危重患者病情的观察与护理课件

危重患者病情的观察与护理,神经外科 曹维娜,什么是危重病？,发病急 病情危重 预后难预料,一、危重症患者的病情观察,观察的方法：直接法和间接法 1.直接法：视、触、叩、听 2.间接法：随时观察，主动观察，重点观察 观察的内容:与医生、家属的交流，阅读病例，借助各种仪器 观察的意义：及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。,1、一般情况,发育与体形 饮食与营养 面容与表情 常见的典型面容,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,1、一般情况,皮肤黏膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况 呕吐物 呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状 呕吐物的观察,呕吐物的观察,颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味,2.生命体征,T:体温低于35或是高于40 P：脉搏60次/分或140次/分，出现脉搏短促、间歇脉 R：出现叹气样呼吸或潮式呼吸 Bp：收缩压持续90mmHg以下，舒张压持续95 mmHg,血压时高时低,3.意识,意识障碍：(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态 意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、 昏迷（浅昏迷、深昏迷） 还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小 便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化,4.瞳孔,正常的瞳孔 异常的瞳孔 散大5mm 缩小2mm 单侧缩小 不等大 1mm针尖样 形状及对光反射,5、心理状态：有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应 6、其他：药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应 7、CVP,CVP:(central venous pressure)中心静脉压,中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况 CVP测定常用于：急性心力衰竭；大量输液或心脏病人输液时；危重病人或体外循环手术时 正常值：成人6-12cmH2O,小儿3-10cmH2O,CVP临床意义,如何判断呼吸、心跳停止,突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失：颈动脉 呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血,二、危重病人的护理,要做到五勤,勤巡视 勤观察 勤思考 勤询问 勤记录,危重病人常见的护理措施,1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。 2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。 3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。 4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。 5有受伤的危险 与意识障碍有关。 6尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。 7完全性尿失禁 与意识障碍等有关。 8便秘 与摄入量减少、不活动等有关。 9排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。 10焦虑 与面临疾病威胁有关。,危重病人的支持性护理,严密观察病情变化，做好抢救准备 保持呼吸道通畅：定时做深呼吸或轻拍背部 加强临床护理：眼睛护理、口腔护理、皮肤护理 肢体锻炼 补充营养和水分 维持排泄功能 保持各类导管通畅,危重病人的支持性护理,确保病人安全 心理护理 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真