感染性卒中ppt课件.ppt

发热、头痛、意识障碍待查, 当“感染”遇上“卒中”,病历汇报,患者孙怀忠，男，46岁，主因“发热、头痛3天，记忆力下降半天”于2015.4.23 9:00pm收入神经内科留观 既往史：体健,现病史： 患者3天前出现发热，最高体温达38.5 ，伴剧烈头痛，曾于内科治疗（具体不详），病情无好转。半天前出现记忆力下降，并伴胡言乱语、反应迟钝，无明显肢体活动不利及抽搐,入院查体： t 38.0，p 100bpm，r 25bpm，bp 144/76mmhg 神志清楚，胡言乱语，颅神经查体大致正常，四肢肌力5级，双侧病理征阴性，共济运动正常。颈软，脑膜刺激征阴性。心肺腹 (),头ct（2015.4.23 20:43）：,左侧裂池弧形高密度影：左侧大脑中动脉血栓？ 左侧颞叶缺血灶,初步诊断： 颅内感染 脑梗死 左侧大脑中动脉血栓？,治疗方案： 抗感染（细菌&病毒） 抗血小板聚集 调脂稳定斑块 活血化瘀、促进循环,病程记录（2015.4.23 23:00）： 睡眠增多，右侧肢体不能活动，失语 查体： bp 133/70mmhg，嗜睡，失语， 双瞳等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇 沟浅，压眶右侧肢体不动，左侧肢体可动， 右侧病理征阳性，左侧病理征阴性,头mr（2015.4.24 0:58）：,左侧大脑半球异常信号,病程记录（2015.4.24 1:00）： 肢体抽搐、昏迷 ，入抢 查体：bp 128/84mmhg，p 136bpm，浅 昏迷，双眼向左凝视，双瞳等大等圆直径 2.0mm，对光反射消失，右侧鼻唇沟浅， 压眶右侧肢体不动，右侧病理征阳性,头ct（2015.4.24 1:31）：,左侧裂池弧形高密度影 左侧颞岛叶大片低密度影，内见大量高密度影 部分脑沟裂池密度高，左侧脑室受压变形，中线右偏,床旁胸片（2015.4.24 7:25）：,双肺纹理稍重 上纵隔稍宽,病程记录（2015.4.24 11:30）： 发热，意识障碍，鼻导管吸氧 查体： t 39.5，p 109bpm，r 24bpm， bp 144/88mmhg。浅昏迷，双眼向左凝 视，双瞳直径2.0mm，对光反射消失，右 侧鼻唇沟浅，右侧肢体不动，病理征阳性,专科会诊（2015.4.24 11:30） 神内：左侧大脑中动脉区脑梗死，梗死后出血；注意除外静脉窦血栓、感染性心内膜炎；请介入会诊dsa明确颅内血管情况 介入：诊断不明确，病情允许行mr检查（a&v）；病情重（脑疝+昏迷+癫痫）,介入手术相对禁忌，神外会诊 神外：出血原因不明，手术风险大，保守,头ct（2015.4.24 13:29）：,左侧额颞岛叶、基底节区出血灶 sah，大脑镰下疝，左侧海马沟回疝,因“发热伴头痛4天，加重伴意识障碍10余小时”以“大面积脑梗死”收入神经重症医学科 查体： t 39.9，p 89bpm，bp 140/80mmhg， 中昏迷，双瞳左:右=5.0mm:3.0mm，对光反射消失。右侧肢体肌张力增高，双侧病理征阳性,住院（2015.4.24 14:38）：,入院诊断： 大面积脑梗死可能性大 左侧颈内动脉系统 动脉粥样硬化可能性大 颅内感染不除外 脑疝形成 症状性癫痫 应激性溃疡,治疗： 抗感染（哌拉西林舒巴坦+更昔洛韦） 脱水降颅压 降温退热 营养支持,外科手术（4.24 19:30-21:00） 左额颞开颅脑内血肿清除+去骨瓣减 压+颅内压监测 术中所见：左颞脑组织色暗红，有sah， 自左颞脑沟皮层造瘘约0.2cm，可见脑内紫 红色凝血块，混杂周围挫伤脑组织，血肿腔 内可见粗大栓塞血管，清除血肿及挫伤脑组 织量约10ml，部分送病理检查,术后病程（4.24 22:56） 高热，意识障碍，保留气管插管，颅内压 16.0mmhg，脑室引流管通畅 查体： t 39.0，p 82bpm，r 29bpm， bp 92/56mmhg， spo2 100%。浅昏迷 ，双瞳左:右=4.0mm:3.0mm ，对光反射 消失，右侧肢体肌张力增高，双侧病理征 阳性,调整治疗： 抗休克（低血容量性&感染性） 暂停脱水 降温退热 营养支持,头ct（2015.4.25 9:35）：,左额颞顶去骨瓣术后改变，左侧大脑半球、基底节区异常密度影：大面积脑梗伴出血转化？右侧额叶低密度影：缺血梗死灶？脑疝征象：右侧脑室扩大，其内少量积血,术后次日病程（4.25 12:50） 发热，痰多（黄脓痰），意识障碍，保留气管 插管，颅内压 14.0mmhg，脑室引流管通畅， 少量洗肉水样液体 查体： t 38.0，p 95bpm，r 29bpm，bp 142/77mmhg， spo2 100%。浅昏迷，双瞳左: 右=4.0mm:3.0mm ，对光反射消失，双侧病理 征阳性。双肺呼吸音粗，可及痰鸣音,术后次日病程（4.25 12:50） cbc： wbc 13.7109/l，n 89.1%， hb 118g/l，hct 35%，plt 148109/l scp： alt 89.9u/l，ast 62.6u/l，glu 9.37mmol/l，cr 68.43umol/l，na+ 145 mmol/l，k+ 4.3mmol/l ， cl- 110.5mmol/l， tp 58.3g/l，alb 31.3g/l abg： ph 7.49，pco2 29.3mmhg，po2 57.1mmhg，hco3- 22.2mmol/l，be 1.0 mmol/l，spo2 92%,调整治疗： 强化抗感染（ 哌拉西林舒巴坦+更昔洛韦+万古霉素 ） 机械通气（家属拒绝，5.1-5.7） 短期激素控制脑水肿（家属拒绝）,床旁胸片（2015.4.27 8:32）,双肺感染 右肺门影大 上纵隔稍宽，心影大,神经系统病毒检测：单纯疱疹、风疹、eb、巨细胞病毒抗体检测提示既往感染，无临床意义 血、痰培养：阴性 ucg：左室舒张功能减低 腹部、泌尿系超声：未见明显异常 血管彩超：双下肢深静脉血流通畅,病理（2015.4.30 16:29）,40倍,病理（2015.4.30 16:29）,200倍,病理（2015.4.30 16:29）,400倍,病理诊断： 微量脑组织，出血、水肿、炎性改变，血管壁及周围中性粒细胞浸润，小血管内可见脓性血栓形成。,更正诊断： 感染性卒中,感染性卒中,由感染性病原体通过增加易感性或直接作用造成的卒中，以缺血性为主 可继发于全身性感染、感染性心内膜炎、中枢神经系统感染等,影像学表现,影像学表现,常见病原体,常见病原体,病理标本,何时寻找感染性病因,可能提示的临床症状：前驱发热、皮疹和已知感染史，免疫功能低下者应特别注意 csf检查：局部神经症状和体征呈逐步而非快速进展，且出现cns感染典型症状时 影像学检查：尽可能在腰穿前进行，可能有助于确定是否需要行腰穿：脑膜增强、多灶性梗死且不遵循常规的动脉或静脉供血区,治疗,重点：早期识别并给予合适的抗感染治疗，预防并发症 糖皮质激素：现有数据不足以做出正式治疗推荐。部分病例考虑使用：脑囊虫病，梗死常伴占位性病变；一些脑膜炎（如结核性）或许可降低后续梗死发生率 外科手术：破裂或逐渐增大的未破裂动脉瘤,治疗,溶栓：感染不是溶栓绝对禁忌症，因缺乏足够数据不足无出法做出正式治疗推荐 抗凝：基于获益尚未证实且可能增加颅内出血风险，大多数感染性心内膜炎患者不应接受抗凝治疗，除非有独立的适应症 重度