心肾综合征的诊治进展课件

心肾综合征的诊治进展,心肾综合征的定义 Cardiorenal Syndrome, CRS,CRS：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。 CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭，2008年欧洲学者进一步划分为5个亚型。,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,心肾综合征的分型,I型CRS: 急性失代偿性心力衰竭引起急性肾损伤。 血肌酐升高0.3mg/dl(26.5mol/l)或比基础值升高25% 对利尿剂抵抗,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,II型心肾综合征,II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全使慢性肾脏病进行性恶化(25%) 年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是II型CRS的独立危险因素。,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,III型心肾综合征,III型CRS（急性肾-心综合征）： 原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心力衰竭(9%)。 临床关注和系统研究较少 双侧肾动脉狭窄,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,IV 型心肾综合征,IV型CRS（慢性肾-心综合征）: 慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室 肥厚、左心室舒张功能减退和/或不良心血管事件增加。 肾脏功能与不良心血管事件呈显著的负相关,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,V型心肾综合征,V型CRS（继发性CRS）：急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。 诱发疾病：败血症、糖尿病、淀粉样变、红 斑狼疮和类癌样变 急性严重败血症最为常见,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,心肾综合征的发生率,Euro Heart Failure survey program： 115 医院的 11,327 HF 病人中18%发生肾功能不全 Eur Heart J 2003, 24:442463. ADHERE: 274 所医院105,388 的HF住院中 30% 慢性肾脏功能不全病史 20% 血清肌酐水平在2 mg/dL以上 Am Heart J 2005, 149:209216,Circulation. 2006;113:671-678.),CHARM Study 症状性 CHF 以 eGFR 划分的 CVEs,对象：症状性 CHF 2680例 终点：心血管死亡与因心衰恶化急诊住院 eGFR 分层ml/min/1.73 m2 : 90,N Engl J Med. 2004;351(13):1296-1305,CVE随CKD严重程度而增高,AMI患者病死率随Ccr下降而增高,CKD患者CVE的风险,Ann Intern Med. 2002;137(7):563-570.9,HF早期诊断的指标,血液： 肌钙蛋白ACS 脑利钠肽（BNP） 超声心动图 血流多普勒, 组织多普勒 左心室肥厚,AKI早期诊断的生物标记物,血液： 胱蛋白酶抑制剂C (胱抑素,Cystatin C) 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL) 尿液: NGAL、IL-18、KIM-1,CRS的治疗,传统的动脉粥样硬化的危险因素,高血压 脂代谢紊乱 吸烟 糖尿病 老年,男性 肥胖 运动减少 绝经 左心室肥厚,传统的动脉粥样硬化危险因素是心肾功能损伤共同的因素,Cardiovascular death,end-stage renal disease,Fetal programming,micro- albuminuria,congestive heart failure/ dementia,GFR loss,macro- proteinuria,target organ damage,ventricular dilation/ cognitive dysfunction,CV event MI ; stroke,早期开始预防心血管病的各种危险因素,nephron underdosing,cardiovascular risk factors,CV risk,renal risk,查找CRS的易感因素,大剂量利尿对肾脏的影响 近期血清肌酐进行性升高肾脏疾病和心衰的影响 CRS的高危患者： 造影剂肾病史、肾功能恶化史 失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重的舒张性心衰 严重感染，使用肾脏毒性药物 肾动脉狭窄,Diuretic Therapy Significantly Decreases GFR,N=16; NYHA II (19%) and III (81%) Mean baseline CrCl: 108 51 g/mL. *GFR estimated using 7-hour CrCl. Circulation, 2002,105:1348,利尿剂对肾功能的不良影响,利尿剂,最适宜于在水负荷过重时使用 根据下述情况调整袢利尿剂的剂量: 肾功能 收缩压 长期使用利尿剂 大剂量利尿剂可能会引起耳鸣,利尿剂抵抗的治疗,查找原因：钠盐摄入过多，使用NSAIDs, 钠的再吸收增多, 血容量不足, 低血压 持续静脉注射小剂量利尿剂 袢利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用 与多巴胺或多巴酚丁胺合用 减少ACEI的剂量, 或使用小剂量 ACEI 考虑血液净化治疗,其他药物应用,ACEI/ARB：治疗心衰的基础用药，延缓肾脏病进展，无持续肾功能恶化和高钾血症，继续使用 受体阻断剂：一般不会加速肾功能恶化，在急性失代偿性心衰时不宜使用 他汀：具有肾脏保护功能,新的探索脑利钠肽（ Nesiritide） 奈西立得（hBNP）,Nesiritide扩张血管、降低血压和心室充盈压、增加心输出量，排钠和利尿。 小剂量Nesiritide（0.005ug/kg/ml-0.0025ug/kg/ml），收缩压无明显下降，肾功能改善。 小剂量Nesiritide对CRS可能有保护作用。,Nesiritide对心肾综合征患者GFR、肾血流量、尿量和尿钠分泌无显著影响。 较大剂量Nesiritide（0.01ug/kg/ml0.03ug/kg/ml）有增加肾功能恶化的风险。 等待FUSION-II (Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide-II)试验结果。,Circulation，2005，111:1487-91 Am J Coll Cardiol, 2006,98:226-229,新的探索促红细胞生成素及铁剂,Quality of Life Physical Functioning LVH CHF CVE ?Morbidity ?Mortality,Thrombosis (Plt activity, thrombin) HTN (ET, ADMA) Oxidative Stress (Fe) ? Mortality,Hb 11 g/dL to 13 g/dL,Tojo MK, etal, Hyertens Res 2004;27:79-84; Scalera F, J Am Soc Nephrol 2005;16:892-8.; Tobu M, et al, Clin Appl Thromb Hemost. 2004;10:225-32),CKD 、CHF纠正贫血的Hb目标值?,连续性血液净化的发展,CAVH 连续性动静脉血液滤过(1977) CRRT 连续性肾脏替代治疗 (1995) CBP 连续性血液净化 (2000),血液超滤清除水分,降低右心房和肺毛压 增加心排血量 减少神经激素的活性 纠正低钠血症 恢复利尿剂的作用和