发现脑动脉狭窄了应该怎么办20120813ppt课件

发现脑动脉狭窄了应该怎么办？,高 山 北京协和医院神经内科,发现脑动脉狭窄了应该怎么办？,做内膜剥脱？放支架？,大动脉粥样硬化性狭窄,颈动脉狭窄-无症状,给予最佳药物治疗的 无症状颈动脉狭窄病人， 同侧卒中风险低,Lars Marquardt. Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis on Best Medical Treatment: A Prospective, Population-Based Study. Stroke 2010;41;e11-e17;,Marquardt，Rothwell, Stroke, 2010,一项前瞻性、基于人群的研究,101个被研究的病人,就诊时症状： 75例对侧颈内动脉系统 26例后循环,无症状颈动脉狭窄,101人中： 50-69%狭窄：69人 70-99%狭窄：32人,对侧症状性颈动脉狭窄50%有33人，闭塞3人，25例做了CEA,OXVASC试验设计,给予强化的药物治疗：,抗血小板药物： 阿司匹林和/或波立维（30天） 阿司匹林和双密达膜（此后长期使用）,他汀： 全部都给予足量他汀治疗 除非禁忌，否则不停,Lars Marquardt. Stroke 2010;41;e11-e17;,降压药： 1-3种降压药(如果血压130/80mmHg）,抗栓（抗血小板或抗凝）应用比率97%-97%-96%,抗血小板药物： 阿司匹林和/或波立维（30天） 阿司匹林和双密达膜（此后长期使用）,他汀应用比率86%-83%-81%,他汀： 全部都给予足量他汀治疗 除非禁忌，否则不停,降压药： 1-3种降压药(如果血压130/80mmHg）,血压随访的平均值：140/85mmHg,其他部位卒中风险高于无症状颈动脉相关卒中 心梗的风险也高于无症状颈动脉相关卒中,足量他汀应用比例高者，卒中风险降低,17%他汀（1993-1996）,45%他汀,56%他汀（2000-2003）,85%他汀,无症状颈动脉同侧年卒中风险（%）,比较了不同研究同侧卒中风险与入组时间关系,2.5%,0.6%,0.34%,101例（2002年-2009年） 平均随访3年（1-84个月）的结果：,同侧卒中风险,0.34%/年,无症状颈动脉狭窄, 1%,Lars Marquardt. Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis on Best Medical Treatment: A Prospective, Population-Based Study. Stroke 2010;41;e11-e17;,对于无症状颈动脉狭窄， 大部分病人真的无需CEA或支架治疗,OXVASC资料,那么，是不是所有无症状颈内动脉狭窄的病人都不需要做CEA或CAS呢？,还有什么其他指标可以帮助我们选择真正高危并需要做CEA或CAS的病人吗？,无症状颈动脉狭窄病人， 微栓子信号阴性者， 卒中风险低,JD Spence，2005年，Stroke,Spence JD, Absence of microemboli on transcranial Doppler identifies low-risk patients with asymptomatic carotid stenosis. Stroke. 2005;36(11):2373-2378.,无症状颈动脉狭窄，MES对预后的影响,第一年,MES-,MES+,1.0%,15.6%,总共319个病人,颈动脉狭窄60%,MES-的无症状颈动脉狭窄显然不适合做CEA,那么,MES+的无症状颈动脉狭窄应该怎么办？,单独强化药物治疗？,CEA或CAS？,无症状颈动脉狭窄患者 微栓子信号和心血管风险的作用,JD Spence，2010年，Arch Neurol.,Spence JD et al. Effects of intensive medical therapy on microemboli and cardiovascular risk in asymptomatic carotid stenosis. Arch Neurol. 2010 Feb;67(2):180-6.,强化药物治疗对,2003年前后进行比较,从2000年开始入组病人,无症状颈动脉狭窄60%（从无症状或18个月无症状）,超声测量颈动脉斑块（每年评估一次）,TCD进行微栓子信号（MES）监测,区分,2003年以前入组199人,2003年以后入组269人,因为2003年以后的药物治疗措施发生了变化,一共468人,2003年前或后入组时药物应用情况的不同,13.6%,33.8%,他汀应用情况,2003年,2003年,降压药应用情况,44.1%,58.3%,氯吡格雷应用情况,12.6%,28.3%,更多地使用了他汀治疗,更多地使用了氯吡格雷,更多地使用了降压药物,2003年以后， 作者从单纯控制危险因素，改变为治疗动脉,根据斑块进展情况，决定 是否采取强化的药物治疗,除了常规治疗以外，斑块进展的病人会给予强化治疗，这些措施包括：,把进展的斑块影像给病人看，让病人认识到其危害，促使病人戒烟、增加运动、坚持药物治疗和节食 增加他汀至病人能耐受的最大剂量，而不管LDL值的水平，（如阿托伐他汀80mg/日或瑞舒伐他汀40mg/日） 对于他汀已经达到能耐受的最大剂量的病人，加用依折麦布 对于已经加用最大耐受剂量的他汀和依折麦布的病人，加用烟酸（非糖尿病患者）或贝特类（糖尿病患者或不能耐受烟酸者）,确保服用ACEI类降压药物，如因咳嗽不能服用ACEI的病人或有血管源性水肿的病人，确保其服用ARB 根据个体化原则将血压控制到最佳水平（根据肾素/醛固酮水平） 有些有胰岛素抵抗的病人，在糖尿病发生或之前就加用甲福明二甲双胍或吡咯列酮,结果,2003年,2003年,更多地使用了他汀治疗,更多地使用了氯吡格雷,更多地使用了降压药物,入组时,采用现代常规的药物治疗，已经使微栓子信号发生几率明显下降，说明现代标准治疗能稳定斑块,2003年,2003年,MES-,MES+,1.4%,10.3%,第一年,事件,卒中,卒中、死亡、 心梗和需要CEA,8.6%,32.4%,17.6%,5.2%,MES+的无症状颈动脉狭窄病人，卒中及整体血管事件的风险是高的,2003年以后卒中、死亡及整体血管性事件风险有明显下降,2003年,2003年,2003年以后入组，部分给予强化的药物治疗后，血管病总体风险下降，说明强化的药物治疗是有效的,MES-,MES+,但尽管如此，MES+者依处于高风险，说明还需要采取更有力的措施，CEA或CAS或许能获益,5%,低密度脂蛋白,2001年,2007年,血管病总体风险降低与LDL下降及斑块增长得到控制有关,所有ACS都不需要做血管重建吗？,有没有需要做的？,如果不加选择，不应该常规做CEA或CAS， 除非在你的中心介入或手术风险1%,MES+者有可能从CEA或CAS中获益,强化的药物治疗，可以稳定斑块，使微栓子数目及总体血管病风险下降,结论：,无症状颈动脉狭窄主要治疗选择是强化的药物治疗,这个世界很多时候都不是我们想象中的那样,这些年国际上轰轰烈烈讨论着CEA和CAS哪个更好？,沉默着的药物却异军突起，悄悄说，或许我最好！,从2007年开始，国际上已经有专家呼吁，应该停止没有药物治疗对照组的无症状颈动脉狭窄CEA或CAS临床试验,大家心中可能有一个很大的疑问，或者，在我看来是个很大的误区,严重狭窄是从人群中识别出来的卒中高危病人 应该能从血管重建中获益 或者说，增加脑血流应该是件好事,但为什么不是呢？,这两年，在讲大动脉粥样硬化性狭窄所致脑梗死发病机制时，我一直在强调一个概念,单纯低灌注不容易导致脑梗死 （在CISS的第一稿，甚至没有单纯低灌注梗死机制这一型）,而最重要的发病机制是动脉到动脉栓塞或栓子清除下降，也就是说，如果斑块是稳定的，单纯血流灌注降低是相对安全的,简单回顾一下,大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,2、血流灌注下降,3、血流灌注下降+斑块脱落,？,导致脑梗死的发病机制,1、斑块脱落,颈动脉狭窄 侧枝不好,远端灌注压,阻力小动脉扩张 脑动脉阻力,脑血流量下降,组织摄氧分数 （OEF）,从正常的30-40%增至80-100%,血流下降时 组织氧利用 反而相对,细胞膜电活动正常 维持正常脑功能,CMRO2 （组织氧代谢） 正常,细胞膜电活动正常 维持正常脑功能,RICA闭塞患者,也不是单纯低灌注，是栓子清除下降,病理？,血小板,胆固醇,50%,KS Wong, Gao S, Annals of Neurology 2002; 52: 74-81,30例MCA狭窄梗死,16例分水岭梗死,TCD-MES,怎样造成的？,低灌注？,70年代颈动脉闭塞盲端切除术给了我们提示,脑TIA或脑梗死,单眼黑蒙,即使颈内动脉闭塞， 造成梗死的也不一定是低灌注,心脏手术病人，术后卒中与颈动脉狭窄的关系,Li Y. Strokes after cardiac surgery and relationship to carotid stenosis. Arch Neurol. 2009 Sep;66(9):1091-6.,76例术后卒中的TOAST病因学分型：,心源性或主动脉弓栓塞：57例（75.0%）,大动脉粥样硬化性：4例（5.3%） （ICA 1例，BA 4例）,小动脉闭塞：10例（13.2%）,难分类：5例,大动脉粥样硬化性仅占5.3%， 而且，仅有1例确定与颈动脉狭窄有关,作者还特别指出，2例双侧ICA严重狭窄， 梗死灶都发生在后循环,栓子外溢的过程,各种成分的栓子，注入小鼠，观察栓子进入微血管后的情况（1-8天）,第6天后几乎全部微栓子都从血管内溢出到血管外,大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,？,导致脑梗死的发病机制,低灌注后仍有组织摄氧的代偿机制,分水岭梗死病理证实大量血小板栓塞参与 分水岭梗死病人活体可监测到微栓子信号,ICA闭塞病人的梗死也是动脉到动脉栓塞,冠脉搭桥病人梗死通常与同时并存的ICA狭窄无关而主要是主动弓的动脉到动脉栓塞,栓子堵塞动脉后通过纤溶、冲刷 和外溢被排出血管外，从而血管再通,单纯低灌注不容易导致脑梗死， 而动脉到动脉栓塞又无处不在,应用现代强化药物治疗能起到很好作用的原因，也是因为更好地稳定了斑块，减少斑块表面血栓形成，最终减少动脉到动脉栓塞,斑块脱落是最重要的发病机制,澄清了这个问题后， 其他的问题就都容易理解了,CEA或CAS能起到预防卒中的作用，并非通过改善灌注，而是通过减少斑块脱落,如果监测到微栓子信号，即便用了更强化的药物治疗，其卒中风险仍然居高不下，这组病人或许有可能从CEA或CAS中获益，但目前尚缺乏随机对照研究。,是否还有其他更多检查可以识别出高危人群？,狭窄供血区域沉默的梗死灶,同侧视网膜栓塞证据,易损斑块的识别： 颈动脉超声 高分辨MRI CTA CT+PET MRI+PET,还没人知道！,是否真的能识别？,即便是,CEA或CAS一定 优于药物治疗吗？,那么， CEA或CAS通过改善灌注是否能起到改善认知功能的作用呢？,斑块脱落是最重要的发病机制,CEA或CAS能起到预防卒中的作用，并非通过改善灌注，而是通过减少斑块脱落,从八十年代至今，已经有不少研究,2008年的一篇综述：1990年-2007年 CEA：25项，CAS：7项,结果是矛盾的 有研究有益，有研究有害，有研究结果不变,2008年的综述对于CEA或CAS 是否会影响认知功能没有得出任何结论,为什么会这样？,Paola De Rango, The Role of Carotid Artery Stenting and Carotid Endarterectomy in Cognitive Performance A Systematic Review. Stroke. 2008;39:3116-3127.,小a版主说， 证明CEA or CAS有益前，先要证明其是无害的！,CEA或CAS,灌注改善,微栓子脱落 低灌注 分流措施 高灌注 全麻,有益,有害,认知,微栓子脱落 低灌注 高灌注,认知,CEA,CAS,有害,认知,所以，研究的结果就有可能是矛盾的,CEA或CAS,微栓子脱落 低灌注 分流措施 高灌注 全麻,有害,认知,CEA,分流措施是把双刃剑，减轻低灌注，但增加栓子,25%左右出现认知功能减退,CEA或CAS,微栓子脱落 低灌注 高灌注,CAS,有害,认知,John G. Gaudet, Neurosurgery 65:325330, 2009,CAS的栓塞比例更高，即便用了保护装置也是如此,CAS的栓子从何而来？,Schnaudigel S et al. Stroke. 2008 Jun;39(6):1911-9. Epub 2008 Apr 3.,被放支架的颈内动脉,CAS的栓子从何而来？,还有一个地方,降主动脉斑块多于升主动脉,经股动脉造影及支架置入过程中， 就可能使斑块脱落导致脑栓塞,Palombo G. Acta Chir Belg. 2010,CAS的栓子从何而来？,被放支架的颈内动脉,导管导丝经过的降主动脉,评估时间的影响,无害、有益,有害,术后短期,术后长期,F.T. Feliziani Cognitive Performance in Elderly Patients Undergoing Carotid Endarterectomy or Carotid Artery Stenting: A Twelve-Month Follow-Up Study. Cerebrovasc Dis 2010;30:244251,Akiko Takaiwa Changes in cognitive function during the 1-year period following endarterectomy and stenting of patients with high-grade carotid artery stenosis. Acta Neurochir (2009) 151:15931600,John G. Gaudet, INCIDENCE OF MODERATE TO SEVERE COGNITIVE DYSFUNCTION IN PATIENTS TREATED WITH CAROTID ARTERY STENTING. Neurosurgery 65:325330, 2009,微栓子脱落 低灌注 高灌注,灌注改善,？,CEA或CAS,灌注改善,有益,认知,严重狭窄，并且 侧枝不好，灌注受损， 脑血流储备受损，轻度认知障碍-,Zoher Ghogawala, COGNITIVE OUTCOMES AFTER CAROTID REVASCULARIZATION: THE ROLE OF CEREBRAL EMBOLI AND HYPOPERFUSION. Neurosurgery 62:385395, 2008,国际专家呼吁， CEA或CAS应该将认知功能作为终点事件纳入研究,1、无症状ICA狭窄50%，应该给予积极的药物治疗，包括足量他汀及阿司匹林,3、不建议对无症状ICA明显狭窄患者（60-99%）施行CAS。,4、建议进行有强化药物对照的临床试验。,2、不建议对无症状ICA明显狭窄患者（60-99%）施行CEA。MES+者可能获益，但尚缺乏随机对照研究,5、建议将认知功能作为终点事件纳入研究。,无症状颈动脉狭窄的治疗建议,这套幻灯从2010年7月25日开始做，8月30日完成 总共才讲过两次（北京和成都）， 9月26日，叩诊锤论坛上传一项新的研究结果,ACST-1,无症状颈动脉狭窄CEA vs内科保守药物治疗 10年随访结果,随机双盲多中心对照研究,30个国家,126个中心,入组时间：1993年-2003年,3120个无症状颈动脉狭窄（最近6个月内无症状）,即刻手术组（随机后1个月内CEA）1560例,非即刻手术组（随机后1个月内不做CEA）1560例,包括围手术期死亡和卒中,非围手术期死亡和卒中,5年,5年,10年,10年,即刻手术,推迟手术,推迟手术,即刻手术,无症状颈动脉狭窄患者， CEA十年随访结果优于常规药物治疗,16.9%,10.8%,19.7%,13.4%,舒张压,服用降压药的比例,84mmHg,77.5mmHg,抗血小板药物应用比例,接近90%,他汀药物的应用比例,80%,10%,应用他汀组 包括围手术期死亡和卒中,未应用他汀组 包括围手术期死亡和卒中,14.5%,24.9%,9.6%,21.2%,无论是否应用他汀， CEA十年随访结果优于常规药物治疗,无论是否做CEA，他汀治疗均明显降低卒中风险,年龄75岁男性 包括围手术期的卒中和死亡,年龄75岁女性 包括围手术期卒中和死亡,无论男女，年龄75岁， CEA十年随访结果优于常规药物治疗,结论,年龄75岁，无论男女， CEA优于目前的常规药物治疗,无症状颈动脉狭窄患者,包括围手术期的卒中和死亡,非围手术期卒中和死亡,前提条件：围手术期风险3%， CEA十年随访结果优于常规药物治疗,结论,年龄75岁，无论男女， CEA优于目前的常规药物治疗,(无症状颈动脉狭窄),有条件的：,CEA的30天围手术期风险3%,降压药物应用比例逐年增长,但是， 是否血压140/90mmHg,不知道,？,会严重影响结果！,增长速度非常快！,80%,10%,但是， LDL2.4mmol/l,不知道,？,会严重影响结果！,结论,年龄75岁，无论男女， CEA优于目前的常规药物治疗,(无症状颈动脉狭窄),有条件的：,CEA的30天围手术期风险3%,严格控制血压及强化他汀治疗后， CEA是否优于最佳的药物治疗不知道,稳定性冠状动脉狭窄， 支架治疗不优于最佳的药物治疗,无症状肾动脉狭窄， 支架治疗不优于最佳的药物治疗,强化他汀能逆转颈动脉粥样硬化斑块,支架怎么样呢？,还没有证据显示对于无症状颈动脉狭窄， 支架治疗优于内膜剥脱术,也没有证据显示对于无症状颈动脉狭窄支架治疗优于最佳药物治疗,结论,年龄75岁，无论男女， CEA优于目前的常规药物治疗,(无症状颈动脉狭窄),有条件的：,CEA的30天围手术期风险3%,严格控制血压及强化他汀治疗后， CEA是否优于最佳的药物治疗不知道,支架治疗是否优于CEA也没有证据,1、无症状ICA狭窄50%，应该给予积极的药物治疗，包括足 量他汀及阿司匹林。,3、不建议对无症状ICA明显狭窄患者（60-99%）施行CAS。目 前尚缺乏CAS优于CEA的证据，也缺乏CAS与强化药物治疗的 随机对照研究。,4、建议进行有强化药物对照的临床试验。,2、不建议对无症状ICA明显狭窄患者（60-99%）施行CEA。 药物的作用在提高，目前尚缺乏CEA与强化药物治疗的 随机对照研究。 MES+者可能获益，但尚缺乏随机对照研究。,5、建议将认知功能作为终点事件纳入研究。,无症状颈动脉狭窄的治疗建议（ACST-1发表之后）,无症状颅内动脉狭窄,对于无症状颅内动脉狭窄,国际国内没有一项指南建议支架治疗！,为什么？,无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄发生卒中的风险,Ni J, Yao M, Gao S, Cui LY.Stroke risk and prognostic factors of asymptomatic middle cerebral artery atherosclerotic stenosis. J Neurol Sci. 2011 Feb 15;301(1-2):63-5.,2003年-2006年入组，北京协和医院神经科TCD检查室,TCD筛查MCA狭窄：224例,TCD+MRA：87例,13例TCD与MRA不相符，剔除,TCD+重复TCD：137例,11例两次TCD不一致，剔除,最后纳入研究：200例,2011年,平均随访38个月（4-64个月）,7例卒中,第1年 0.5% 第2年 1.6% 累计 3.8%,3例与无症状MCA狭窄相关 3例对侧，1例后循环,说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低,MCA狭窄相关卒中 3年累计 3/200（1.5%）,2004年, J Neurol Neurosurg Psychiatry,50例无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄,TCCD诊断,平均随访815天（2年多）,没有1例在无症状MCA狭窄区域发生卒中,2005年, Neurology,56例无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄,TCD+TCCD诊断,年卒中风险2.8%，发生在狭窄MCA的风险1.4%,Kremer C.et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Sep;75(9):1300-3. Kern R, et al. Neurology. 2005 Sep 27;65(6):859-64,说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低,随访2年 无MCA相关卒中,MCA相关年卒中 风险1.4%,那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？,无症状MCA狭窄斑块稳定,2001年的一篇小文章,不到20例无症状MCA狭窄病人未监测到MES,无症状MCA狭窄斑块稳定,XU WH,LI ML,GAO S,et al. Atherosclerosis 2010, 212:507511,T1，斑块内出血,症状性狭窄：9/46,无症状性狭窄：2/63,XU WH,LI ML,GAO S,et al. Ann Neurol. 2012;71(2):195-8.,那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？,无症状MCA狭窄斑块稳定,NO-MES,高分辨磁共振： 缩窄性重构 斑块内出血非常少见,解释现象： 无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低,那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？,对于无症状颅内动脉狭窄,国际国内没有一项指南建议支架治疗！,为什么？,年卒中风险很低，1.4%,所以，不能放支架，不应该放支架,什么叫症状性动脉狭窄？,再来谈一个小问题,什么叫无症状性动脉狭窄？,这条狭窄的动脉出现了缺血症状，即导致了脑梗死和TIA，才叫症状性动脉狭窄,缺血症状指什么？,一侧或双侧运动损害 一侧或双