产科失血性休克的救治.ppt

产科失血性休克的救治,定义,病理 生理,处理,临床 表现,产科失血性休克的救治,定义 休克是机体由于各种严重致病因素（如低血容量、感染、过敏、心源性等）所引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征。根据原因可分为低血容量休克、创伤性休克、感染性休克和过敏性休克。,病 理 生 理,相对或绝对的有效循环血量减少，机体的组织细胞处于低灌流状态而造成的缺血缺氧性损害。 在休克早期机体可动员防御系统，通过神经及体液的调节，企图恢复由于休克因素造成的内环境紊乱，修复受伤害的组织，但如该休克因素持续存在或由此而引起的恶性循环不能阻断时，机体失去代偿能力，使原本有调节保护作用的神经体液因素可发挥相反作用，使机体进一步缺血缺氧，导致细胞死亡。,血流动力学改变 体液改变 继发多脏器损害（msof）,宫外孕、 宫内孕 不全流产、过期流产 前置胎盘、胎盘早剥 宫颈妊娠 血凝机制障碍,妊娠期,外阴、阴道静脉曲张破裂出血 软产道损伤或破裂 宫旁静脉丛破裂 阔韧带血肿 帆状胎盘等出血。,分娩期,宫缩不良 胎盘残留或滞留、植入 凝血机制障碍 剖宫产术后伤口裂开,产后出血,妊娠子宫压迫静脉，回心血量减少，下肢静脉淤血，血流缓慢易诱发血栓。 胎儿及其附属物因病理情况，坏死退行性变，可产生外源性凝血活素，激活凝血系统。 正常孕妇为适应分娩期出血，凝血因子增加，血凝亢进。,原因,产科特点 易诱发dic,临 床 表 现,根据发生休克的原因和个人体质的耐受性，失血量及速度而定。,期别 丢失血容 失血 症状体征 血压 cvp 量 （%）（ ml） （mmhg） （cmh2o） 早期 10-15 400-600 心悸头昏 正常 正常 轻度 20-25 800-1000 烦躁口渴冷汗 90 6 中度 30-40 1200-1600 淡漠湿冷少尿 80-60 5 重度 30-50 1600-2000 模糊昏迷呼困 测不到 0 脉弱无尿,孕期血容量增加45%，可能失血量多而表现不明显，正常血压下降20-30mmhg,原有高血压下降20%，表示进入休克早期，如抢救得力，可很快恢复正常，如不处理或处理不当给血管收缩药，则病情发展，进入抑制期。休克晚期时，收缩压90mmhg，舒张压40mmhg，map65mmhg，尿量25ml/h.抢救难度大，dic,msof。,称重法 容积法 面积法,失血量的估计,休克指数=脉搏/收缩压 0.5表示正常 1表示丢失血容量的10-30%（500-1500ml） 1.5表示丢失血容量的30-50%（1500-2500ml） 2.0丢失血容量的50-70%（2500-3500ml）,休克的监测 一般情况 神志表情 肢端温度 皮肤色泽 血压 脉搏 尿量,特殊监测 cvp 正常值为5-10cmh2o，在低血压情况下，低于5表示血容量不足，高于15提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加，高于20则表示有充血性心力衰竭，动态观察较准确。但cvp只反映右心房、右心室的压力，不能直接反映肺静脉、左心房和左心室的压力。,swan-gans肺动脉漂浮导管法 将导管从肘静脉插入上腔静脉后，将气囊充气，使其随血流经右心房.右心室而进入肺动脉，测定肺动脉和肺毛细血管锲压(pcwp),可了解肺静脉.左心房和左心室舒张末期的压力及其容量前负荷，以此反映肺循环的阻力情况。肺动脉压的正常值为10-22mmhg,pcwp 为6-15mmhg,可指导补液，预防肺水肿，优于cvp。但导管应用有一定并发症，技术要求高，留置在肺内的时间不能超过72小时，应用较少。,动脉血气分析 pao2正常值为75-100mmhg，paco2为40mmhg，动脉血ph为7.35-7.45.通过血气分析可了解肺功能和有无代酸。,血小板15秒，或较正常对照值3秒。,dic检测,处 理,统一指挥，迅速组织抢救队伍，开发静脉通道，除去病因。,一般治疗 稳定情绪，减少痛苦和刺激，可肌注杜冷丁50-100mg 或安定10mg。 平卧，保暖，给氧，导尿。 可了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。 快速补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液。,补液原则 先多后少，先快后慢，先盐后糖。 判断失血量，决定补液量，原则上补充量相当于丢失量，重度失血性休克，补液量两倍于失血量。,晶体 胶体 血制品,补液成分,首选平衡液 优点：改善微循环，改善高凝状态，增加心搏出量，回心血量，提高血压，增加灌流。休克时大量组织间液进入血管床，可达2l以上，补充晶体液1-2小时后，仅1/3-1/4留在血管床，另2/3-3/4进入组织间。 速度 ：15-20分钟内可输1000ml,第一小时内输2000 ml.中心静脉压监测，防止肺水肿 。,林格氏液 生理盐水 碳酸氢钠：当血压测不到或血压10.7/6.6kpa持续2小时或二氧化碳结合力低于正常，应输注5%sb。每次不超过250ml,小时内可300-600ml,不宜太快，以防呼吸抑制。,补充晶体后再补胶体，低右，代血浆。优点可以增加血浆渗透压，在血液中停留时间长，可以达到扩容的目的，但在复苏初期仅输入胶体并不扩充组织间液，也不补钠，反使血液粘滞，微循环障碍加重，而且休克时毛细血管渗透压增高，使蛋白可从血管中渗出，利少弊多。一般先输入1-2l晶体液后，再输入0.5-1l 胶体液。,休克期输葡萄糖液无益，在缺氧情况下对糖的氧化能力降低，再输入大量葡萄糖使糖氧化不全产生酮体，休克期儿茶酚胺分泌增加，肝糖原分解而产生高血糖。而且糖被利用后仅剩下水而无扩容作用，故葡萄糖适用于血容量已补足，休克后期。,葡萄糖液,可补充丢失的血液，增加红细胞，增加携氧功能，补充血小板和其他凝血因子，补充血浆。昂贵，可感染病毒。最好新鲜全血，库血需复温，30 度，可使室颤，心跳骤停，ph6.8-6.9,抗凝剂枸橼酸盐与钙结合，每输1000ml补钙，注意防止酸中毒，高血钾。输库血超过3000ml注意补充血小板1u/10kg,冷沉淀1u/10kg.,输血,2000ml，输血1400ml. 3000ml，输血2400ml，方能维持重要脏器功能。,出血,收缩压 滴速 90mmhg 500 ml/h 80mmhg 1000 ml/h 60mmhg 1500 ml/h 第一小时内补充失血的一半，快速，加压。输至hb70-90g/l，hct 0.30-0.33即可。,输血速度,各种扩容液的比例,血容量是否补足的临床表现,血管解痉药物 是在充分补容基础上应用，cvp升高到正常范围以上，休克无好转。有交感神经活动亢进表现（如苍白 脉压小 肢冷 毛细血管充盈差）；休克晚期致心衰，心输出量低，外周阻