危重症患儿的早期识别.ppt

危重症患儿的早期识别,复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平,病例-1,患儿，36月，发热气促2天，38左右 突然气促明显、呻吟、口唇紫绀20min 急诊室发现窦性心率170bpm，呼吸困难明显，烦躁，冷汗 否认异物吸入 胸片？,病例-1,考虑？,病例-2,患儿1岁，发热，面色苍白2天，水便7次 急诊wbc2.2109/l，n 85%，crp 120 玫瑰样皮疹2粒，精神萎靡，hr 200 bmp, 心音略低钝，皮肤花纹，crt 6 sec cvp 9 mmhg, mabp 40 mmhg.,病例-2,感染性休克？ 心源性休克？ 低血容量休克？,病例-3,患儿3岁，外伤后13小时，10小时前ct正常，4小时前呕吐1次 1小时前突然意识不清，抽搐1次 来院时浅昏迷，压眶反应差，抽搐,病例-3,考虑？,儿童危重症？,心跳、呼吸停止需要急救 器官功能不全需要抢救：危重症 器官功能损害需要监护，并可能快速进展而需要抢救：潜在危重症 早期识别关系到治疗策略、预后评价、疗效判定,儿童危重症的特点,基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险 小儿多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展难以预料和控制 小儿危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者 心跳呼吸停止的原因多为呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果 对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克,早期识别危重症的关键： 对病理生理学的理解,呼吸功能衰竭,循环功能衰竭,心肺衰竭,神经系统累及,心血管功能恢复,死亡,神经系统恢复,神经系统损伤,危重症系统代偿机制,系统本身代偿 心、肺、神经系统 消化系统、血液系统、肝脏系统、泌尿系统 神经内分泌： 植物神经：肾上腺素 内分泌系统：肾上腺皮质激素等 自分泌/旁分泌系统：no、et 失代偿：单器官衰竭和多器官功能障碍,危重症系统代偿,低氧血症,休克,lps,神经内分泌 旁分泌 自分泌,植物神经,ras,no-et,皮质激素,心血管 呼吸系统,呼吸系统重症,危重症呼吸系统问题,神经肌肉疾病：中枢性、颈3颈5、膈肌疾病 上气道梗阻： 异物、喉炎/会厌炎（喉痉挛）、声门下异物/畸形、先天性喉喘鸣、咽后壁脓肿 下气道梗阻： 异物、痰栓、弥漫性细支气管炎、树形支气管炎 小气道疾病：严重哮喘，boop/弥漫性细支气管炎 肺部疾病 重症肺炎、ards、肺梗塞、肺脓疡/肺大泡、h1n1、sars 胸腔疾病：液/脓/气胸/连枷胸,危重症代偿呼吸系统,呼吸频率代偿：p/f 呼吸节律代偿 呼吸肌代偿：呼吸困难,危重症代偿呼吸系统,呼吸急促：呼吸节律与呼吸频率改变 呼吸困难：上气道、下气道 三凹征与矛盾呼吸：气道梗阻与肺部疾病 哮鸣：小气道堵塞 呻吟：关闭声门，人为延长呼气时间。肺容量减少,呼气,吸气,呼气,吸气,不同部位气道阻塞所致呼气与吸气时气道阻力变化,吸气性呼吸困难 inspiratory dyspnea,胸外,胸内,呼气性呼吸困难 expiratory dyspnea,不同原因对呼吸运动影响,中心气道阻塞 吸气困难为主、呼气困难为主,肺顺应性 浅快呼吸为主,中枢性呼吸衰竭 呼吸变浅、变慢，潮式呼吸，间歇呼吸，抽泣样呼吸，叹气样呼吸（下额呼吸）,危重症呼吸系统,紫绀： 中央型、周围性、差异性 低张性、循环性、血液性、组织性（末梢紫绀） 咯血：大咯血提示血管破裂、npe、心源性 犬吠样咳嗽、金属音 特殊呼吸：biot呼吸、陈氏呼吸,末梢紫绀,危重症异常呼吸,点头呼吸：昏迷状态呼吸时头上下移动，临终信号 biot呼吸：呼吸一段时间后忽然停止片刻又呼吸，几度反复，预示呼吸即将完全停止 叹息呼吸：急促呼吸之中叹息，是呼吸中枢告竭信号 潮式呼吸：由浅慢转深快，再转为浅慢，并有短暂停顿，呼吸中枢已趋衰竭。 连续抽吸两次：呼吸中枢已经衰竭 下颌呼吸：预报濒临死亡 鼾声呼吸：呼吸中不时发出不同于正常人打鼾的阵阵粗大鼾声，是死亡警报,心血管系统重症,泵功能衰竭：暴发性心肌炎、心肌病、心肺复苏/缺氧后心功能衰竭 电生理衰竭：严重心律失常 血管功能衰竭：休克： 心源性休克 低血容量休克 梗阻性休克：二腔、二管 血管扩张性休克（分布性：感染性、神经源性、过敏性）,休克-三个成份,心脏 心率 脉搏/crt 血压,末梢器官灌注(三个窗口) 脑 皮肤 肾脏,灌注不良生物学指标 高乳酸血症 静脉血氧饱和度,危重症心血管系统症状,灌注不足是血流动力学失调的关键 早期牺牲器官灌注：交感神经兴奋代偿 皮肤、肌肉、肾脏、消化-脑、心脏、肾上腺 血压下降是心血管功能失代偿表现,心率及心律,正常心率范围,危重症心血管系统症状,心血管系统直接体征,脉搏: 中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳停止的证据，需要心肺复苏 血压： 年龄 收缩压(第5百分位) 01月 60 1月1岁 70 1岁10岁 70+(2年龄),中央和远端脉搏的触摸,毛细血管再充盈时间,正常毛细血管再充盈时间为 温暖环境下2sec，尤6sec,终末器官: 脑,脑: 意识水平 a awake（神智清醒） v responsive to voice（对声音有反应） p responsive to pain （对疼痛有反应） u unresponsive（无反应）,终末器官：皮肤灌注,皮肤颜色： 粉红 苍白 紫绀 皮肤发花 末梢温度,皮 肤 呈 明 显 大 理 石 花 纹,终末器官：肾,尿量 正常 12ml/（kg.h） 少尿 1ml/kg.h 无尿 0.5ml/kg.h 膀胱原来所存尿量不计在内,危重症心血管系统症状,心律失常： 快速性心律失常：室上速、室速，尖端扭转型室速、无脉性室速、紊乱性节律 缓慢性心律失常：心率60bpm，ii度ii型以上房室传导阻滞 窦性静止,室性心动过速,室上性心动过速,iii度房室传导阻滞,危重症心血管系统问题,休克是组织灌注不足，而不是血压下降，早期休克血压不降/升高（交感神经代偿） 脉搏细速 神志改变：早期烦躁、后期模糊/昏迷 呼吸加快：氧合 皮肤湿冷、花纹 尿量减少 毛细血管充盈时间：3sec,危重症心血管系统问题,休克 低血容量性：入量不足、出量过多 分布性性：感染性、神经源性、过敏性 心源性：电生理、泵衰竭 梗阻性：二腔（心包腔、胸腔）、二管（主动脉、肺动脉）,重视灌注不足,危重症心血管系统问题,暴发性心肌炎：电生理+泵功能衰竭神经 胸闷、心悸、冷汗、频死状 严重心律紊乱 心脏扩大（心缘模糊）、心音低钝 奔马律（第三心音增强） 休克 注意早期的多汗、心率快、面色苍白、腹痛呕吐,休克中值得注意的几个问题,严重心动过速，但血压正常 生命体征异常，但医师因病人意识状态尚可而麻痹 不可解释的酸中毒,神经系统系统重症,颅内高压、脑疝 癫痫持续状态和脑电非惊厥持续状态 脑功能衰竭（脑死亡）,中枢神经系统,1）颅内压监测和脑温监测 2）脑血流监测（tcd） 3）脑氧监测 4）床旁脑电图 5）脑干诱发、听觉诱发、体感诱发,危重症神经系统症状,意识障碍 精神行为异常 反复呕吐，喷射性 剧烈头痛 抽搐 肌张力异常、肌力异常 生理反射减弱/消失/疼痛反应减弱 瞳孔：光发射消失、扩大（5mm）,危重症神经系统症状,颅内高压三联征：头痛、视乳头水肿、呕吐 颅内高压cushing三联征：脑疝前奏 昏迷加深+呼吸减慢+心率减慢/血压升高 动态变化并加深,危重症其他系统症状,消化系统：应激性溃疡、腹胀（腹腔间隔室综合征）、大量便血 内分泌系统：应激性高血糖 血液系统：严重贫血、严重血小板下降、粒缺 肝脏系统：胆酶分离、肝性脑病 泌尿系统：尿闭 内环境：严重酸中毒（败血症样）,危重症心跳呼吸停止,神志消失，面色苍白 自主呼吸消失 动脉搏动消失 心跳，心音消失 (或60次/分) 两瞳孔散大、对光反应消失 心电图,危重症急诊易忽视急重症,急性阑尾炎 急性胰腺炎 肠套/肠扭转 嵌疝 暴发性心肌炎 中毒,严重脓毒症 颅内高压/ep 气道梗阻/哮喘持续/重症肺炎/ards/异物 严重心律失常/心力衰竭 acs/nec/消化道大出血/肝功能衰竭/急性重症胰腺炎 dic 急性肾功能衰竭 酮症酸中毒（婴幼儿） 皮肤重症,危重症总结,心肺功能异常，脑功能失调,2010版儿童心肺复苏流程,2000年： a-b-c 2005年： a-b-c 2010年： c-a-b,危重症患儿快速评估流程,general assessment,听、看，最初几秒内 appearance 外观（神经系统） 精神、反应 breathing（呼吸系统） 呼吸费力？窘迫？做功增加？吸气相异常？呼气相？ circulation（循环系统） 颜色、苍白？发绀？花纹？,primary assessmentairway,气道是否开放？ 用简单方法打开及维持气道吗？ 调整到合适的位置、仰额抬颌、吸引缓解、口咽或鼻咽气道 需要高级的干预措施吗? 气管内插管、环甲膜切开、 cpap持续正压通气,气道开放呼吸频率与节律呼吸做功氧合,primary assessmentbreathing,呼吸频率与节律 气促不伴呼吸困难其他体征：高热、疼痛、轻度酸中毒、脓毒血症（无肺部累及） 呼吸慢或节律不规则危险 呼吸停止：中枢性、阻塞性、混合性,气道开放呼吸频率与节律呼吸做功氧合,primary assessmentbreathing,气道开放呼吸频率与节律呼吸做功氧合,primary assessmentbreathing,呼吸做功（困难） 鼻煽 吸凹：轻中度（肋下、胸骨下、肋间）；重度（锁骨上、胸骨上、胸骨） 呻吟，点头样呼吸 矛盾呼吸：吸气时胸部下陷、腹部隆起；呼气时胸部上抬、腹部下陷 异常呼吸音,气道开放呼吸频率与节律呼吸做功氧合,primary assessmentbreathing,末梢紫绀 测定氧合血红蛋白饱和度,气道开放呼吸频率与节律呼吸做功氧合,primary assessmentcirculation,心率、心律、心音,正常心率范围,心率/心律/心音脉搏/crt/血压组织灌注,primary assessmentcirculation,触诊脉搏 中央：股动脉、颈内动脉、腋动脉 外周：肱动脉、桡动脉、足背动脉、胫后动脉 毛细血管再充盈时间 正常2秒 注意环境温度,心率/心律/心音脉搏/crt/血压组织灌注,中央和远端脉搏的触摸,primary assessmentcirculation,血压 低血压标准,心率/心律/心音脉搏/crt/血压组织灌注,primary assessmentcirculation,终末脏器灌注 脑灌注缺氧 肌张力的减低 全身性惊厥发作 瞳孔扩大 意识状态改变,心率/心律/心音脉搏/crt/血压组织灌注,primary assessmentcirculation,皮肤灌注 发白、湿冷、紫绀 肾脏灌注尿量 婴幼儿：1.5-2ml/kg.h 儿童：1ml/kg.h,心率/心律/心音脉搏/crt/血压组织灌注,primary assessmentdisability,avpu：清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、意识不清 脑灌注减少 颅脑外伤 中枢感染 药物 低血糖 缺氧 高碳酸血症,神经系统,primary assessmentdisability,gcs评分 轻度：13-15 中度：9-12 重度：3-8 瞳孔：直径、等大等圆？、对光反应,神经系统,primary assessmentexposure,去除衣物查看有无创伤或感染灶 腹部持续腹胀？ 触诊四肢评估损伤情况 皮疹? 保暖以防止低体温的发生 注意：转动可疑脊髓损伤的患儿时需使用脊髓保护,primary assessmentexposure,测量核心体温 t 升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状 休克或极度衰弱患儿体温常有下降 体温过高41以上或过低35以下，都提示病情严重,威胁生命的状况,airway：完全或严重的气道阻塞 breathing：呼吸暂停，呼吸明显费力，呼吸缓慢 circulation：无脉，低灌注，低血压，心动过缓 disability：无反应，意识减弱 exposure：明显低体温，明显出血，感染性休克持续的瘀点，急性持续腹胀,总结评估,abcd法：判断存活，判断急危重程度 a 气道：评价气道是开放的，头位能维持、需要吸引或需要调节，不能保持开放、需要介入 b 呼吸：呼吸频率/节律、呼吸功、潮气量、胸廓扩张 c 循环：中央（心率、血压）周围循环指标（crt、肤色、温度 d 神经：反应（gcs）、认知、肌张力、瞳孔、姿势,持续高热,急性高热,病毒感染： 1）婴幼儿95%，成人60-70% 2）高热，可直接超高热，41以上紧急处理（包括激素） 3）高热，但精神良好，热退活泼 4）热程3-5-7天，有时退热药无效，可合用，退热起效45min 5）39.5