好直肠癌根治术 庞春艳图文课件

,直肠癌根治术,庞春艳,术前准备,直肠癌分类,术式选择,手术步骤及配合,手术体会,相关解剖,相关解剖,直肠上端在第23骶椎水平与乙状结肠相连结，在骶尾骨前面下行，于尾骨尖稍下方终止于齿状线，并与肛管相连。直肠全长12cm。直肠上部与骶骨曲度一起形成骶曲，同时由于直肠腔大小在上端与乙状结肠相同，下端则扩大为直肠壶腹，壶腹前壁向前膨出，与肛管几成直角形成会阴曲。,直肠,直肠横襞 上直肠横襞乙状结肠与直肠交界附近的左侧壁，距肛门约13cm； 中直肠横襞最大且恒定，居直肠右前壁，相当于腹膜返折线的高度， 距肛门约11cm，此横襞具有定位意义； 下直肠横襞位于左侧壁，距肛门8cm。,与腹膜的关系、毗邻,直肠上13 前面和两侧为腹膜所遮盖， 中13前面腹膜向前反折成为直肠膀胱凹陷（男性）或直肠子宫凹陷（女性），此凹陷为直立位腹腔最低点。 直肠下13完全在腹膜外。 在男性直肠的腹膜外部分与膀胱、前列腺、精囊腺、输精管壶腹部和输尿管的盆部相连。 在女性直肠的腹膜外部分与阴道后壁相邻。,直肠血供,直肠动脉血供： 直肠上动脉 来自肠系膜下动脉 直肠中动脉 直肠下动脉,髂内动脉,此图为后面观,相关肌肉,肛提肌,耻尾肌 髂尾肌 耻骨直肠肌 耻骨直肠肌起自耻骨联合下部和邻近耻骨，向后下方延伸，绕过阴道或前列腺的外侧，于肛管直肠连接处的后方，左右二肌连合成U形，将肛管直肠连接部向前牵引形成直肠角。,耻骨直肠肌：,相关肌肉,肛门括约肌 肛门外括约肌骨骼肌，括约肛门，协助排便，分为皮下部、浅部、深部。 肛门内括约肌平滑肌，协助排便,乙状结肠,乙状结肠 腹膜内位器官，长约40cm,在左髂棘处起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔，全长乙字形弯曲，至第三骶椎平面续于直肠，由乙状结肠系膜连于盆腔左后壁。其系膜中段幅度较宽，所以其中段活动范围较大，常成为乙状结肠扭转的因素之一。,造口位置： 脐与左侧髂前上棘连线的中外1/3 左腹直肌外缘与髂前上棘连线交点 的外上角处 造瘘口过大造成切口旁疝 造瘘口过小肠内容物通过受阻,直肠癌分类,中位直肠癌：距齿状线5-10cm以内,低位直肠癌：距齿状线5cm以内,高位直肠癌：距齿状线10cm以上,术式选择,经腹直肠癌切除、远端关闭、近端造瘘术（Hartmann手术）,经腹直肠癌根治术（Dixon手术）,经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）,Dixon手术,适用于距齿状线5cm以上的直肠癌,术后患者出现排便控制力差。,Hartmann手术,是经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭的手术。 适用于一般情况很差，不能耐受Miles手术及急性梗阻下不宜行Dixon手术者。,Miles手术,适用于腹膜反折下的直肠癌 切除范围：乙状结肠远端，全部直肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结，全直肠系膜，肛提肌，坐骨直肠窝内的脂肪，肛管及肛门周围3-5cm皮肤、皮下组织，全部肛门括约肌，乙状结肠造瘘。,患者资料,外一科 18床 毛惠X 女 73岁 住院号1319852 诊断：直肠癌 行直肠癌根治术,术前准备,物品准备 无菌物品：剖腹包、胃切除器械、灯罩、衣服包、敷料包、方巾包、消毒缸、备清创包、九齿荷包钳、自动拉钩 一次性物品：1、4、7#丝线，剖腹针，11、20#刀片，电刀（短头，中长头），负极板，切口膜，显影大纱布，显影小纱布，29#吻合器、凯图闭合器，石蜡油，引流管，引流袋，输液一套，吸引一套，备荷包针，凡士林纱布,术前准备,体位：截石位，两腿尽量外展，臀部超出手术台边缘2-3cm 麻醉：全麻 切口：左旁正中切口 消毒范围：上至剑突下，下至耻骨联合，肛门周围，臀部，大腿及大腿内外侧，腹部左右至腋中线,手术铺巾,手术铺巾,手术铺巾,手术铺巾,手术铺巾,手术铺巾,手术铺巾,手术铺巾,手术铺巾,手术铺巾,手术铺巾,手术铺巾,手术铺巾,手术步骤及配合,切开皮肤、皮下组织，打开筋膜、肌肉及腹膜 进入腹腔，术者洗手，探查腹腔 保护肠管及切口周围组织，显露术野 悬吊膀胱反折腹膜，女病人悬吊子宫，利于暴露直肠。 切开乙状结肠外侧腹膜，游离乙状结肠系膜,必要时备纱布带，结扎于肿瘤近端，便于提拉肠管。,递20#刀片，两块干纱布拭血，电刀电凝止血，皮肤拉钩协助 递长镊将湿盐水巾将全部小肠推到上腹腔，递自动拉钩打开腹腔 递大圆针7#线 递组织剪剪开，长弯血管钳分离，电刀止血,手术步骤及配合,游离直肠后壁，切断、结扎肠系膜下动、静脉 沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜之间隙切断，结扎直肠后中央与骶骨间的纤维素 于骶前凹充分游离直肠，下达尾骨尖部，剪开直肠与尾骨间筋膜，两侧至直肠侧韧带,递长弯血管钳钳夹，组织剪剪断，4#线结扎或小圆针1#线缝扎 递纱布包裹乙状结肠，钝性分离，递两把长弯血管钳钳夹其中的骶中动脉，组织剪剪断，4#线结扎 遇出血电凝止血，递长平镊夹持筋膜，组织剪剪开,手术步骤及配合,游离直肠前壁，向下切开直肠两侧腹膜至腹膜反折处，女病人沿阴道后壁分离 切断两侧直肠侧韧带，结扎直肠中动、静脉 沿癌肿上10cm切断乙状结肠,递长镊协助，电刀切开腹膜，递S拉钩牵开膀胱或子宫，如遇出血电凝止血或长弯血管钳钳夹1#线结扎 递两把长弯血管钳钳夹，组织剪剪断。4#线结扎 近端递肠钳，远端递库克钳夹，递闭合器、11#刀片断开,手术步骤及配合（Miles）,腹部组：在左下腹做一直径3-4cm的椭圆形切口，大小容纳两指为宜 通过切口牵出乙状结肠 保护造口,递酒精棉球消毒皮肤，20#刀片切开皮肤，电刀+形切开腹外斜肌腱膜、拉钩拉开腹内斜肌和腹横肌，切开腹膜，电凝止血 递小圆针1#线将牵出的乙状结肠分层缝合在造口上，血管钳协助 递凡士林纱布覆盖造口,纱布或手套包裹直肠残端,手术步骤及配合（Miles）,会阴组： 再次消毒会阴部及肛门 环形肛门做梭形切口，切口两侧达坐骨结节内侧缘,另外准备已清点好的清创包、缝针、刀片、电刀及纱布 递海绵钳碘伏纱布消毒，将无菌中单垫于切口下，大角针7#线荷包缝合肛门并收紧 递有齿镊协助，20#刀片切开皮肤、皮下组织，遇血电刀止血,手术步骤及配合（Miles）,于尾骨前切断尾骨直肠韧带，自后方及两侧分离切断肛提肌，直至前列腺或阴道后壁 分离直肠前壁，切断耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌、直肠尿道肌等，拉出移除标本 骶前置一引流管从会阴部另行戳口引出 缝合切口,递血管钳钳夹，组织剪剪断，1#或4#线结扎 术者用纱布包裹直肠向下牵拉，血管钳钳夹各层肌肉，组织剪剪断，4#线结扎 大角针4#线固定 依次缝合,手术步骤及配合（Dixon）,切断直肠，移出标本 乙状结肠与远端直肠吻合,距癌肿下根据实际情况断开，闭合器断开 递荷包钳钳夹乙状结肠，递荷包线缝合，松开肠钳，递艾丽斯三把提夹肠腔边缘，碘伏消毒，置入吻合器钉座，收紧荷包线 递吻合器，术者从肛门处向腹腔伸入，引出中心杆，从直肠端伸出与钉座完成吻合，递小圆针1#线加固吻合口,手术步骤及配合,常规关腹,蒸馏水冲洗腹腔，盆腔放置引流管，缝合盆底腹膜膀胱反折腹膜后逐层关腹,手术体会,1 2 3 4,术前上肢建立12条静脉通路，以备损伤大血管时快速补液。上肢末端可适当抬高，以增加患者舒适度。,术前准备合适的电刀仪器，必要时将腹部和会阴组使用的电刀笔随时转换。,固定导尿管时可用胶布固定在患者的大腿内侧，避免影响术野，开关勿压入患者体下。,为会阴组术者准备高矮合适的踏脚凳坐下操作，增强舒适感。,手术体会,由于洗手护士一般位置高于术者，传递器械物品时注意无菌原则，不可高于术者肩部，也应避免术者的背部。,术中由于盆腔位置较深，填塞的纱布、盐水巾，要做到心中有数，两个无影灯分别照明腹部组和会阴组。,术中当术者用自动拉钩打开腹腔时，巡回护士可将手术床头低30，便于显露操作视野。,术者处理癌肿侵犯的直肠段时，注意无瘤技术，触碰、可能触碰肿瘤细胞的器械应单独放置一个区域，以免引起癌肿扩散。,6 7 8,手术体会,9 10 11 12,一般术时较长，患者体质较弱，巡回护士应注意观察患者生命体征，随时观察尿液颜色，有无术中误伤膀胱或输尿管。,如做Miles术时，会阴组器械用物应仔细清点，如会阴组可使用中纱，与腹部组严格区分，以免污染腹部器械。,由于传递器械不方便，常在切口上方堆积较多的手术器械，洗手护士应提醒术者将器械递回。,摆体位时小腿勿过度下垂，影响静脉回流，双下肢应逐个缓慢抬回手术床面，动作轻柔，以免回心血量骤减。,手术体会,9 10 11 12,9 10 11 12,手术体会,13 14 15