急性胰腺炎（2）ppt课件

急性胰腺炎,定义,由多种原因引起的胰腺内无活性的酶原被过度激活，导致胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。目前临床根据其严重程度分为轻型和重型 。,病因,常见病因： 胆道疾病 50%以上（成人） 酗酒 高脂血症 特发性 小儿胰腺炎多以病毒感染（如腮腺炎病毒）、特发性和外伤为多见。,病因,少见病因 代谢性疾病：甲旁亢、高钙血症 手术后：胆总管探查、括约肌成形等 药物：硫唑嘌呤、磺胺类、噻嗪类利尿药、速尿、四环素、雌激素、糖皮质激素等 乳头及周围疾病 自身免疫性疾病：SLE、类风湿性关节炎、坏死性血管炎 感染：腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、支原体、埃可病毒、蛔虫、HIV 其他：ERCP后，胰管分裂等,发病机制,各种病因 胰酶激活 胰腺自身消化 磷脂酶A2：胰腺坏死与溶血 弹性蛋白酶：胰腺出血和血栓形成 激肽释放酶：休克、微循环障碍、内脏疼痛 脂肪酶：胰腺及周围脂肪坏死、液化,发病机制,胰蛋白酶催化胰酶系统、激活补体和激肽系统，进而引起胰腺局部组织炎症反应，严重的导致全身的病理生理改变，包括白细胞趋化、活性物质释放、氧化应激、微循环障碍和细菌易位等 是炎症介质、血管活性物质和胰腺血液循环障碍共同作用的结果,临床表现,持续性中上腹疼痛伴有阵发性加剧，腹痛可向背部和左肩部放射，儿童患者尤其低龄儿童对疼痛的表述不准确或是不会表达，临床可仅有呕吐、烦燥、哭吵、腹胀、腹部拒按等表现 轻型胰腺炎疼痛一般可在3-5日缓解而重型则持续时间延长。病程大多1-2周，可在一月内恢复。,临床表现,患者大多有恶心、呕吐。可有体温升高。可有黄疸。可出现水、电解质和酸碱平衡异常，如血细胞比容下降10%、血钙低于2mmol/L、碱缺失大于4mmol/L提示疾病严重。 重型除以上症状外多可出现低血压甚至休克，可引起其他组织器官受损并可进展为多脏器功能损害（MODS）进而衰竭以至于死亡。,临床表现,体检腹部有不同程度的腹胀、有腹部压痛如累及腹膜可出现腹膜炎体征。重型可有肠麻痹，肠鸣音减弱甚至消失，可出现腹水，可在季肋部和腹部形成蓝-棕色皮下淤斑（Grey-Turner征），在脐周出现蓝色血淤（Cullen征）。,实验室检查,血淀粉酶：起病612hr开始升高，48hr达高峰，持续35天或更长时间 血脂肪酶：起病后24hr内升高，持续710天 腹部B超和CT可显示胰腺肿大，可有腹腔积液严重者可有出血表现。 心电图可有心肌损害或是类似于心肌梗死的表现。 胸部X线可出现肺炎、胸腔积液等表现。 腹部平片可见肠腔积气、扩张、甚至梗阻等现象。,诊断,临床表现：急性发作剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐；体检可发现上腹压痛 血淀粉酶增高3倍以上 影像学（B超、核磁共振、CT等）显示胰腺有或无形态学改变 排除其他急腹症,严重度判定,Ransons 标准 1、在入院或诊断胰腺炎时： （1）年龄55岁 （2）白细胞计数16,000/mm3(16.0*109/ L) （3）血糖200mg/dl(11.1mmol/L) （4）血清乳酸脱氢酶350U/L （5）AST250U/L 2、在最初48小时期间： （1）血球压积（Hct）下降10% （2）血尿素氮升高5mg/dl（1.8mmol/L） （3）血钙4mmol/L （5）液体丧失6，000ml （6）PaO260mmHg 每项1分；3分为轻型；3分为重型,严重度判定,CT分级： A级：正常胰腺 0 B级：胰腺肿大 1 C级：B级+胰周围炎症 2 D级：C级+单区液体积聚 3 E级：多区液体积聚 4,严重度判定,坏死范围评分 无坏死 0 1/2坏死 6 CT严重程度指数（CTSI）= CT分级+坏死范围评分 CT分级为D、E级或CTSI3分为SAP,严重度判定,APACHE 评分法（acute physiology and chronic health evaluation） 总生理分值12项：体温、平均动脉压、心率、呼吸、 动脉氧分压、PH、血钠、血钾、肌酐、血细胞比容、白细胞数、昏迷 年龄分值1项 慢性病分值5项： 肝脏、心脏、肾脏、呼吸、免疫 判别： 7分为轻症；8分为SAP,严重度判定,1992年亚特兰大国际标准 重症： 器官衰竭：休克、肺衰、肾衰或胃肠出血 局部并发症：胰腺坏死、脓肿、假性囊肿 轻症：无器官衰竭或局部并发症,鉴别诊断,各种急腹症 发生于其他脏器的腹痛,治疗,1、轻型胰腺炎 （1）禁食：一般当腹痛消失，无呕吐且淀粉酶下降后可予以低脂饮食。如果进食后又出现腹痛和/或淀粉酶升高可再次禁食。 （2）补液：除补足以往损失的液体量外，每日给予生理需要量和额外损失量。注意电解质和酸碱平衡的维持，不主张用高糖一般用5%葡萄糖。 （3）解痉止痛：山莨菪碱（654-2）0.1mg/kg/dose或阿托品0.01mg/kg/dose，可每46小时一次待症状缓解逐步减量。如腹痛剧烈可应用哌替定0.51mg/kg/dose。,治疗,（4）抗感染：目前对于无明显感染的轻症胰腺炎一般不主张应用抗生素， （5）止酸：可应用H2受体阻滞剂减少胃酸分泌，减轻十二指肠及小肠的酸化，使胰泌素减少间接减少胰腺的分泌。可选用西米替丁2030mg/kg/d，法莫替丁0.8mg/kg/d，分2次应用。 （6）抑制胰酶分泌：轻型胰腺炎经上述治疗淀粉酶多可在一周内恢复，一般不需要应用此类药物如要应用具体用法同重型胰腺炎。 对症处理：如有发热给予退热，如腹胀较重可给予胃肠减压等。,治疗,2、重型胰腺炎 （1）给予充分禁食、补液、解痉止痛、止酸，具体同上。 （2）大多主张早期给予有效抗生素以预防感染，提高生存率。因引起胰腺感染的细菌谱广泛，一般首选广谱抗生素亚胺培南/西司他丁（泰能50mg/kg/d），环丙沙星或氧氟沙星（10-15mg/kg/d）使用。在儿童一般不主张应用后两种喹诺酮类药物，因为在动物实验中有使幼年动物软骨发育不良的报道。对于厌氧菌感染可选用甲硝唑（7.5-15mg/kg/dose，Bid）。,治疗,（3）抑制胰腺分泌和胰酶活性的药物： 生长抑素-思他宁stilamine和奥曲肽octreotide，在成人思他宁可以250g/dose+NS5ml（3-5分钟静脉推注）或3.5g/kg/hr加入5%GS或NS静脉滴入。奥曲肽0.3-0.6mg/d静脉滴注，3-7天或者先用0.1mg奥曲肽+10%GS20ml静脉推注然后每8小时给予25g静脉滴入维持72小时。小儿可用奥曲肽0.1mg，皮下注射，q8h。 加贝酯（gabexate）可抑制胰蛋白酶、胰激肽释放酶等活性因子的活性而起到治疗作用。有研究显示用加贝酯300mg +5%GS或NS500ml静脉滴注，可使腹痛缓解时间缩短，尿淀粉酶恢复加快。小儿一般使用100-300mg/d。,治疗,乌司他丁（Ulinastatin）：是尿蛋白酶抑制药对多种酶如胰蛋白酶、弹力蛋白酶、磷脂酶A2、溶酶体酶等具有抑制作用。有人在5%GS500ml中加入乌司他丁10万u静脉滴注，q8h，用3-7天疗效显著而无明显不良反应。 前列腺素E1：除具有抑制胰腺外分泌功能外，还有增加胰腺血流量和细胞保护作用。成人在5%GS500ml中加入前列腺素E1200g静脉滴注，qd疗效明显。 氟尿嘧啶：可能通过抑制核苷酸的合成而阻止胰酶合成，减少胰液分泌从而缓解症状。用500mg/d，qd，静脉注射，连用7天可使腹痛缓解时间和尿淀粉酶恢复时间缩短。,治疗,（4）其他药物：如钙离子拮抗剂硝苯地平（10mg，q6h，po），血小板活化因子受体拮抗剂来昔帕泛（60mg/d，静脉注射，3天），抗栓酶，中药等治疗也有一定疗效。 （5）并发症的治