腹膜粘液癌患者床查房

腹膜粘液癌患者查房,肿瘤科十六区 毛春琴,查房主题,查房目的,复习造口袋的更换流程,患者一般资料,姓名：杨者铭 年龄：62岁 职业：离退 医保类型：居民医保 住院号：14-6481601 住院日期：2015-07-28 入院诊断：腹膜粘液癌术后 入院方式：轮椅,入院评估,T ：36.8 P ：88次分 R：18次分 BP：10070hg KAP评分：50分 焦虑评分：22分(HAMA) 生活自理能力评分：25分 防跌倒评分：3分 防坠床评分：2分 Braden评分：11分 非计划拔管评分：3分 营养评分：5分 深静脉血栓危险评分：15分,焦虑评分量表,现病史,患者因：“腹膜粘液癌二次手术后，腹痛加重3天” 于2015-07-28日16:30收住入院。 入院诊断：腹膜恶性肿瘤 腹膜粘液癌姑息术后复发期,四史五方面,现病史：患者于2012-09月于北京航天中心医院行破腹探查：右半结肠切除术，全大网膜切除，双侧附件切除，盆腔肿块切除，术后病理：阑尾粘液性囊腺瘤，右半结肠腹膜粘液蛋白癌病，双侧卵巢及右侧输卵管可见肿瘤细胞累及。术后未予特殊处理。2013-11月出现心膈角及肠系膜多发小淋巴结，腹腔弥漫占位，符合腹膜假粘液瘤，累及肝脾包膜，无手术指证，未予处理，2015-2月出现腹围增大，伴有腹胀，考虑不全性肠梗阻，于03-06行姑息手术，具体不祥。3天前患者自觉腹部肿块较前增大，伴有疼痛加剧，局部皮温高，食纳明显下降，有肛门排气排便。 既往史：平素体健 家族史：无高血压，糖尿病及传染病史。 过敏史：无食物药物过敏史,四史五方面,饮食：食欲差，饮食量减至13 睡眠：夜眠欠佳，每天有效睡眠4-6小时 大便：次数较前明显减少，有肛门排气 小便：每天6-8次，色淡黄 烟酒嗜好：无 经济与保健：家庭经济可，平常无特殊预防保健措施。,异常实验室及器械检查,2015-07-29 CT：不全性肠梗阻，左输尿管上段扩张，心包少量积液 2015-07-29 CEA ：75.66ug/ml (0.00-5.00） CA199：254.26U/ml (0.00-35.00) HGB:93 /L 08-23复查：74 /L （113-151） DDI ：2.33mg/L （0-1mg/L） TP（总蛋白）：51.6 /L （60-83） ALB（白蛋白）：25.5 /L （35-55） FER（铁蛋白）：384.97N /ML （0.00-219） 钙：1.88ol /L （2.10-2.55） 钾：3.02 ol /L （3.50-5.50） 钠: 131 ol /L (135-145) 氯：81 ol /L （96-107）,入院后病程及治疗,2015-07-28: 二级护理 软食 补液抗感染（美洛西林)营养补充电解质(转化糖氨基酸等）对症支持 2015-07-29: 胃肠减压（置入55cm） 一级护理 禁食 乳果糖通便，补液加用奥克护胃左克抗感染及白蛋白支持 2015-07-30：腹胀腹痛减轻，脐下原腹壁手术切口出现一破溃，大量粪便样肠液流出，普外科会诊后，于造瘘袋封闭腹壁破口行肠液引流，肛门排气排便停止 2015-8-4： 右臂PICC导管置入（36cm） 补液加用蔗糖铁,根据病人病情制定护理计划,根据病人病情制定护理计划,根据病人病情制定护理计划,P1舒适的改变 2015-07-28,护理目标：患者住院期间不适症状得到监测和处理，舒适度提高。 护理措施： 1热情接待病人，认真介绍病区环境，床位医生，责任护士，使其尽快适应新的环境。 2协助患者取半坐卧位，减轻腹部张力，拉上床栏，提供防跌倒，防坠床，等防范措施。 3评估患者腹胀腹痛的程度，告知长海痛尺的使用，讲解深呼吸，看电视，听音乐等放松方式，需要时尊医嘱使用止痛药物，并观察疗效 4观察患者有无恶心呕吐等伴随症状 5观察患者排气排便的情况，并听取肠鸣音，认真做好记录 6评估小便的量，频次，保持会阴清洁，定期测量腹围，并触摸腹部皮温 7指导患者减少用力咳嗽，用力排便等增加腹压的动作,P1舒适的改变,护理评价（2015-08-20） 患者住院期间不适症状得到监测和处理，舒适度提高，顺利出院。,P2生活自理能力下降 2015-07-28,护理目标：患者住院期间生活所需得到满足 护理措施 1提供安静舒适的病房环境，每日开窗通风，温湿度适宜，介绍同室病友。 2评估患者乏力的程度，将信号铃，手纸，饮水杯，便盆放于患者伸手可及的地方 3指导家属全程陪护 4每1-2小时巡视病房一次，了解患者所需，提供力所能及的帮助 护理评价（ 2015-08-20 ）：患者住院期间生活所需得到满足,P3营养失调 2015-07-28,护理目标：患者住院期间营养供给满足机体需要 护理措施 1评估患者体质指数，有无水肿等营养状况，了解饮食量，饮食习惯 2观察患者眼睑，牙龈，口唇，甲床的色泽，评估贫血的程度 3鼓励患者进食，指导进食清淡易消化富营养软食，避免辛辣生冷刺激，忌易产气食物如牛奶 4保持病室环境整洁，提供舒适的进餐环境 5遵医嘱于静脉营养脂肪乳氨基酸输入，严格控制滴速，观察局部有无渗出及全身不良反应 6协助采集血标本，监测各项营养指标 护理评价（2015-08-20）:患者住院期间营养供给满足机体需要,P4皮肤完整性受损 2015-07-28,护理目标：患者住院期间压疮得到及时预防和护理 护理措施： 1评估患者皮肤受损的程度，确定压疮的分期，及时申报带入压疮，完善各项记录 2协助床上垫水枕，指导翻身枕头的正确使用，协助每1-2小时更换1次体位 3骶尾处予减压贴外贴，无卷边脱落每周更换1次，指导便盆边缘垫软纸或棉布，取放要小心，避免刮伤 4保持床单元清洁干燥，潮湿及时更换 5动态进行Braden 评分，做好护理记录 护理评价（2015-08-20 ）患者住院期间减压贴在位，带入压疮较前无进展,P5焦虑 2015-07-28,护理目标：3天内患者焦虑减轻，积极配合治疗护理 护理措施： 1耐心向病人解释病情，鼓励其说出心中的感受。 2介绍本病区强大的医疗团队，介绍成功病例，使其树立战胜疾病的信心。 3经常巡视病房，多与患者交流，多给予心理上的指导。 4指导家属多陪伴左右，给予心理上经济上的支持。 评价：（2015-08-01） 患者能说出焦虑的原因，焦虑程度减轻，积极配合治疗护理。,P6有导管滑脱的危险 2015-07-29,护理目标：患者胃肠减压期间引流有效，固定妥当，不发生滑脱 护理措施 1告知患者禁食，并给予心理安慰 2妥善固定导管，指导勿牵拉折叠，观察和记录置入的刻度，非计划拔管危险评分 3保持引流通畅，每天更换负压引流装置，及时倾倒引流液，记录引流液的色，质，量 4保持口腔清洁，每日口腔护理两次 护理评价（2015-08-20）患者胃管留置通畅在位，固定妥当，今带管出院，相关知识再次宣教。,P7排便模式的改变 2015-07-30,护理目标：患者住院期间肠壁瘘口处及造瘘袋护理得当 护理措施： 1保持瘘口周围皮肤清洁，及时处理溢出肠液 2根据瘘口大小选择合适的造口袋 3观察和记录肠液的色，质，量 4嘱病人衣服要柔软、舒适，避免穿紧身衣裤，以免压迫、摩擦造口影响血液循环。 5加强对患者家属的造口护理教育，以协助患者提高造口护理能力。 护理评价（2015-08-20）患者肠壁瘘口处护理得当，能正确更换造口袋,P8潜在并发症 2015-07-30,护理目标：患者住院期间病情得到严密监测和及时处理 护理措施： 1严密监测患者体温，脉搏，呼吸，血压，神志等认真听取主诉 2评估患者出入液量 3遵医嘱补充电解质，观察有无不良反应 4观察患者有无胸痛，呼吸急促，咳血，休克，晕厥等因下腔静脉压升高引发的肺栓塞临床表现，一旦发现立即汇报，就地抢救。 5协助采集各项标本，及时监测电解质，肝肾功能，血凝常规等指标 护理评价（2015-08-20）患者住院期间病情得到严密监测和及时处理，未发生并发症,P9知识缺乏 2015-08-04,护理目标：患者3天内掌握并能说出PICC及蔗糖铁相关知识 护理措施 1落实PICC健康宣教单，取得理解及配合。 2妥善固定导管，避免牵拉折叠。 3每周更换贴膜，观察局部有无红肿热痛现象，有无贴膜过敏，如有潮湿或污染及时更换 4给药前于导管冲洗器冲管，给药后生理盐水10毫升稀释肝素钠盐水脉冲正压封管。 5提供图册或者现场演练PICC功能锻炼操 6告知蔗糖铁滴速不宜过快，勿擅自调节，滴注过程中更换体位速度要慢 7观察患者有无面色潮红，胃部不适，胃肠痉挛，呼吸困难等不适，一经发现，立即汇报处理 评价（2015-08-07）患者掌握PICC及蔗糖铁相关知识,腹膜假性粘液瘤,腹膜假性粘液瘤( pseudomyxoma peritone,iPMP)是一种少见的腹膜低度恶性肿瘤，其主要特征为腹腔弥漫性粘液性物质的大量堆积, 并伴腹膜表面和网膜上粘液种植。 其特征是粘蛋白性腹水和粘蛋白分布于腹膜表面、网膜和肠袢。 女性通常伴有卵巢粘液瘤。不论男女来源均是阑尾。 该病多发生于中年以上女性,50-70岁多见， 男女发病比例约为1：3。,分类,播散腹膜粘液腺瘤（ Disseminated peritoneal adenomucinosis ，DPAM ）：特征是大量粘蛋白性腹水形成（ 典型PMP 综合征） 。 腹膜粘液癌（ peritoned mucinous carcinomatosis）：特征是大量腹膜粘蛋白性赘生物（ mucinoustumor ），临床表现与粘液腺瘤相似，镜下腹膜粘蛋白性赘生物具有癌的结构学和细胞学特征。来源于胃肠粘液腺癌，预后较腺瘤差。 第3 种类型，组织学特征介于两者之间，临床与单纯腹膜癌相似。,临床表现,主要表现为腹部进行性增大，腹部胀痛、腹部不适、腹块、不完全肠梗阻，而患者一般情况尚可，与大量腹水表现不相称，后期则常有食欲不振、消瘦、腹水、泌尿系症状等，与恶性肿瘤腹腔内转移表现相似，一般实验室和放射学检查也无特异性表现。,并发症,常见并发症有: 肠梗阻、瘘管形成、营养不良等, 病人多死于并发症。,造口袋的更换,一、用物准备 造口袋、小毛巾、盆、卫生纸、 剪刀、测量尺、污物袋、纱布或棉花、 其它用物,造口袋的更换,二、摘除旧造口袋 动作要轻柔，防止损伤皮肤 摘除后将造口袋闭合粘贴减少异味 观察摘除下的造口袋（底盘的渗漏的位置）,造口袋的更换,三、造口的清洗 使用温水由外到内环状清洗 不要使用酒精、碘酒等消毒用品 使用柔软的卫生纸或毛巾轻柔抹干，防止用力过猛损伤皮肤表皮,造口袋的更换,四、造口的观察 观察皮肤状况，有无红、疹、破损等 观察粘膜的颜色,造口袋的更换,五、测量 使用造口测量尺分别测量造口的长和宽,造口袋的更换,六、剪裁造口底盘,造口袋的更换,七、粘帖造口袋，手掌轻压5分钟,造口袋的更换,八、清理用物； 九、健康教育：饮食、穿衣、活动、沐浴等等； 十、洗手记录。,造口袋的排便方法,蔗糖铁,适应症：本品适用于口服铁剂效果不好而需要静脉铁剂治疗的病人 规格：5ml100mg 用法 ： 1本品只能与0.9%生理盐水混合使用。本品不能与其它的治疗药品混合使用。 使用前肉眼检查一下安瓿是否有沉淀和破损。只有那些没有沉淀的药液才可使用。 2本品的容器被打开后应立即使用 3本品应以滴注或缓慢注射的方式静脉给药 ，该药不适合肌肉注射或按照病人需要铁的总量一次全剂量给药。,蔗糖铁,用量： 在新病人第一次治疗前，应按照推荐的方法先给予一个小剂量进行测试，成人用12.5ml（2050mg铁），体重14公斤的儿童用1ml（20mg铁），体重14公斤的儿童用日剂量的一半（1.5mg/kg）。应备有心肺复苏设备。如果在给药15分钟后未出现任何不良反应，继续给予余下的药液。,蔗糖铁,输液：本品的首选给药方式是滴注（为了减少低血压发生和静脉外注射的危险）。1ml本品最多只能稀释到20ml 0.9%（w/v）生理盐水中，稀释液配好后应立即使用（如：5ml本品最多稀释到100ml 0.9%生理盐水中，而25ml本品最多稀释到500ml 0.9%（w/v）生理盐水中）。药液的滴注速度应为：100mg铁滴注至少15分钟；200mg至少滴注30分钟；300mg至少滴注1.5小时；400mg至少滴注2.5小时；500mg至少滴注3.5小时 静脉注射 ：本品可不经稀释缓慢静脉注射，推荐速度为每分钟1ml本品（5ml本品至少注射5分钟），每次的最大注射剂量是10ml本品（200mg铁）。静脉注射后，应伸展病人的胳膊。,蔗糖铁,不良反应： 罕见过敏性反应。 据报道偶尔会出现下列不良反应1%：金属味，头痛，恶心，呕吐，腹泻，低血压，肝酶