胸痛的鉴别诊断和诊断流程

高危胸痛的识别与处理 讲者 曹伟中 胸痛中心副主任,2019/4/5,1,2019/4/5,2,病 因,多见 至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20-30。 急诊： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、主动脉夹层、张力性气胸） 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病 大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,2019/4/5,3,流 行 病 学,2019/4/5,4,临床分析思路,心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病- 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病- 全身性疾病,2019/4/5,5,重 要 性 危及生命的胸痛,急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层,2019/4/5,6,确 定 与 排 除 明确病例特点,特征 部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理,2019/4/5,7,查体 皮肤：皮肤苍白、发汗 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏 神经系统：运动异常。,确 定 与 排 除,2019/4/5,8,重要的辅助检查 必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI,确 定 与 排 除,2019/4/5,9,重要的辅助检验 心肌酶及标记物（注意时间特征） 心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能,确 定 与 排 除,2019/4/5,10,建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变 考察确诊条件，必要时增加检查 确诊,确 定 与 排 除,2019/4/5,11,重要的症状、体征,胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层,2019/4/5,12,重要的症状、体征,突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸 呼吸困难：心力衰竭 呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病,2019/4/5,13,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 心电图多有异常。,2019/4/5,14,心绞痛特点,胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。 放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。 持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。 诱因：体力或情绪。 缓解因素：休息或含服硝酸甘油。,2019/4/5,15,典型心绞痛,1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解 具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛,2019/4/5,16,急性心肌梗死,其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆,2019/4/5,17,临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：,2019/4/5,18,急性心肌梗死的诊断,典型的临床表现。 心电图的动态改变。 心肌酶升高。 三项中任何二项存在即可确诊AMI,2019/4/5,19,ST段抬高型ACS治疗策略,2019/4/5,20,AMI:转院进行直接PCI？,存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 -YES！ 溶栓失败，12小时内 -YES！ 心源性休克，36小时内 -YES！ 没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以上PCI。,ACS不典型临床表现,ACS误诊、漏诊原因,ACS误诊、漏诊原因,防止误诊对策 提高对ACS各种表现的认识“尤其对不典型ACS的认识； 避免将临床思维局限于患者首发症状； 动态观察患者心电图及心肌酶变化；,2019/4/5,23,肺 栓 塞,症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。,临床表现,2019/4/5,24,肺 栓 塞,心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。,临床检查,2019/4/5,25,肺 栓 塞(PE) Wells评分,总分6分 高度; 2-6分 中度; 2分 低度,2019/4/5,26,肺 栓 塞(PE) GENEVA评分,总分 9分 高度； 5-8分 中度； 4分 低度,2019/4/5,27,肺 栓 塞(PE)诊断策略,评价PE可能,D-dimer,下肢静脉超声,螺旋CT,治疗,低中危险,高危险,肺动脉造影,鉴别诊断,2019/4/5,28,主动脉夹层,男性占75以上 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失,2019/4/5,29,查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等 10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 没有单一的发现可以排除主动脉夹层 突