急性肾损伤从基础到临床ppt课件

急性肾损伤(AKI)中的护理问题,重症医学科 陈骏,肾脏结构,Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010),1.为什么要提出这个概念,1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。 近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。 近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acute kidney injury）替代急性肾衰竭,急性肾损伤,住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关,Chertow GM et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 33653370.,1mg/dL=88.41umol/L,急性肾损伤,在ICU中，AKI的发病率逐年 增加，急性肾损伤的严重程 度和病死率密切相关,Waikar SS et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3: 844 861.,AKI的发生率和死亡率,AKI的发生率和死亡率,AKI的发生率和死亡率,AKI in ICU,BEST Kidney 研究,低血容量 （26%）,心源性休克（27%）,大手术 （34%）,感染性休克（48%）,肾毒性药物（19%）,肝肾综合征（5.7%）,2.关于AKI的诊断,AKIN 分期,血肌酐, 0. 5 mLkg-1h-1 超过6 h,增至基线值的1. 52. 0 倍（RIFLE和AKIN分期）或 增加0.3mg/dL（AKIN分期）, 0. 5 mLkg-1h-1 超过6 h,增至基线值的(2. 03. 0 倍),尿量,增至基线值的3倍以上或绝对 值354mol/ L且急性增高 44mol/ L, 0. 3 mLkg - 1h - 1 超过12 h 或无尿12 h,1期,2期,3期,RIFLE 分期,衰竭（Failure）,损伤（Injury）,危险（Risk）,终末期肾病 （ESRD）,肾功能丧失（Loss）,持续肾衰竭超过4个星期,持续肾衰竭超过3个月,RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期,AKI 是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI ,尚需大量临床研究证实。 AKI 常发生在慢性肾脏病(CKD) 基础上,血肌酐上升26. 4mol/ L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。 AKI诊断的敏感性和特异性有待提高,存在的问题,AKI 是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI ,尚需大量临床研究证实。 AKI 常发生在慢性肾脏病(CKD) 基础上,血肌酐上升26. 4mol/ L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。 AKI诊断的敏感性和特异性有待提高,存在的问题,肌酐？,肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。 血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。,血清肌酐,AMI,心源性休克,心电图改变,肌钙蛋白,急性心梗（AMI）vs 急性肾损伤（AKI）,AKI,缺血性损伤-ATN,肌酐升高,肾脏“肌钙蛋白”？,Tystatin C,生成速度稳定，不收影响 完全肾小球滤过 血中水平完全取决于肾小球的滤过功能,NGAL,肾小管上皮细胞受到刺激后产生 可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标 研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐,IL-18,受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程 对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用,KIM-1,可能参与肾脏的损伤和修复过程 在正常肾组织表达甚微 对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用,3.AKI的优化治疗,AKI的治疗,液体管理 维持内环境稳定 营养支持治疗 药物治疗,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 免疫吸附,非替代治疗,替代治疗,钠水潴留会导致器官功能不全、伤口愈合缓慢和院内感染 保持适当的液体负平衡是有益的。,液体管理,内环境稳定,对于急性肾损伤的患者，需要提供糖和脂肪双能源非蛋白热量，脂肪的热量补充可达非蛋白补充量的40%-50% 严格限制食物蛋白质的摄入0.6g/（kg.d） 注意电解质的监测及微量元素和维生素的补充,营养支持治疗,热量的丢失 葡萄糖的丢失 氨基酸 代谢激素和蛋白质的丢失 脂肪的丢失 维生素和微量元素的丢失,肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响,AKI的药物治疗,利尿剂 血管活性药物对肾脏的影响 ACEI和ARB 利水药和利钠药,肾脏替代治疗的肾性适应症,（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。 （2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变血管活性药物对肾脏的影响 （3）严重的水、电解质、酸碱失衡：严重水钠潴留伴明显的器官水肿： CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）。,CRRT治疗时机 CRRT的治疗剂量选择 CRRT治疗的终止,AKI肾脏替代治疗,CBP的护理,管道护理（一）： 静脉导管护理,严格无菌操作下配合医生置管， 治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞。 每天换药，防止感染。 烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂，防止导管意外脱出。,管道护理（二）：保持管路通畅,治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机 防止管路受压、扭曲、打折 遵医嘱给予定时盐水冲洗管道，并观察滤器和静脉有无凝血 给予患者合适的体位. 给予适当的血流速 150250ml/min，过低容易引起凝血。,抗凝使用的护理,准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量），从前 稀释入路。 监测凝血象 体内APTT保持在3545秒较安全， 滤器后APTT延长至100140秒才能达到有效抗凝。 观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色 和呼吸机病人的气道分泌物的性质。 冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。,液体的管理,置换液的配置 严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用 液体平衡管理 CBP中需使用大量液体，液体的管理中隐藏着“极大的潜在危险”有报道：ICU行CBP治疗的患者中21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的。,液体平衡管理,一、机器设备 二、液体平衡目标的制定 液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即“0”平衡；还有部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤患者） 因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体管理实现的软件。,液体平衡管理,三、液体平衡方法 第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。 第二步：超滤率设置： 要求净出超量/h氯化钙组量/h+冲水量/h+外周静脉入量/h+口入量 /h-尿量/h-引流量/h 第三步：计算 CBP出超=机显出超量-冲水量-氯化钙组量 实际出超=CBP出超+外周总出量-外周总入量,液体平衡的管理水平,一级水平：最基本的液体管理水平。预计小时间内液体平衡的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对稳定的患者 二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡。适用治疗计划变化大，血流动力学相对不稳定，不能耐受容量波动的患者 三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压(CVP)、肺动脉契压(PAWP)、平均动脉压(MAP)。应需有创血流动力学监测，临床应用少，多采用一二级体液管理,严格观察生命体征等病情变化,体温的监测 病人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超滤时大量置换液交换致体温下降，另一方面血液引处体外，外界温度低于机体温度有关。给予保暖，提高室温，使用输液加温器，可把温度设置高于体温，使体温恢复正常。 血压的监测 在CBP治疗一开始时即出现血压下降，这主要是由于血液被引处体外，体内血容量减少引起，给予从外周加快补液使血压稳定，另有例病人行CVVH或CVVHDF治疗35小时后出现血压下降，给予降低超滤率。鉴于这种情况，510分钟观察血压情况，必要时给予有创血压监测及时准确了解病人循环情况。,心理护理,清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又住在无陪护的ICU病房，感到很紧张和恐惧，认为自己的病是无法救治，因而失去信心，不配合治疗护理。因此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告之CBP治疗的目的和需要配合的事项。同时举同样的疾病行此项治疗治愈的例子，帮助患者树立战胜疾病的信心和消除恐惧情绪。 由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的血液等应激源,加强基础和生活护理,生活全部不能自理，加之ICU病房无陪护，病人的一切护理由护士完成。因此每日常规给病人做口腔、会阴护理，床上温水擦洗。机械通气病人及时给予气道湿化、拍痰，防止肺部感染。由于导管、血流速的因素，在治疗期间翻身动作要轻，避免管道受压或扭曲。为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。同时加强肠内外营养，增强机体免疫力。,熟悉机器性能，处理常见机器报警,空气报警 动脉压力报警 滤器前压力报警 静脉压力高报警 静脉压力低报警 跨膜压报警 漏血报警 平衡报警,4.怎样做好AKI的预防,AKI的预防,A KI的高危患者包括糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、周围血管病以及已知的肾脏病尤其是肾病综合征患者等，应对其采取合