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病历质控缺陷分析及对策,西安市第五医院 质控科 李贵安 2017.6.,病案首页,缺陷 患者一般信息错误，如姓名、地址等造成医疗索赔纠纷，造成医疗安全隐患。,对策 住院处利用身份证读卡器一次将患者一般信息录入；落实入院记录患者签字确认制度；对住院病案首页填写的完整性规范性进行质控。,病案首页,缺陷 病案首页中临床科室填写部分容易出现的缺陷，如手术操作、抢救、病理诊断等出现错填漏填情况。,对策 病案首页全部进行质控；对易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈，加强与医师面对面沟通交流，使其了解掌握国际疾病分类知识及“病案首页填写规范”。 鼓励质控医师参加国家病案首页知识培训班，提高素质及业务能力。,入院记录,缺陷 主诉不能导出第一诊断或 20个字或用诊断名称代替 现病史简单未包含5个方面 既往史、个人史、 家族史不完整 专科查体未量化、应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 诊断书写有缺陷,对策 加强病历书写基本规范及“住院病历质量评价用表”培训 细化考核标准 加强病历质控力度,首次病程记录,缺陷 *首程未在患者人院后8小时内完成或非执业医师书写； 病例特点有漏项或照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼； 无拟诊讨论或讨论依据不充分 诊疗计划用套话、不具体、无针对性 理法方药不一致,对策 强化书写规范，细化检查标准 定期培训，及时反馈 实施单项否决，进行处罚 加强运行病历质控,日常病程记录,缺陷 *上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 不能反映病情变化 三级医师查房记录简单 疑难危重病例一周无科主任或主(副主)任医师查房记录 术前讨论记录简单 未按时完成,对策 强化检查重点项目 规范查房分析 制定规范模板 加大运行病历检查力度 加强反馈,五 出院记录,缺陷 出院记录简单 出院医嘱简单，未体现出院注意事项和随访内容,对策 强调出院记录规范性学习；重点检查出院医嘱：要具体到药物名称、剂量和疗程,病情转归及随诊内容,六 签字部分,缺陷 不及时签字 签字潦草 代签字,对策 明确签字的范围 重点检查项目 加大运行病历检查力度,七 辅助检查及检验,缺陷 检查化验结果缺失 输血前手术前检查项目不全,对策 按照规范医保要求检查医嘱和化验单的符合情况 细化检查指标,八 知情同意书,缺陷 缺知情同意书 知情同意书不规范 知情同意书签署缺陷 授权委托书认识不够,对策 加大教育力度，提高认识 规范告知制度
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