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冠心病的现代治疗,岑溪市妇幼保健院 内科 黄福强,心血管医生将面对 越来越多的冠心病患者,全世界每年有一千七百万患者死于冠心病。 中国（每年有两百五十万患者死于冠心病， 7000/天） 美国（第一号杀手, 每25秒即有一例心脏事件发生）,冠心病：人类健康的杀手,第一道：预防心血管病危险因素,不可控制的危险因素： 年 龄： 40岁以后增加每增加10岁，患病率 增加一倍 性 别： 冠心病在男女性别间有显著性差异 遗传因素：有家族遗传史者发病机率大 性格因素：A型性格者（好竞争、对工作有紧 迫感） 可控制的危险因素： 高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、高脂血症、饮酒,无冠心病易患因素,高血压,高血压+吸烟,高血压+吸烟+高脂血症,冠心病：人类健康的杀手,我国高血压病患者数 量已达1.1亿，每年增 加300多万人。 在我国,每三个家庭就 有一个高血压病患者。,万人,我国高血压病患者显著增长,冠心病：人类健康的杀手,我国高血压病流行的特点,冠心病：人类健康的杀手,高血压使血液中胆固醇 和其他碎片容易沉积在 冠脉上，造成动脉粥样 硬化 同时由于高血压造成的 血管肌肉变厚也可以使 血管狭窄。,高血压病与动脉粥样硬化,冠心病：人类健康的杀手,吸 烟： 流行病学研究证实，吸烟是冠心病的主要危险因素。有研究表明冠心病猝死的发生率，男性吸烟者较不吸烟者高10倍，女性高4.5倍,冠心病：人类健康的杀手,高血压病： 冠心病的发病率和死亡率随着血压水平升高而增加。SBP大于等于160mmHg和 （或）DBP大于或等于95mmHg者，冠心病的发病二至四倍于正常血压者。长期高血压病不进行治疗，将有50%死于冠心病,冠心病：人类健康的杀手,高脂血症：冠心病死亡危险随胆固醇水平升高呈线性升高。但 HDL-C与冠心病呈负性关系 体力活动：体力活动少者冠心病发病率高。脑力劳动和体力劳 动者的冠心病发病率为155和17,冠心病：人类健康的杀手,饮 酒：有报道饮酒与冠心病死亡率的关系呈 “U”字型，并认为轻、中度饮酒可以 减少冠心病死亡 口服避孕药,冠心病：人类健康的杀手,糖尿病： 在糖尿病患者中，无论男女，不同年龄组，其 心血管病发病率都是糖尿病组高于非糖尿病组。有 报道糖耐量不正常者，男性发生冠心病的危险较糖 耐量正常者多50，女性则增加2倍。 气候与环境： 寒冷、干燥环境中生活的人冠心病发病率高。,冠心病：人类健康的杀手,心脏大小与本人拳头相似，重量450克左右。心脏由特殊的肌肉构成，不断的收缩与舒张。 一颗健全的心脏，每次搏动会泵出85克血液，或相当于每分钟输出高于5.6升的血液。冠状动脉在心肌氧供过程中发挥重要作用。,冠心病：人类健康的杀手,左主干,回旋支,前降支,右 冠,冠状动脉解剖图（正面观）,冠心病：人类健康的杀手,动脉粥样硬化的形成,动脉粥样硬化是指动脉血管内壁脂肪沉积增加，最终这些脂肪沉积（又称为斑块）会减慢或阻塞通往全身的血流。,冠心病：人类健康的杀手,正常动脉,血管内壁,冠心病：人类健康的杀手,脂纺条纹,脂纺条纹通常永久的附着于动脉血管的内壁上，但只会引起很少的阻塞而且无症状。,冠心病：人类健康的杀手,动脉粥样硬化的形成,某些危险因子导致血管内壁的损伤，这些危险因子包括高脂血症、高血压和吸烟等。脂质微粒容易聚集在这些损伤部位，形成脂肪沉积，称为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化占据了动脉血管内的空间，从而减少血流量。,冠心病：人类健康的杀手,纤维斑块形成,包围动脉粥样硬化的组织纤维在脂肪沉积物内及其周围发展，使动脉粥样化变硬、并形成圆顶状，该过程称为纤维斑块形成。纤维斑块凸出到动脉血管中心，从而使血流量进一步减少。,冠心病：人类健康的杀手,动脉血管阻塞,一旦纤维斑块形成并凸出到动脉血管中心，在外界因素的刺激下（如吸烟、情绪激动等），纤维帽便会破裂，血小板聚集形成血栓，完全阻塞血管。,冠心病：人类健康的杀手,冠心病：冠状动脉粥样硬化型心脏病,冠状动脉粥样硬化,心肌缺血、缺氧、坏死,冠状动脉狭窄、闭塞,冠心病：人类健康的杀手,冠心病：人类健康的杀手,冠心病分型,隐匿型冠心病 心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病 心力衰竭和心律失常型冠心病 猝死型冠心病,冠心病：人类健康的杀手,心绞痛 1.多见于男性 （40岁以上） 2.诱因:体力劳动 情绪激动（愤怒、焦急、兴奋） 饱食 寒冷 吸烟 心动过速 休克,冠心病：人类健康的杀手,心绞痛,部 位：心前区、胸骨后、可 放射到上肢（左侧多 见）、肩、背、颈、 咽、下颌。 性 质：压迫感、紧缩感、窒 息感、胸闷、胸胀等 持续时间：一般持续5-15分钟。 缓解方式：休息或去除诱因后迅 速缓解；舌下含服硝 酸甘油可使心绞痛在 2-3分钟内消失。,冠心病：人类健康的杀手,由于持久而严重的心肌急性缺血、缺氧,造成部分心肌坏死,伴有心脏功能障碍。 部 位： 同心绞痛，部分不典型者可位于上腹 部、下颌或者颈部 性 质： 压榨性，患者可有濒死感，少数患者可 以胃肠道症状、心力衰竭或休克为首发 症状。 持续时间：持续大于15-20分钟。休息或舌下含服硝 酸甘油不能缓解。,心肌梗死,冠心病：人类健康的杀手,常规心电图 超声心动图 24小时动态心电图 心电图运动负荷试验 放射性核素检查 正电子发射断层显像 磁共振 选择性冠状动脉造影 冠状动脉腔内超声,冠心病的诊断方法,冠心病：人类健康的杀手,冠心病（CAD）的诊断,胸痛 RF：高血压、糖尿病、吸烟、高血脂等 冠心病？ 无创检查：心电图、运动试验、超声心动图等 可能性小 可能性大 无异常 排除诊断 药物治疗 冠状动脉造影 异常 PTCA 外科治疗,选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准,冠心病：人类健康的杀手,选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准,冠心病：人类健康的杀手,冠状动脉腔内超声,CVIS,Endosonics,冠心病：人类健康的杀手,一般治疗 药物治疗 介入治疗 外科手术治疗,冠心病的治疗方法,冠心病：人类健康的杀手,冠心病的一般治疗,心情愉快: 减轻精神压力 保持平衡心理,冠心病：人类健康的杀手,戒烟：吸烟有害健康 控制血糖： 发达国家糖尿病患者的心血管疾病危险性是非糖尿 病患者的2-4倍。 在美国，75的非胰岛素依赖型糖尿病患者死于心 血管疾病。 体育运动 饮食控制 药物治疗,冠心病的一般治疗,冠心病：人类健康的杀手,冠心病的一般治疗,控制高血压病 控制高血压病意味着终生改 变一些饮食和生活习惯。 同时药物治疗也是必须的， 可使血压降为正常。 经常看医生可以有效控制高 血压病，并且防止高血压病 造成的身体损害。,冠心病：人类健康的杀手,冠心病的一般治疗,减肥，并保持理想的体重 体重指数应在20-25之间 体重指数体重(kg)/身高(m),冠心病：人类健康的杀手,冠心病的一般治疗,饮食控制 改善动物性食物结构，少 食含脂肪高的猪肉，多食 含蛋白质较高而脂肪较少 的禽类和鱼类。 少吃肥肉，不仅可以减肥 和保持正常血压，而且可 以防止高血压引起的心肌 梗死和中风。,冠心病：人类健康的杀手,减少盐的摄入,建议每人每日 不超过6g。 应增加含钾、钙高的食物， 如绿叶菜，鲜奶，豆类、豆 制品等。,冠心病的一般治疗,冠心病：人类健康的杀手,如何控制心肌梗死的病源？,牢记以下5条基本措施，远离心肌梗死 A.长期服用阿司匹林 B.应用受体阻滞剂和严格控制血压 C.坚持降低胆固醇和戒烟 D.合理饮食和控制糖尿病 E.体育锻炼,怎样长期服用阿司匹林,只要没有禁忌症，应该终身坚持服用阿司匹林 服用阿司匹林要足量，每日75325毫克有很好的疗效，具体用量应按医生指导,胡大一健康从“心”开始第85页,介入治疗的患者可联合使用抗血小板药,除长期服用阿司匹林外，还可以联合使用抗血小板药以增强效果，如： 氯吡格雷 噻氯匹定,受体阻滞剂不能随便停用,急性心梗后，至少应该连续服药23年。如果对药物的耐受很好，应该长期服用 服用受体阻滞剂不能随便停用，否则会诱发心绞痛，严重者可能会诱发心肌梗死,胡大一健康从“心”做起第8889页,控制血压要达标,蛋白尿每天大于1克,伴糖尿病或肾损害,冠心病患者,125/75毫米汞柱,130/80毫米汞柱,140/90毫米汞柱,中国高血压防治指南2005,降压药要长期、规律服用,不规律服药容易造成血压波动，损害心脑血管 如何长期、规律服用？ 定期监测血压 最好选用长效降压药，每日只需1次服药，不易漏服,降胆固醇治疗可减少心血管事件,机理 降胆固醇治疗 “坏”胆固醇(LDL-C) 动脉粥样硬化斑块 冠心病、中风 降胆固醇治疗 斑块 斑块破裂 急性心肌梗死、脑栓塞、猝死等急性事件,清除,减少,减少,稳定,减少,减少,了解自己的目标胆固醇水平,2006中华心血管病年会，厦门,选择他汀类药物的理由,证据最充分 从1994年至今，他汀类药物积累了丰富的临床研究证据 降胆固醇疗效最强 具有对血管的保护作用 可以预防冠心病、中风的发生 可以延长寿命,他汀如何从源头预防冠心病,他汀使稳定斑块减小，预防冠心病,治疗前斑块大,治疗后斑块小,他汀如何从源头预防心肌梗死,他汀使不稳定斑块变得稳定，预防心肌梗死,治疗前斑块不稳定，易破裂,治疗后斑块稳定，不易破裂,服用他汀类药物要足够剂量,降胆固醇治疗的关键之一是达标，即达到目标胆固醇水平 只有胆固醇达标，才能有效防止冠心病、中风、减少死亡 因此，服用他汀类药物要足够剂量，足以使血胆固醇降至目标水平,他汀要坚持长期服用,胆固醇水平正常后，一定要坚持服药，定期复查（建议3个月左右复查一次） 他汀不能随便停用，停用后血胆固醇还会上升 长期服用对动脉粥样硬化斑块的影响,治疗前，斑块大，管腔狭窄,治疗6个月后，斑块减小，管腔增大,管腔,斑块,立普妥20mg 即能达到强化降脂的要求, 降LDL-C达到30% - 40（标准降脂） 及达到 40以上（强化降脂）的他汀及其剂量 BMJ 2003:326;1-7,心梗合并糖尿病患者必须严格控制血糖,患过心肌梗死的糖尿病患者再发心梗的危险超过40 控制血糖的方法 严格控制饮食 合理选用降糖药 定期监测血糖 血糖目标值：餐前血糖5.07.2mmol/l(90-130mg/dl) 餐后小于10mmol/l (180mg/dl),心血管疾病防治中国专家共识2006 冠心病合并高血糖诊治,心绞痛发作时治疗： 休息 硝酸甘油舌下含服、气雾剂吸入 亚硝酸戊酯吸入 消心痛舌下含服 预防性治疗： 抗血小板药物：阿司匹林、抵克力特等 他汀类调脂药：立普妥等 硝酸酯类药物：硝酸甘油、消心痛等 受体阻滞剂：倍他乐克 钙通道阻滞剂：恬尔心、异搏定,药物治疗,120,120,120,120,冠心病：人类健康的杀手,稳定型心绞痛,-阻滞剂是唯一既改善症状,又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物,B 钙拮抗剂,C -阻滞剂,A 硝酸酯类,A + B,以改善心绞痛症状为主，对远期降低死亡率尚无确切证据,C,无症状病人预防心梗和死亡的治疗,Class I 阿斯匹林：Prior MI，除非有禁忌证 -阻滞剂： Prior MI 降脂药物：CHD 和LDL-c130mg/dL ACE抑制剂：所有CHD伴有糖尿病/心衰 Class IIa 阿斯匹林：non-Prior MI -阻滞剂： non-Prior MI 降脂药物： CHD 和LDL-c100-129mg/dL ACE抑制剂：CHD和其他血管病,ACC/AHA/ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南修改(2002),稳定型心绞痛的治疗,预防心梗，预防死亡 (增加生命数量) 阿斯匹林(75325mg/d，常规使用，除非有禁忌证) ACE抑制剂（class I) 危险因素的治疗 Class IIa：调脂LDL-c10-129mg/dL，TG200mg/dL Class III：雌激素、Vit C/E、CoQ10 减轻症状，减少缺血 (改善生活质量) 舌下含服硝酸甘油 避免/治疗诱发或加重因素 -阻滞剂(剂量调整至休息时心率5560 bpm) 钙拮抗剂(避免使用短效二氢吡啶类制剂) 长效硝酸盐,ACC/AHA/ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南(1999),ACC/AHA/ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南修改(2002),心肌梗死的治疗,溶栓治疗： 心肌梗死12小时内如无溶栓禁忌症者可进行溶栓治疗。 重组组织型纤溶酶原激活物 链激酶 重组链激酶 尿激酶,冠心病：人类健康的杀手,溶栓治疗的缺点: 静脉溶栓血管再通率低（小于80） 恢复再灌注的时间较长 （平均为45分钟） 血管再通后常有残余狭窄 0.3-1的患者并发颅内出血,急诊冠脉介入治疗,冠心病：人类健康的杀手,冠脉介入治疗方法,经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 冠状动脉内支架 冠状动脉斑块旋切术 冠状动脉腔内斑块旋磨术 冠状动脉内放射治疗 冠状动脉激光成型术,冠心病：人类健康的杀手,介入治疗术在中国的发展,CAGR: 52% 1997-2001,Projected CAGR: 35% 2001-07,Source: R. Gao: 2001 National Cath Lab Survey,冠脉介入治疗 经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）,Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty （PTCA）：对冠脉造影明确的某些病变，在X线下，经股动脉或桡动脉穿刺部位插入前端带有球囊的导管至冠脉病变处，以适当的压力扩张病变，增加血管内径，降低血管狭窄程度，从而改善心肌血供。 PTCA比心外科开胸作冠脉搭桥手术简便且痛苦小，是当今治疗冠心病的主要技术之一。,冠心病：人类健康的杀手,插入导引钢丝至冠脉病变处,球囊扩张,球囊扩张术后,经皮冠状动脉腔内成型术,冠心病：人类健康的杀手,哪些患者适合PTCA治疗?,冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄70以上的患者.,心绞痛:稳定型和不稳定型 心肌梗死:急性和陈旧性 冠状动脉搭桥术后再狭窄 PTCA和/或支架术后再狭窄 导致心功能不全和/或心律失常等而无明确心绞痛者,冠心病：人类健康的杀手,冠状动脉内支架: 是具有相当支撑力的网状管样金属结构。 是专为植入冠状动脉内而设计制造的金属支架。 利用PTCA技术将支架植入冠状动脉狭窄处。 利用支架的金属支撑力消除狭窄来治疗冠心病。,支架植入术,冠心病：人类健康的杀手,冠脉内支架植入术,冠心病：人类健康的杀手,PTCA+支架植入术,支架过病变处 支架打开 球囊撤出后，支架留在病变血管内,PTCA术前后对比,PTCA术中出现严重内膜撕裂或急性血管闭塞。 PTCA术后残余狭窄仍 30。 预防术后再狭窄。,哪些患者需要植入支架?,球囊扩张后,将有50%左右的病变发生再狭窄，因此近年来多采用在球囊扩张术后植入支架，以期减少再狭窄的发生。,冠心病：人类健康的杀手,哪些病人容易发生再狭窄,糖尿病病患者 高脂血症患者 术后吸烟患者 大隐静脉桥、血管近端病变、开口处病变和 血管分叉处病变易发生。 完全闭塞病变、弥漫性病变、偏心病变和成 角病变等易发生。,冠心病：人类健康的杀手,再次PTCA治疗。 再次支架治疗。 再搭桥治疗。 高频旋磨治疗。 冠脉内放射照射治疗。,支架内再狭窄后怎么办?,冠心病：人类健康的杀手,治疗冠心病的外科手术 方法。 取自体血管(动脉和或 静脉)，将其两端分别与 升主动脉和病变远端的