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肝胃不和的辨证论治 吴宏杰 ( 湖北省十堰市人民医院, 湖北 十堰 442000) 关键词 肝胃不和; 辨证论治 R241. 6 文献标识码 B 文章编号 1008- 8849( 2006) 03- 0339- 02 中图分类号在脏腑辨 证中 只有 肝脾 不和 而没 有肝 胃不 和。肝 属五 脏, 藏血, 性 喜调达, 主疏泄; 胃居六腑, 主受纳和腐熟水 谷, 曰 ! 水谷之海?, 以通为 顺。如果肝 胃不和 必将导 致脏腑功 能失 衡。笔者试 图从肝气犯胃、 木不 疏土、 肝郁化 火乘胃 、 壅木 土 郁四个方面 论述 肝胃 不和 的不 同证 候、 典型 病 例、 法 与方 治 药, 进而更好的指导临床实践。 1 肝气犯胃 肝气犯胃是指肝的疏泄功能太强, 病因多由于精神 刺激, 令肝的气机失常, 产生横逆胃之证。主要症见急躁易怒 、 胸肋 胀满作痛或乳房 胀痛, 胃 失和 降则 可见 纳呆 、 嗳气、 心、 恶 呕 吐、 泛酸等症。其治则当用平肝和胃法, 使太强的肝气得以和 降, 恢复正常功能, 常用药如川楝子、 白蒺藜、 钩藤、 橘叶 等, 和 胃降气则用香砂枳实丸( 木香、 砂仁、 枳实、 白术) 。 例 1: 女, 48 岁, 有 胃痛史 4 a。每遇秋 冬, 工作繁 忙或恼 怒后诱发而得病。症见胃 脘胀痛, 两肋 满闷而 胀, 伴 有泛 酸、 嗳气、 胃纳不佳, 二便正常。舌质淡, 苔薄黄, 脉弦不数。胃镜 检查报告: 慢性浅表 性胃炎, 慢 性浅表 性十二 指肠球 炎。 胃的气机, 使脾升胃降, 以利消化 。肝气郁 结产生的原因多数 由精神抑郁所致, 主要症状是闷闷不乐, 意志消沉, 胸肋胀闷, 善太息, 少食、 饮食呆滞, 脘腹胀满等症。其治则是疏肝解郁, 使郁结的肝气条达 舒畅, 常用柴 胡疏肝 散, 加 健胃的 茯苓、 白 术、 砂仁等。 例 2: 男, 30 岁。由于企业 改制 而下岗, 后 又与 女朋友 分 手, 自觉前途渺茫, 厌 世羞于 见人, 日见长 呻短气, 胃 脘胀痛, 食欲大减, 体质量下降明显。诊时舌淡, 脉沉细无力 。以 香砂 六君子丸, 参苓白术散等补中益气治疗疗效平淡, 后改为疏肝 法, 予柴胡疏肝散加味, 处方: 柴 胡、 白芍、 白术 各 15 g, 枳壳、 砂仁( 后下) 、 炙甘草各 10 g, 香 附 12 g 。2 周后患者诸症减退, 嘱其家人多做思想开导 , 辅以健脾补 气之剂, 1 个月后患 者精 神、 体力恢复正常, 并找到了一份 较理想的工作。 3 肝郁化火乘胃 肝气郁结, 久郁 化火, 所 谓! 气 之有 余便 化 火? , 这个! 有 余? 并非指! 气? 过 多, 而 是指 气之 滞有 余。在五 行中 木能 生 火, 又能乘土, 故肝郁 化火会 影响心 神, 也 会损伤 脾胃。其 症 为左肋痛, 脘痞胀痛, 烧灼感, 呕吐吞酸, 嗳气嘈杂, 口苦咽干, 心烦失眠, 舌边红, 苔黄, 脉弦数等。治宜按五行的规律, 虚者 补其母, 实者泻 其子。 肝郁 化火 属实 证, 故用 川黄 连 泻其 心 火, 心火得泻, 肝火自平。用吴茱萸辛苦而温, 散郁开结, 酌加 疏肝理气药, 如四逆类, 亦可用化 肝煎。 例 3: 男, 40 岁。左 上腹 痛, 痛有 定时, 有时 痛及 左侧 胁 肋, 常嗳气吞酸, 胃中 嘈杂, 口苦口 干而不 欲饮。自 觉心烦 失 眠, 形瘦, 舌边尖略红, 苔 薄黄, 脉略弦 数。胃镜 检查: 浅表性胃炎, 慢性 慢性十二 指肠球 部溃疡。中 医诊断 为胃脘 痛 症属肝胃不和之胃脘痛。治宜疏肝理气法。方用柴胡疏肝散 加减。处方: 柴胡、 白芍各 15 g, 枳壳, 香附、 苏梗各 12 g, 佛手 10 g, 木香 5 g ( 后下) , 炙甘草 8 g。3 剂水煎服, 每次 服药后症 状明显减轻。第 4 周 因事恼怒后, 出现胃痛伴两肋作胀、 嗳气 吞酸纳呆, 脉弦而数, 用疏肝理气法疗效欠佳, 改用平肝 法, 佐 以和胃。处方青皮、 钩藤、 楝子、 川 白术、 实各 15 g , 白 蒺藜 枳 12 g, 木 香 5 g ( 后下) , 砂仁 8 g( 后下) 。3 剂胀 痛缓解, 后固守 此法随证加减, 0. 5 个月诸证消失而愈。 2 木不疏土 木不疏土是指肝气郁结, 肝的疏泄功能不足, 不能疏理脾 ( 肝胃不 和- 肝郁化 热型) 。治 宜辛开 苦泄, 疏 肝解郁 , 方 用 中医诊断为胃脘痛 ( 肝 胃不和, 土壅 木郁型) , 治宜消 食导滞, 行气解郁, 方用保和丸 加味。处 方: 神曲 15 g, 山 楂、 茯苓、 炒 麦芽各 20 g, 法半夏 15 g, 连翘、 莱菔子、 青皮各 15 g, 陈皮、 枳 壳各 10 g。3 剂而愈。 肝胃不和的证候临 床十分 常见, 相当于 现代医 学的慢 性 浅表性胃炎、 慢性十二指 肠球炎、 十二 指肠球 部溃疡、 胃肠 神 经官能症等。在治疗上 重点要 考虑肝 和胃的 生理功 能, 即 肝 主疏泄, 性喜调达, 胃 主受纳 腐熟水 谷, 以 通为顺。 肝胃和 则 气机升降有序, 不和则 横逆走窜 , 诸 病始生。再 者, 脾与胃 相 表里, 肝胃不和必然导致 生化无 源, 中 气虚弱, 从而 又加重 肝 胃不和。处方用药时重在疏肝理 气, 和胃降逆, 同时再根据患 者的具体情况随证加减 , 多能取得满意疗效。 收稿日期 2005- 05- 12 左金丸合四 逆散加味。处方: 川黄 连 10 g, 吴 茱萸 3 g, 柴 胡、 白芍各 15 g, 炙 甘草 10 g, 海螵蛸 20 g, 枳壳、 瓦楞子各 15 g 。4 剂后胃痛、 泛酸、 失眠等均有明显改善, 后续用疏肝之法 , 连服 20 剂而愈。 4 土壅木郁 这是中土壅滞, 木郁不达的另一种证型, 因脾胃的纳运升 降, 靠肝的疏泄功能相 助, 如 果脾胃 有壅滞, 势必 会影响 肝气 疏泄不利而出现木郁不达。主要见症是胸脘痞满, 脘腹 胀痛, 嗳气吞酸, 胸胁满闷或呕吐泻泄, 嗳气则舒, 气味酸馊, 舌苔厚 腻, 脉弦滑。治宜健脾化滞, 方用保和丸加青皮、 枳壳等, 如果 痰浊明显则应温化寒饮。 例 4: 女, 25 岁, 有 胃痛史 4 a, 时作时缓 。一日因 饮食过 量, 即夜胃脘胀痛, 胸腹痞 满不消, 伴有 嗳气吞 酸、 味酸 馊、 气 呕吐 1 次, 吐出物为饮食物。舌质淡红, 苔黄白略厚, 脉 弦滑。 复元活血汤在妇科乳痈病中的运用 杨大富 ( 四川省汉源县中医院, 四川 汉源 625302) 关键词 复元活血汤; 乳痈; 运用 R271. 44 文献标识码 B 文章编号 1008- 8849( 2006) 03- 0340- 01 中图分类号 复元活血汤出自金#李杲所撰写的? 医学发明%, 全方由柴 胡、 天花粉、 当归、 红花、 甘草、 山甲( 炮) 、 黄( 酒浸) 、 穿 大 桃仁 ( 酒浸) 组 成。笔 者是 为治 疗伤 者! 从 高处 坠下, 恶 血停 于胁 下, 痛不可忍? 而设。具有疏肝通络、 活血逐瘀、 消肿止痛之功 效。临床常将本方用 于因各 种外力 所致的 瘀血留 滞胁下, 胸 胁疼痛, 不可弯腰伸 背, 咳 则痛剧, 或痛 不可忍 者。确有 痛舒 而元复之效, 故以 复元 活血 汤而 名之。如 张 秉成 所言! 去者 去, 生者生, 痛自舒 而元自 复? 1 。笔者 常用此 方药加味 治疗 初作之乳痈, 效若桴鼓, 屡试不爽。 乳痈西医学称之为乳腺炎, 此病多发生于产后, 尤以初产 妇为多见。本病多由肝气 不舒, 胃热壅 滞, 乳 络不通 , 气 滞血 瘀, 郁化蒸酿成痈。亦有因乳头皲裂, 继发感染, 经络阻 滞, 乳 汁蒸酿而成痈者。临床上 分为初 期、 脓期和 溃脓 期。本方 酿 主要适用于乳痈初期。主证: 一侧或双侧乳房肿胀作痛 , 皮色 红或不红, 扪之可触 及结块。乳 汁排出 不畅, 形寒发 热, 或发 热不退, 舌苔薄黄或黄腻, 脉浮数或滑数, 多伴有大便不 通, 或 便秘难解。用复元活血汤 原方加 香附子、 青皮。 方中柴 胡疏 肝解郁是为主 药; 妇 人初产多有 败血留滞, 故用 酒浸大黄( 另 包轻煎) 泄热通府而 荡涤之; 当归、 桃仁、 花活血祛 瘀, 消肿 红 止痛; 甲珠、 天花粉破瘀通 络, 消 肿排脓, 清热 生津, 生甘 草缓 急而止痛。本方功在 活血祛 瘀而行 气之力 较弱, 故在原 方中 加入香附子、 青皮以增强通经活络, 行气解郁之功。大便自调 者, 可去原方中大黄, 改用焦栀子; 若逢甲珠短缺时, 可用王不 留行子易之, 其效仍可。 患者, 女, 24 岁, 2002 年 10 月 12 日以左侧乳房 胀痛难忍 前来就诊。自述 7 d 前即 感左侧 乳房胀 痛, 近 2 d 疼 痛难忍, 甚至夜不能寐。证见 形寒发 热, 时 时欲呕, 头昏 乏力, 左侧 乳 房 红肿胀, 外下方可扪到 1 个约 3 cm & 2 cm 大小椭圆 形肿 块, 触之痛剧, 舌红, 苔黄腻, 脉 滑数, 大便已 3 d 未解。辨证: 属于乳络不畅, 乳汁积滞不得外流, 气滞血凝, 郁而化热, 为乳 痈的初期。治法: 疏肝通 络, 活 血化瘀。 方药: 用复 元活血 汤 加味。药用柴胡 20 g、 天花粉 15 g、 当归 15 g、 红花 10 g、 穿山 甲 9 g( 炮碾末分 6 次 冲服) 、 黄 9 g( 酒浸另包轻煎) 、 大 桃仁 12 g ( 酒浸捣烂) 、 香附子 12 g( 醋炒) 、 青皮 12 g、 甘草 6 g( 生) 水煎 服。服首剂后胀痛锐减, 大便已解。继用上方, 唯大黄与 诸药 同煎, 药进 2 剂, 诸证悉解。 按 乳腺炎中医的! 乳痈?、 乳疽? 的 范畴。此病例 因乳 ! 络不畅, 乳汁积滞不得外 流, 气 滞血凝, 郁而 化热为 乳痈的 初 期与酿脓期之 间, 邪毒 壅 盛, 而尚 未成 脓, 宜消 宜 散不 宜溃。 复元活 血汤虽然 是为伤者! 从高 处坠下, 跌扑损伤, 恶血 停于 胁下, 痛不可忍?而设立。