 陆再英主编 人民卫生出版社,参考文献,Thank You !,血容量减少:吐泻,失血,DM 循环衰竭:心力衰竭和低心排 全身血管扩张:过敏性休克,病因和分类,肾前性,肾性,急性肾小管坏死:缺血,中毒,异常Hb 肾小球性:急进型肾小球肾炎 肾血管性:血管炎 急性肾间质病变:过敏,感染,代谢,病因和分类,发病机制,1.肾血流动力学异常,肾血流 ，肾内血流重新分布,肾单位缺血,交感神经、RAS兴奋,缩血管内皮素产生、舒血管一氧化氮产生,肾小球滤过进一步下降,发病机制,2.肾小管上皮细胞代谢异常,胞内ATP量,Na-K-ATP 酶活力细胞肿胀 胞内 Ca-ATP 酶活力线粒体肿胀 细胞磷脂酶释放 胞内酸中毒,3.肾小管阻塞和原尿回漏,发病机制,多尿的原因 小球滤过功能比小管功能恢复快 肾间质