化脓性脑膜炎.ppt

化脓性脑膜炎,2013-3-6,问题提出,化脓性脑膜炎是什么样的疾病,病因和发病机制,病理变化,临床表现,诊断标准和治疗原则,护理诊断和护理措施,概 述,化脓性脑膜炎（purulent meningitis）是由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，是小儿，尤其是婴幼儿时期常见的感染性疾病之一。有较高的病死率(5%-15%)及神经系统后遗症可能性。,病 因(1),病原菌感染,80以上由 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌 引起,不到20%由 其他化脓细菌 引起,病 因(2),病 原 菌 与 年 龄 有 关,新生儿及2个月的婴儿以 g-杆菌（大肠杆菌）、 金黄色葡萄球菌及gbs致病为主,2个月至3岁小儿以流感嗜血 杆菌致病为主,年长儿多以脑膜炎双球 菌、肺炎链球菌致病,病 因(3),病原菌与季节等有关,肺炎链球菌及脑膜炎双 球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春,流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于晚秋及早冬,病 因(4),机体免疫力低下：,屏障功能差： 如bbb 生后3月发育，1岁才接近成人。,入侵途径,经呼吸道、皮肤、粘膜或新生儿 脐部侵入，经血循环到达脑膜,血 行,中耳和乳突炎、皮肤窦道、脑脊 膜膨出或头颅骨折时，细菌直接 蔓延到脑膜所致,直接 蔓延,流行病学,发病年龄：1个月5岁占90%以上 传播：主要经呼吸道分泌物或飞沫 脑膜炎双球菌：多在冬、春季发病 流感嗜血杆菌：多在秋、冬季发病 肺炎链球菌：多见于冬春季发病,病 理,脑膜炎性渗出,脑室膜炎,脑积水,颅n、运动和感觉n可累及,有广泛的血管痉挛,脑梗塞,硬膜下积液,脑脓肿,脑和脊髓的侧面模式图,临床表现,前驱症状 典型表现： 感染中毒症状 神经系统表现 新生儿及小婴儿脑膜炎,上呼吸道或胃肠道感染症状,临床表现(1),前驱症状,高热、头痛、精神萎靡；小 婴儿表现易激惹、烦躁不安 、双目凝视等,临床表现(2),感染中毒症状,临床表现(3),典 型 表 现,脑膜刺激症,颅内压 增高征,惊 厥,颅神经受压 肢体瘫痪,神经系统表现,临床表现不典型,临床表现(4),小婴儿(3月)脑膜炎,临床表现(4),非典型表现 体温改变升高 降低或不升 面色青灰，拒奶，呕吐，哭声尖直，双目凝视，前囟饱满紧张，卤缝裂开，不典型惊厥。 颅压增高征及脑膜刺激征不明显,并发症,硬脑膜下积液 发生率约1545%，其中85%90%可无症状 1岁以内较多见 临床表现 1.化脑在治疗过程中体温不退，或热退数日后复升 2.病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增 大、呕吐、惊厥、意识障碍等,并发症,脑室管膜炎 脑积水 脑性低钠血症 其他：各种神经功能障碍,如颅神经受累;脑实质病变产生的瘫痪、智力低下和癫痫等,实验室检查,血常规：白细胞数增高、分类中性增高。 脑脊液（确诊）：压力、外观混浊、wbc1000x106/l以上，中性为主。 糖和氯化物含量显著下降；蛋白明显升高。 脑脊液常规涂片检查和培养可进一步明确病因。,实验室检查,治 疗,抗生素治疗：敏感、可通过bbb、毒性低的抗生素，联合，早期、足量、足疗程给药。 激素治疗：肾上腺皮质激素 并发症治疗:见后 对症和支持治疗：发热 颅内高压 惊厥 体液紊乱 热能不足,治 疗,并发症的治疗,硬脑膜下积液：颅内高压时，硬膜下反复穿刺放液 脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流+抗生素脑室注入 脑积水：正中孔粘连松解，导水管扩张及脑脊液分流手术,第三节 病毒性脑炎和脑膜炎,病毒性脑炎和脑膜炎：均为中枢神经系统急性炎症，由多种病毒引起。根据累及部位不同，临床表现为脑炎或脑膜炎。本病的病程多具有自限性。,病 因,多种病毒： 肠道病毒 柯萨奇病毒 埃可病毒 疱疹病毒 腮腺炎病毒 虫媒病毒：如乙脑病毒。,发病机制,血行播散： 呼吸道、肠道淋巴细胞内繁殖进入血流侵犯脏器进一步繁殖通过血脑屏障脑膜、脑实质相应症状。 病毒直接侵犯神经系统。 导致神经系统炎症，表现水肿、变性及坏死。,发病机制,病理生理,脑组织、脑膜弥漫性充血、水肿、血管周围有淋巴细胞浸润。 胶质细胞增生 局部出血性软化坏死灶 神经脱髓鞘病变 血管周围的损伤。,病理生理,临床表现,多呈急性起病，病情轻重与病变部位有关。 1、病毒性脑膜炎： 多有呼吸道或消化道感染史。 发热、恶心、呕吐。 婴幼儿：烦躁不安、易被激惹。 年长儿：诉头痛、颈背疼痛。 pe：脑膜刺激征阳性。 较少出现严重意识障碍、惊厥及局限性神经系统体征。,2、病毒性脑炎： 发热、惊厥、意识障碍及颅内压增高。 前驱症状：全身感染症状。 中枢神经系统症状：惊厥、意识障碍、颅内压增高、运动功能障碍、精神障碍。 病程：一般23周，多数病例可完全恢复，少数可遗留后遗症（癫痫、听力障碍、肢体瘫痪及不同程度的智力低下等）。,临床表现,辅助检查,脑脊液检查：压力正常或增高，清亮，白细胞总数轻度增多，蛋白轻度升高，糖及氯化物正常。 病毒学检查：脑脊液病毒分离和特异性抗体测试为阳性。 脑电图：弥漫性或局限性异常慢波背景活动。 其他：如ct等。,辅助检查,病脑ct表现,支持治疗与对症治疗： 卧床休息，供给充足营养，退热，保持水、电解质平衡。 控制惊厥发作、脑水肿、降低颅内压。 抗病毒治疗：静脉滴注无环鸟苷。可阻止病毒dna合成。,治疗要点,病因及发病机制,最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌b型，其次是金黄色葡萄菌、链球菌、大肠杆菌、变性杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等 来源可因心、肺以及其他脏器感染波及到脑室和蛛网膜下腔系统，或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延引起，部分也可以通过颅骨、鼻窦或乳突骨折或神经外科手术侵入蛛网膜下腔引起感染，由腰椎穿刺引起者罕见 致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后，由于脑脊液缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞，促使中性粒细胞进入中枢神经系统，诱发一系列软脑膜的炎性病理改变。,病理,基本病理改变是软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润。,临床表现,感染症状 发热、寒战或上呼吸道感染表现等 脑膜刺激征 表现为颈项强直，kernig征和brudzinski征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显 颅内压增高 表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颅内压明显升高，有的在临床上甚至形成脑疝 局灶症状 部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等 其他症状 部分患者有比较特殊的临床症状，如脑膜炎双球菌脑膜炎（又称流行性脑脊髓膜炎）菌血症时出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤瘀点，主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手掌及足底,辅助检查,血常规 白细胞计数增加，通常为（10-30）*109/l，以中性粒细胞为主，偶可正常或超过40*109/l 脑脊液检查 压力常升高，外观浑浊或呈脓性，细胞数明显增高，以中性粒细胞为主，蛋白升高，糖含量下降,氯化物降低，脑脊液涂片革兰染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上 影像学检查 mri诊断价值高于ct 其他 血细菌培养,诊断与鉴别诊断,根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，脑脊液压力升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据，包括脑脊液细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等 鉴别诊断： 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎,治疗,抗菌治疗 应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用抗生素 激素治疗 激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。 对症支持治疗 颅压高者可脱水降颅压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给予抗癫痫药物以终止发作,护理诊断,1、体温过高 与细菌感染有关 2、营养失调 低于机体需要量，与摄入不足、机体消耗增多有关。 3、有皮肤受损的危险 3、潜在并发症：颅内压增高征 与颅内感染、水电解质紊乱、硬脑膜下积液等有关。 4、有受伤的危险 与抽搐有关。 5、恐惧 与预后不良有关。,护理措施,1.高热的护理 保持病室的温度在1822，湿度5060。鼓励患儿多饮水，体温大于38.5时，应在30min内使体温降至正常水平。降温的方法可用物理降温（头枕冰袋、酒精擦浴、温水浴）、药物降温（阿苯、百服宁、泰诺、阿司匹林等），每4h测体温一次，并记录。降温后30min测体温一次，并用降温曲线标明。 2.饮食护理 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐，每日46次。每次进餐前后，做好口腔护理。观察患儿进食和呕吐情况，必要时，给予静脉输液补充热量。 3.观察病情对症处理 每1530min巡视病房一次，每4h测t、p、r、bp并记录。嘱患儿侧卧位或头偏向一侧，防止窒息发生。密切观察神志、瞳孔的变化，如有异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失）立即报告医生并做好抢救准备。遵医嘱给予抗生素、镇静、脱水药。观察患儿皮肤弹性、黏膜湿润的程度，准确记录24h出入量，防止体液不足的发生。备好抢救药品及急救设备（氧气、吸痰器、人工呼吸机等）。,4.药物治疗的护理 了解各种药物的作用及副作用，了解各种药物配伍禁忌及使用要求，保证药物发挥最大的治疗效果。如脱水药，应在30min进入体内，有利于迅速提高血浆渗透压，降低颅内压力，防止脑疝发生。抗生素应按药物血浓度周期给药，保持血浆中药物的浓度，减少细菌对药物产生耐药性。 5