医学资料修改糖尿病与妊娠课件

糖尿病与妊娠,南方医科大学附属珠江医院 叶仁青,内容提要,妊娠与糖尿病的概论； 糖尿病患者合并妊娠的处理原则； GDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗。,分 类,糖尿病合并妊娠 :已诊断患有1型糖尿病和2型糖尿病的患者怀孕。原有糖尿病的患者合并妊娠占所有妊娠妇女的0.15%-12.3%； 妊娠糖尿病 (GDM):妊娠期首次发生、发现糖尿病或糖尿量减低；,不同人群妊娠糖尿病的患病率,美国 4.9%； 加拿大 8.4%； 波兰 3.2%； 意大利 6%； 阿拉伯国家7.3%； 新加坡 4.2%； 韩国 2.2%,中国： 北京 6.8% 上海 5.5%； 广州 7.2%； 香港 8.1%。,糖尿病与妊娠的相互影响,糖尿病对孕妇的影响； 糖尿病对胎儿、婴儿的影响； 妊娠对糖尿病的影响。,糖尿病对孕妇的影响,羊水过多（为非糖尿病的20倍）； 妊娠高血压(3-5倍)； 自然流产（可达15%-30%）； 糖尿病酮症酸中毒； 继发性感染； 产道损伤和产后出血； 糖尿病并发症。,糖尿病对胎儿、婴儿的影响,近期影响： 巨大儿； 胎儿畸形； 流产和早产； 胎儿生长受限； 胎儿死亡； 产伤； 新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症，低镁血症，红细胞增多症，高胆红素血症； 远期影响： 肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加。,妊娠对糖尿病的影响,妊娠早期： 血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象； 妊娠期间: 糖尿病的急性和慢性并发症增加； 妊娠后期： 胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定； 分娩期： 体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握； 产褥期： 胰岛素需要量减少，此期容易感染。,妊娠合并糖尿病妇女的分级（White分级）,分级 发病年龄 病程 血管病变,A 任何 任何 无 B 20 10 无 C 10-19 10-19 无 D 10 20 良性视网膜病或高血压 F 任何 任何 肾脏血管病变，尿蛋白大于0.5g/日 R 任何 任何 增生性视网膜血管病或玻璃体出血 RF 任何 任何 并存肾病及增生性视网膜病 H 任何 任何 动脉硬化性心脏病 T 任何 任何 肾移植后,内容提要,妊娠与糖尿病的概论 糖尿病患者合并妊娠的处理原则 GDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗,糖尿病患者合并妊娠的处理原则,计划生育 妊娠前的处理 孕期糖尿病的处理 围产期处理,计划生育,糖尿病妇女的避孕方法以工具为宜。口服避孕药和宫内节育器在糖尿病患者中的应用存在很多争议，不推荐使用。 糖尿病妇女能否怀孕以及何时怀孕，应由内分泌专家和产科专家研究商定。 如患者可以并打算生育，以在年龄较轻、病程较短、并发症不重时怀孕较好。如患者病程较长，已经有较严重的并发症，妊娠造成胎儿畸形或胎死宫内的危险性较大，最好终止妊娠。,妊娠前处理,全面体格检查:血压、24小时尿蛋白定量、肾功、眼底检查及ECG； 妊娠前及妊娠早期，服用小剂量叶酸1mg/天； 停用他汀类药物，通过饮食治疗降血脂； 严格将血压控制在130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂；,妊娠前血糖控制目标,目标 血浆（mmol/L）,空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7%， 尽可能降到正常 避免低血糖,孕期糖尿病的处理,饮食治疗 运动治疗 血糖监测 胰岛素治疗,孕期糖尿病的处理,饮食治疗 原则：妊娠期间的饮食控制标准，既能满足孕妇及胎儿能量的需要,又能严格限制碳水化合物的摄入,维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。要求孕妇体重增加每日小于1.5公斤，热量为1800千卡。,糖尿病患者妊娠的饮食计划,体重指数（BMI） 每日热量摄入量/kg,20 38kcal 20-26 30kcal 27 25kcal,分配方案： 碳水化合物 55% 蛋白质 25% 不饱和脂肪酸 20%,分餐：三餐20%、25%、25%，餐 间点心5%、5%、5%、15%,孕期糖尿病的处理,运动治疗 个体化 运动可一周4日或3次，每次20min，以缓步行走或同等量活动为宜。孕前不喜欢运动者，可逐渐增加到20min。 运动安全性 孕期运动安全指标：不导致宫内胎儿窘迫与发育迟滞；不引起新生儿出生体重下降和宫缩出现；母体心率不大于规定心率（220-年龄）70%，血压低于140mmHg。,孕期糖尿病的处理,糖尿病监测 不能用尿糖监测患者的血糖水平，只能用空腹血糖、餐后2小时血糖和HbA1c来检测； 建议将HbA1c控制在6%以下； 血糖控制不稳定时，需检测尿酮体； 此外，对糖尿病孕妇的尿蛋白、尿培养、肝肾功能、血脂、眼底及妊高症监测也十分重要。,妊娠期间血糖控制目标,中,孕期糖尿病的处理,胰岛素治疗 整个妊娠期内，必须尽量使患者的血糖保持在正常范围内，控制不满意者，一律使用胰岛素； 各种口服降糖药均可损害胎儿，故只要患者血糖高于正常，即应使用胰岛素； 多数学者主张，有妊娠计划的糖尿病妇女应开始胰岛素治疗。,孕期糖尿病的处理,胰岛素应用：（人胰岛素） 孕早期：1、2型糖尿病合并妊娠约0.86u/kg； 孕中期：1型和2型分别为0.95u/kg与1.18u/kg； 孕晚期：1型和2型分别为：1.19u/kg与1.62u/kg；,FBG（mmol/L 孕期 胰岛素量（u/kg） 非肥胖者 肥胖者,6.7-8.3 0.3-0.4 0.5-0.7 8.3 早 0.7 晚 1 均相应增加,孕期糖尿病的处理,胎儿情况监测：产科监测胎儿大小、是否畸形、心率、胎盘成熟度及判断胎儿成熟与否的各项指标。 胎儿畸形监测： 胎儿生长发育监测：宫高、腹围、体重（超声测量）。 宫内缺氧监测：胎动，胎心； 生物物理评分：羊水量变化，脐动脉血流（A/B比值），胎盘功能检查。,围产期处理,选择分娩的时机: 无妊娠并发症的GDM,胎儿监测无异常的情况下,孕39周左右收入院,严密监测下,等到预产期终止妊娠。 应用胰岛素治疗的孕前糖尿病,如果血糖控制良好,孕3738周收入院,妊娠38周后,检查宫颈成熟度,孕3839周终止妊娠。 有死胎、死产史或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 糖尿病伴微血管病变者,孕36周后入院,促胎儿肺成熟后及时终止妊娠,围产期处理,选择分娩的方式: 糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定自己分娩者，应制定产程中分娩计划, 产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。 选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限( FGR) 、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。,围产期胰岛素的应用 小剂量胰岛素持续静滴,围产期处理,产妇的产后处理: 密切监测血糖，防止产后低血糖的发生； 产后胰岛素使用：糖尿病患者妊娠据血糖水平调整胰岛素用量，常减少至产前的1/2-1/3；哺乳可减少胰岛素的用量； 应用抗生素预防感染。 新生儿处理： 新生儿生后易出现低血糖,出生后30min内进行末梢血糖测定； 新生儿均按高危儿处理,注意保暖和吸氧等； 提早喂糖水、开奶,动态监测血糖变化以便及时发现低血糖,必要时10%的葡萄糖缓慢静点； 常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙、血镁、胆红素； 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,内容提要,妊娠与糖尿病的概论 糖尿病患者合并妊娠的处理原则 GDM的筛查及诊断，孕期管理和治疗,妊娠糖尿病的病因及发病机制,与GDM相关的基因缺陷； 妊娠期，人体内分泌发生变化，胎盘产生抗胰岛素的激素随着孕周的增加而增加糖皮质激素、孕酮、胎盘泌乳素(HPL)、雌激素等等； 妊娠晚期，出现胰岛素抵抗。,GDM的高危因素,1. 糖尿病家族史 2. 有妊娠糖尿病史 3. 高龄 4. 肥胖（体重指数大于27） 5. 产科因素：多产史、巨大儿史、死产史、不孕史、婴儿先天畸形、羊水过多史等 6. 种族：亚洲人与欧洲白人相比风险为8倍； 7. 分居、寡居、离婚、社会经济地位低 8. 出生时低体重 9. 基因突变,GDM的筛查,筛查人群：所有非糖尿病的孕妇，尤其是有GDM高危因素的孕妇； 筛查方法： 有高危因素的孕妇在首次孕期检查时需做50g葡萄糖负荷实验（GCT），如果血糖正常，24-28周重复； 所有非糖尿病也无高危因素的孕妇，24-28周做50gGCT；,50克葡萄糖负荷试验,随机口服50g葡萄糖（溶于250-300ml水中，5分钟内服完）1小时后抽静脉血，用氧化酶法测血浆糖值. 如7.8mmol/L（140mg/dl）为阳性,需进一步做75g或100gOGTT. 如11.1mmol/L即患GDM可能性极大，应先测空腹血糖,正常再行OGTT检查，FPG5.8mmol/L,可确诊GDM，不必再做OGTT, FPG正常者,尽早做OGTT。,哪些人不需要筛查,ADA提出的选择性筛查方案认为，年龄25岁，正常体重，糖尿病低发病种族，且没有高危家族史和没有异常产科结果的孕妇可以不进行筛查。 其安全性尚待评价。,ADA ,DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007,诊断标准： NDDG ADA推荐 WHO 100克葡萄糖 100克 75克 75克 空腹 5.8mmol/L(105mg/dl) 5.3mmol/L 5.3mmol/L 5.8mmol/L（105mg/dl） (95mg/dl) (95mg/dl) 餐后1小时 10.6(190) 10.0(180) 10.0(180) 餐后2小时 9.2(165) 8.6(155) 8.6(155) 7.8mmol/L（140mg/dl） 餐后3小时 8.1(145) 7.8(140) * 上述有两项或两项以上达标准可诊为GDM,赵伟等，中国慢性病预防和控制2002年12月第10卷第6期287-289； ADA，DIABETES CARE，VOLUME30，SUPPLEMENT1，JANUARY2007，S7； Global Guideline for Type 2 Diabetes（IDF指南）,国内诊断标准,符合下列标准之一，即可诊断GDM: 2次或2次以上FBG5.8mmol/L(105mg/dl)； OGTT四项值中2项达到或超过上述标准； 50gGCT1h血糖11.1mmol/L(200mg/dl),以及FPG 5.8mmol/L(105mg/dl)。,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,GDM 孕妇的孕期管理和治疗,管理原则 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 GDM孕妇监护 围产期和产褥期治疗,GDM 孕妇的管理原则,对GDM的处理，原则上同样是饮食控制为主、适量运动、密切监测，必要时与药物治疗结合的综合治疗方案。,GDM孕妇的治疗,GDM,饮食治疗,FBG5.8mmol/L （29-33周）,FBG5.8mmol/L,胎儿超声,FAC第70个百分位数,FAC第70个百分位数,饮食治疗,胰岛素治疗,FAC：胎儿腹围 第70个百分位数是指与妊娠周数的正常母亲胎儿相比的FAC值,廖二元，糖尿病学:1610,GDM的饮食及运动治疗,治疗计划均同糖尿病患者合并妊娠,许曼音，糖尿病学：549,GDM 孕妇的药物治疗,传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用，并可能引起新生儿持续性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。 目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是胰岛素。,GDM孕妇的监护,孕妇监护： 血糖； 尿酮； 糖化血红蛋白； 其他：眼底、肾功、血脂 胎儿监护： B超：胎儿大小，发育情况； 胎儿超声心动检查：先心病； 胎动； 生化检查：胎盘成熟度等等。,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,GDM孕妇围产期和产褥期,GDM孕妇选择分娩的时机和方式及胰岛素应用与糖尿病患者合并妊娠相同； GDM分娩后，孕妇预后有差异： 多数血糖可正常，不需要使用胰岛素，产后6-8周继之至少每年1次作OGTT，以早发现并发的糖尿病，有研究认为每3年做一次筛查是最经济有效的； 部分GDM分娩后，仍然需要胰岛素治疗，这部分患者可转化为1型或2型糖尿病。,妊娠前后注意事项,1. 剖腹产前3小时应停止单独使用胰岛素，以免胎儿出生后发生低血糖。 2. 血糖宜控制在接近正常水平，代谢紊乱基本纠正，尿酮体阴性，无低血钾，无失水征。 3. 分娩时间太长，血糖波动较大，可静脉补充葡萄糖，按46g糖加1u胰岛素比例补液，勿使血糖低于5.5mmol/l。,4. 分娩后因胎盘激素下降，故产后24小时内胰岛素用量减为原用量的一半，第二天后