外科急腹症课件培训课件

外 科 急 腹 症,肝胆胰外科 陈 阳 主治医师,普遍性：最常见的急诊 一晚几十例 复杂性：腹腔脏器多种多样、病变性质各异，看不见也 摸不着 （内科性、外科性、妇科性） 重要性： 延误诊治就会造成严重后果乃至死亡。易致医患矛盾纠纷。,急腹症（腹痛查因）的特点：,首先判断 1、病情严重性（生命征） 2、及归类（内外妇） 3、按五要素步骤处理,一、生 命 体 征(个人经验、方便记忆理解) 警惕 高度警惕/危重 1 循环： 心率 100 120 收缩压 25 30 SPO2 38 39 4 神志、应答 淡漠 嗜睡、丧失 5 疼痛程度 6 尿量,二、了解各科急腹症的一般特点（有助分门别类）,内科性：,一般先发热或先呕吐（前驱症状），然后才腹痛。常伴咳嗽、胸闷、胸痛等其他系统症状 先热后痛 腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张。 游走喜按 查体或化验，X线，心电图等检查可鉴别诊断,外科性：,常先有腹痛，后出现发热等伴随症状。 先痛后热 腹痛或压痛部位较固定，程度重。 固定拒按 可伴有腹部肿块或其他外科特殊体征 （如黄疸、呕吐、二便异常）,妇产科性：,以下腹部或盆腔内痛为主。 常伴有白带增多，阴道流血，或有停经史，月经不规则，或与月经周期有关。 妇科检查可明确疾病诊断。,内、外科急腹症一般特点比较（非绝对、仅供参考）,三、外科急腹症的诊治流程五要素： 问、查、检、析、治,A.问主要症状及发作特点、合并症状,B.重点体查 ：视、触、叩、听,C.辅助检查：抽血类、影像类、其他,D.综合分析：确定主要诊断、鉴别诊断,E.把握治疗原则、规避风险,相互关系：ABC由表及里层层递进， D为核心、E为结果,A 问：诱因、部位、特点、如何缓解、合并症状、既往史,诱因（考虑方向）：油腻食物胆道、胰腺疾病 暴食饮酒胰腺、胆道疾病 饱食后、空腹饥饿溃疡病、乃至穿孔 剧烈运动空腔脏器扭转,腹痛部位,最常见的部位：右下腹、右上腹、脐上 注意：腹痛范围越大提示病情越重！ 特殊者：全腹弥漫脏器破裂穿孔 转移性右下腹急性阑尾炎 放射性：肩背部肝胆胰病 腰部泌尿结石、胆胰 会阴大腿内侧泌尿系结石,发病急缓：缓慢加重：炎性病变 突发恶化：脏器破裂、扭转、绞窄 疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛炎症 阵发性、绞痛、剧痛痉挛结石、阻塞 持续性阵发加重炎症、梗阻 疼痛程度：轻度炎症 重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、 化学刺激 绞痛结石 刀割样痛化学刺激,疼 痛 特 点：,如何缓解（常对诊断有暗示作用）,自行缓解：时间、体位 药物缓解（种类、途径）,厌食小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐常见于消化道疾病 急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻 咖啡样吐物出血胃扩张 排气排便停止机械性肠梗阻 水样便急性胃肠炎 粘液便里急后重急性痢疾 小儿腹泻果酱便肠套叠 臭味血便急性坏死性肠炎,伴随症状,伴随症状,寒战高热、黄疸（Charcot三联征） +休克+意识障碍（Reynold五联征） 急性梗阻性化脓性胆管炎（胆道休克） 寒战高热、低血压脉快感染性休克 贫血、低血压脉细速出血性休克 黄疸肝、胆、胰头疾病 尿急、尿频、尿痛、血尿 泌尿系疾病 月经停止宫外孕 月经中期卵巢囊肿及黄体破裂,B 重 点 体 查,全身：体位、面色、粘膜、巩膜、皮肤,腹部视诊：腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉,腹部触诊 最主要检查方法！,平卧屈膝、手法应轻柔、从无痛区域开始循序渐进 肌紧张腹膜炎体征：轻度早期炎症、出血 明显细菌感染炎症 高度板状腹化学刺激 压痛最明显处往往提示病变部位 反跳痛病变已波及腹膜 肿物大小、形状、边界、压痛、移动度 异常搏动动脉瘤（与心脏搏动一致）,腹部叩诊 肝浊音界：缩小气腹征 移动性浊音腹腔积液 鼓音肠腔胀气 腹部听诊 肠鸣音：活跃、高调、气过水声 机械肠梗阻 消失麻痹性肠梗阻 血管杂音：血管瘤 （顺便听心肺）,直肠指诊：肛门松弛度 肿物 触痛 指套分泌物及血迹,C 辅 助 检 查,急查血：血常规、凝血四项 、血型 电解质、肾功、CRP、淀粉酶、 胆红素 尿便常规 影像学： X线、B超、CT 等 特殊（有创、针对性更强）：胃肠镜、腹腔穿刺等,线（腹部立卧位）（多针对空腔脏器）： 膈下游离气体气腹 多个液气平肠梗阻 膈肌位置腹腔压力 彩超检查方便、常用于实质性脏器 肝、胆、胰、脾、肾损伤破裂 病理改变、结石 腹腔积液积血、积液 CT实质+空腔脏器 肝、胆、胰、脾、肾； 顺便心肺、盆腔扫查鉴别 胸腹腔积液、积血 胃肠道有无积气积液、扩张；膈下气体,D.综合ABC分析判断（鉴别诊断） 常见腹痛鉴别点,E、 治 疗,保守治疗：,1、禁饮食,2、（确诊前）禁用强效止痛药 3、抗感染 4、扩容抗休克 5、纠正水电解质紊乱 6、重症患者必要时留置胃管、尿管,手术治疗： （一）需要立即手术： 腹部贯通伤 腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎 特殊类型急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻 重症胆管炎 急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症 目前多采用腹腔镜探查并完成手术；如遇手术绝对禁忌，可采用引流造瘘术缓解梗阻及感染（胃肠造瘘、胆囊胆管穿刺造瘘、ERCP下鼻胆管引流、肝脓肿穿刺引流二期彻底性手术）,（二）严密观察下保守治疗，必要时手术 腹部闭合伤：肝、脾、肾轻度裂伤，生命体征稳定者 急性阑尾炎 单纯性机械性肠梗阻 急性胆囊炎、胆管炎 消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限 术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅 急性胰腺炎未发生严重并发症 “必要性”（中转手术指征）：保守治疗无效 症状加重 生命体征指标呈加重趋势 辅助检查、影