结核病暴发案例ppt课件

结核病暴发案例,学习目的,正确理解结核病暴发疫情和集团感染，掌握构成防治对策基础的有关结核病感染、发病、预防和暴发疫情现场处置的知识，通晓作为构成防治对策基础的坚实的医学知识，从而更好地掌握应对策略。,由于不加注意而被遗漏的集团感染并不少见。因年轻人中多数是已感染者，比较发达国家难于引起集团感染事例，由于结核病发病率高，即使发生了集团感染事例也不引起注意，就是注意到了也没有人报告。,接种卡介苗可减低发病率，即使发病，病也比较轻。假如不进行卡介苗接种，则集团感染事例就会不断地发生，患者的症状严重的可能性也很高。但不能防止结核感染，也不能100%防止发病，同样也不能完全防止集团感染或暴发流行事例的发生。,第一部分 背景,某学校报告疾控中心近日已知有1例学生患肺结核，2例学生患结核性胸膜炎,问题1： 疾控中心是否应该到现场进行调查？ 为什么？,暴发的定义,某一集团，某一地区，在一定时期内由同一传染源感染，发生较一般预想要多的结核病患者的情况，称为“结核病暴发流行”，结核病集团暴发。,结核集团感染的定义,指同一传染源引起2个以上的家庭，20个人以上感染结核而言。但发病1人按相当于6个受感染者来计算。,同一传染源感染多数人与发生多数患者没有本质不同，只是时间先后，发现早晚不同。早期为集团感染阶段，诊断发现延迟就出现患者。,集团感染与暴发流行,集团感染和暴发流行可以看成是同义词，暴发流行必然发生于集团感染之后。如集团感染未能及早发现，则将构成多数人发病，此时诊断则多称之为暴发流行。实际上暴发流行是集团感染的继续和发展，可以说集团感染与暴发流行是两个不同阶段，是结核病流行中一种特殊形式。,学校是结核病流行和暴发的易发场所,人群密集、居住拥挤，易引起结核病传播和感染 青少年是结核病好发年龄 跨地区的人员交往 大中学生处于心理生理发育期，免疫功能不稳定 营养差、学习压力大、自我保健意识差 校医的诊疗水平,怀疑结核病暴发，必须进行处理的情况有： 1、在危险人群中发生排菌患者时； 2、在某集团内结核病患者多发时。 注：这里所谓危险人群是指万一有排菌病人发生时，使周围多数人被感染的可能性较大的职业或一定的群体。如：大、中、小学，监狱，幼儿园、幼托机构的工作人员，医护人员，新兵等。,本案：疾控中心立即到该校进行调查，了解到通过学校自己调查，在同一年级某个专业小班学生中已有结核病患者14例。,于是对该大班学生进行筛检，又新发现14例结核病患者。,问题2： 是否该继续扩大筛检范围？ 在多大范围筛检？为什么？,有排出大量结核菌的病人，即传染源存在； 有结核菌未感染者集团存在； 在一定时间内有过一定程度的密切接触。 未感染者不论儿童或成人，（包括已接种卡介苗人频繁密切接触），均可受结核菌感染，直接吸入咳嗽时飞溅出的飞沫引起感染是最常见的。,在已经有排菌的肺结核，但还没有被检查诊断出来，得到正规合理治疗以前是最具有传染危险性。肺结核病人的家属（尤其是儿童）、与病人密切接触者，在通风不良环境中集体生活和工作的人群常可受到结核菌感染，且易造成传播。,必须筛检的对象是: 与可疑为传染源的患者接触的人,如何确定筛查范围？,结核病传染的危险因素有： 1、患者的排菌量； 2、咳嗽的程度和持续的时间； 3、患者的社会活动能力； 4、环境条件。,接触与感染成正比； 排菌量与感染成正比； 咳嗽、咳嗽程度及持续时间：推算对周围有无传染及其危害程度大小。其危险程度为： 病人排菌量x咳嗽程度、次数x咳嗽持续时间 开始咳嗽到确诊时间叫病人发现延迟，是评价病人发现工作的重要指标之一。 社会活动：社会活动多，与周围人群接触频繁而密切，传染危险性增加。,易感人群,易感人群理论上讲应指未受结核菌自然感染，也未接种过卡介苗者。但实际上所有的年龄组（无论是否患过结核病）都是结核病的易感人群。 人群一但感染结核菌后、至少有10%的感染者会发生结核病。,由于患者发病当时没有检查，传染源从何时起发病,何时开始排菌很难准确判定，所以筛查范围也很难确定，目前,唯一的方法只能根据症状，尤其是出现咳嗽的时间来推断（判断从发生咳嗽时开始排菌，此时起与之接触者）。,问题3： 调查前需要准备什么？,1.人员安排： 成立现场疫情处理领导小组 流行病学调查小组 临床诊断小组 后勤组,2.物资筹备： 个案调查表 健教宣传册 X线流动车 痰标本盒、痰涂片、培养基 PPD试剂、1次性1ml注射器 抗结核药物,问题4： 如何调查和筛查？,1、核实诊断 立即对发病的所有学生了解病史，进行胸片、痰菌检查，核实诊断。 2、流行病学调查确认暴发 个案调查，了解患病学生的家庭成员是否患结核病及密切接触者有无结核病人。 3、寻找本次结核病暴发的传染源 4、了解3年内有无教职员工患病和发病 5、确定筛检范围,6、察看学生宿舍、教室、图书馆、阅览室等学校环境。了解学校一般卫生状况、卫生保健制度及执行情况 7、医院报告、转诊制度执行情况 8、结核病知晓情况,9、密切接触者进行胸部X线电视透视，有异常者摄片并做细菌学检验，送3个痰标本涂片找抗酸杆菌，同时做培养，阳性者保留菌株做同源性鉴定。 10、对涂阴病例按国家菌阴肺结核诊断标准过筛，病例经病案讨论决定“确诊”、“疑似”、“排除”。,11、密切接触者进行5IU(1：2000)的PPD试验,72小时查反应，测量硬结，直径20mm及以上、双圈反应和/或有水泡、坏死、淋巴管炎为强阳性。,传染源调查,当怀疑有暴发流行时，即使还仅限于集团感染阶段，第一重要工作就是传染源调查，首例发现的病人并非就是传染源。传染源调查即是诊断的需要也是采取预防措施的需要，其次则是详细地检查痰菌，至少查3次涂片，排出大量结核菌则为传染源的可能性大,详细询问症状出现时间 进行可疑接触者检查尤以第一次出现症状的时间，咳嗽的有无以及咳嗽的程度，以判明感染的危险性，可能危害到何等程度及波及的范围 社会活动范围及课外活动情况、寄宿等确定PPD监测的人群,因此,通过深入细致的流行病学调查（询问本人及周围人），查找可能的传染源，详细询问病史和接触史来确定筛检范围，尤为重要。,注意在进行流行病学调查时力求调查信息确切，客观，调查表的设计应严密，明确，以免影响结果的分析。,同时，根据统计学随机抽样方法抽查无发病学生班级进行对照。如果在对照人群中也发现患者，则必须继续扩大筛检范围。反之，则不必盲目扩大检查范围。既要尽可能避免漏查，又要避免不适当过大范围的检查，以避免不必要的X线的伤害和人力、物力的浪费。,本案例,1、通过流行病学调查，确定必须筛查的范围：与发病学生有接触的人员，包括有病例发生的班级、宿舍（病例集中的校外公寓8号楼）全体学生、班主任、任课教师、生活老师、食堂后勤职工及其他相关人员。,2、另外按统计学随机抽样方法对全校其他无患病学生的班级和宿舍抽取三个班级(115人)进行结核病筛查。,第二部分 结 果,受检及发病情况,受检率99%。 接触者1373人中，共发现结核病人51例， 其中同年级（02级）学生642人中发现44例， 散发病例（不同年级，01级、03级的不同系和班级）所接触学生165人中共发现6例。 随机抽样筛查的三个班级115人和其他自愿检查的132人，均未发现病例。,病例分型： 51例中，继发性肺结核42例（涂阳肺结核6例），结核性胸膜炎9例。其中已治愈6例，其中继发性肺结核3例（2例涂阳肺结核），结核性胸膜炎3例。,学校基本情况,学校位于城区边缘，占地1700余亩。在校学生9932人，其中男7164名，女2768名。生源主要来自浙江，部分来自其他省份。全校分10个系，37个专业，320个班级，教职员工1167人。,校区地处原森林公园内，自然环境较好，教室布局较合理，每间50m2，卫生状况、通风良好。学生宿舍布局不够合理，房间南北分列，中间为走廊，宿舍多为4人间，每间20m2，带一阳台，靠近阳台的窗户均为固定式，门上气窗不能打开，通风不畅。,问题5： 需要哪些信息来描述流行病学特征？,1.描述疾病过程。 2.描述三间分布：时间；空间；人群；计算罹患率和感染率。 3.分析传染源和传播途径及影响因素。 4.评价干预效果 5.证实病因假设：同源鉴定。,首例病人X X，男，23岁，为甲系02级A班学生，2003年8月（暑假）起出现发热，咳嗽，咳痰，9月开学后到校医务室就诊，给予对症治疗未做其他检查。10月下旬因出现痰血，回原籍（某市第一人民医院）检查，痰找到抗酸杆菌4+，住院24天，出院后转当地疾控中心继续治疗，并在学校边学习边服药，经抗结核治疗8个月治愈，2004年7月停药。该患者有卡介苗接种史，否认有结核病人接触史。,从2003年8月首例病人发病起到2005年3月18日止历时17个月,发现继发性肺结核42例，结核性胸膜炎9例，共51例。其中16例在这次筛查前已确诊治疗，35例通过这次接触者体检筛查出来。51例病人中已治愈6例，其中继发性肺结核3例（2例涂阳肺结核），结核性胸膜炎3例。,51例结核病人的流行病学分布特征,时间分布： 首发病人2003年10月27日确诊（涂阳肺结核），从2003年10月至2005年3月7日共有16名学生发生结核病（发现时间：2003年1例，2004年9例，2005年6例，其中涂阳肺结核2004年6月1例，12月1例，2005年2月1例），从2005年3月10日到3月18日的筛查中新发现35例结核病人，其中涂阳肺结核病人2例。,表1：时间分布（按确诊）,空间分布：,按系： 病人主要集中在甲系（25例，其中涂阳4例，罹患率17.48%）、乙系（13例，其中涂阳1例，罹患率7.74%）和丙系（6例，其中涂阳1例，罹患率3.61%）。按班级：病例分布在4个系，20个班级。,其中甲系02级A2班13例（涂阳3例），罹患率46.43%,甲系02级A1班5例,罹患率18.52%,甲系02级B班6例（涂阳1例），罹患率10.34%,甲系02级C班1例。乙系02级A班4例、B班3例（涂阳1例）,罹患率10.34%、C1班3例,C2班3例。丙系02级A班3例（涂阳1例），罹患率5.88%,B班2例、C班1例。其余01级丁系1例，03级甲系、乙系、丙系各1例，丁系2例。综合楼食堂人员1例。,表3：班级分布,按宿舍： 病例集中在8号楼，共有41例（涂阳肺结核6例），占总发病数的80.39，其中第4层有22例（涂阳肺结核3例），占8号楼总病例数53.66%;其余分布在2号、5号、6号楼及校外。1间宿舍有2人及以上发病的占22.22%，1间宿舍有3人发病的占11.11%。,表2：宿舍分布,人群分布：,学生50例，餐饮后勤人员1例，教师无发病。年龄分布：餐饮后勤人员1例为40岁，学生年龄在22-24岁之间。男性46例，女性5例，男女为9.21。涂阳肺结核6例均为男生。,症状出现到确诊时间,51例结核病人中29例有症状，有咳嗽的22人。症状出现到确诊时间3天4个月，其中涂阳病例1个月4个月。延误时间超出2周的有16例，其中学生未及时去医院检查的有12例（占有症状者41.38%），医院未及时诊断的有4例（占有症状者13.79%）。,接受结核病防治知识教育情况,51例患者，有30例从未接受过结核病防治健康教育，完全不了解有关结核病的防治知识，其余21例患者只知到结核病是传染病，应如何防治不清楚。,学校结核病登记管理情况,筛查前已确诊的16例仅2例有登记治疗管理记录。,网络报告情况,在筛查前已确诊的16例中，首例涂阳肺结核就是在原籍确诊并报告在当地，报告学校所在疾控中心的肺结核有3例，胸膜炎4例，其余均报告学生原籍。,问题6： 应采取那些控制措施？,1、控制传染源，切断继续传播,隔离 对有传染性的现症病人由学校在做好家长工作的前提下休学，并接受结核病定点医疗机构的规范化治疗，对其他病人暂时停学，实行规则治疗，并凭结核病诊治定点医疗机构证明及市结防所审核返校学习，把好复学关。,治疗 做好结核病病例登记，落实治疗管理，促进病人康复。 本地区以外的病人可通过上级疾控中心结防所与当地疾控中心联系，落实学生的治疗管理。,2、通风换气,加强学校环境卫生整治和通风工作，由校方组织检查督促。学校开展爱国卫生工作，进行室内外环境整治，要求进一步做好教室、图书馆、食堂、宿舍等公共场所的消毒和通风换气工作。,3、预防发病,预防性服药的对象是与传染源密切接触的PPD试验强阳性者。但服药的依从性并不令人满意，必须落实预防服药的管理。,问题7： 筛查结果未患病的学生为什么需要预防性服药？预防服药的对象如何界定？,预防发病，预防后续再次暴发。因为集团感染（即由一个传染源引起的多数人感染）就预示暴发疫情，不采取预防性治疗措施，感染者将会陆续不断地发病，而预防服药可降低感染者的发病率，报告保护率70%90%。,把密切接触者预防服药的对象界定在PPD试验直径15mm还是20mm，值得探讨。从本次疫情看，界定在前者为好，对于涂阳病人的密切接触者(同宿舍)，即使PPD试验小于15mm，也建议预防性服药。,大学生预防性治疗的PPD反应强度标准研究,PPD反应强度与结核病发病存在明显正相关，特别在头2年危险比更大，PPD反应标准 15mm或有水泡者发病机会明显升高，可以覆盖80.8%的病人，而且病人的发现率也维持在一个高水平。 因此， PPD反应标准 15mm或有水泡者作为预防对象更合理。,4、健康教育与心理疏导,在处理暴发疫情时，及时进行全校范围的结核病防治知识教育及心理疏导，这对筛查工作和患者的治疗管理非常有益。现场对学校中层及以上干部、卫生所医务人员、学生辅导员进行结核病知识业务培训，发放宣传资料，专门请精神心理医师讲课，使师生认识结核病，掌握防治知识，稳定情绪，避免恐慌心理，密切配合，各项措施才能很好落实。,5、完善疫情报告制度，做好疫情日报。 发现1例，检查1例 诊断1例，报告1例，登记1例 治疗1例，管理1例，治愈1例,问题8： 是否X线胸片正常就万事大吉了？ PPD.TEST阴性是否能确定未感染？,PPD试验检查的时间间隔,由于感染到PPD试验反应出现大约要47周时间，所以在第一次PPD试验以后，PPD试验反应阴性者在传染源隔离条件下，2个月（超过PPD试验反应的过敏前期）后需要再检查一次，以确诊感染者以及感染范围是否扩大,PPD试验反应结果分析,PPD试验反应中强阳性反应比例增高是自然感染的证明。利用定期检查资料或发现传染源后立即进行的PPD试验结果，观察结核菌感染前和感染后PPD试验反应增长之差，是判断有无自然感染和集团感染的依据。两次PPD试验反应增加8mm以上，儿童两次PPD试验反应增加6mm以上可认为是自然感染，可以证明有集团感染存在。,2次检查5%的人阳转是集团感染指征,从感染到发病有数月、数年，甚至十余年的潜伏期，传染源被隔离后，密切接触者即使立即进行X线检查（除外和排菌患者接触相当长的时间者）是不会发现同源患者的，而在以后接连发病。所以，首次X线筛检未发现异常，千万不可以为“万事大吉”了。,结核病集团感染的经过,未接种BCG的人群受到自然感染时: 发病率根据感染时年龄不同发病情况大不相同。14岁以下肺门淋巴结肿大的频率高，肺外结核发病率也高。而肺结核和胸膜炎的感染发病率则是青年期高。,初期热：结核菌感染时最先看到的首发症状为初期热。一般在感染后的47周左右出现，有时仅发热1天，长者发热可持续2周，因时常主诉有胸痛、发热没有明显特征，极易与感冒发热混淆。,PPD试验反应阳转：从受感染到PPD试验反应阳转的时间因感染的菌量、菌的毒力、受感染者机体的免疫情况而不同，一般从感染到PPD试验反应阳性需47周。 初感染原发病灶和肺门淋巴结肿大：肺门淋巴结肿大在感染后24个月时多见，临床上常常和PPD试验反应阳转同时出现。,结核性脑膜炎：是结核菌进入血流而引起，在感染后34个月发病，感染发病率较低，但发病后愈后较差。,结核性胸膜炎：结核性胸膜炎分为继初感染之后发病的胸膜炎（特发性胸膜炎），结核菌进入血循环而发病的胸膜炎（多发性胸膜炎）和肺部病变进展波及到胸膜而发病的胸膜炎（伴随性胸膜炎）。特发性胸膜炎在PPD试验反应阳转后24个月，感染后36个月之间大部分发病。,慢性肺结核病人：感染结核菌后半数以上在一年内发病。以后发病率明显降低，但终身都有发病可能。,接种BCG人群受到自然感染时,自然感染者很少见到初期热、结核性脑膜炎、也见不到肺门淋巴结肿大。多数以慢性肺结核和胸膜炎为主。 感染后23个月才可见PPD试验反应增强，胸膜炎和肺结核病在X线上见到异常阴影多在感染后46个月。,问题9： 该疫情历时17个月之久，病例之多，为什么？,结核病发病潜伏期,胸膜炎： 2个月以内 3.1% 37个月 69.1% 812月 16.9% 1年以上 8.8%,脑膜炎 4个月以内 87.0% 58个月 13.0%,骨关节结核 1年以内 61.3% 12年 23.6% 36年 15.1%,肺结核 1年以内 60.7% 12年 17.9% 36年 19.3% 7年以上 2.1%,暴发原因分析,1人感染结核菌后无明显症状，极具隐蔽性，结核病发病的潜伏期长，少则数月，长则几年，甚至十几年，无固定性。在一个群体中，陆续发病，起病缓慢，常见症状与感冒、支气管炎、肺炎相似，易误诊误治。因此，传染和暴发往往不容易被及时发现。暴发疫情往往是一年后才发现。,2医师和患者对结核病漠不关心、疏忽大意传染危险性增加，传染期延长。排菌的肺结核患者，在明确诊断、得到正规合理治疗以前最具有传染危险性，肺结核病人的家属（尤其是儿童）、与病人密切接触者，在通风不良环境中极易受到结核菌感染，且易造成传播。,该校学生普遍缺乏结核病防治知识，有可疑肺结核症状时没有及时就诊，而个别医疗单位延误诊断，未及时发现和治疗传染源，延长了传染期。且患者仍上学，与易感者密切接触，增加了周围学生被感染的机会，学生处于青春期，免疫功能不稳定，学习紧张，自我保护意识差，容易感染、发病。,3这次发病的学生来自全省各地以及其他省份，学生就诊时，提供的仅是当地家庭地址，有关医疗单位在传染病报告时只能根据学生提供的家庭地址报到当地所属疾控中心，而传染病管理是属地化管理，各地之间、各省之间缺乏沟通联系，结核性胸膜炎不属于网报对象。导致学校所在辖区的疾控部门未能及时全面地掌握该校学生发病情况。,4学校医务室对有症状的学生转诊后诊治情况未及时追踪、医药费报销时学生病情登记管理不全，对已患涂阳肺结核病的学生复学未把好关，医务人员和管理人员本身缺乏结核病防治知识，对一段时期内发生的多例结核病人未能引起足够警惕，未及时上报。,5督导员对结核病人的督导管理及指导不够到位，未督促涂阳病例的密切接触者检查。 6学校在新生入学时体检，至毕业前没有定期体检制度，时间间隔较长，不能及时发现病人。,问题10： 还应采取哪些措施？,1、确认暴发终止。（如何确认？） 2、常规监测、预警、建立长效管理机制。 3、工作总结及疫情简报，制订并完善结核病暴发疫情应急预案，注重平时对结核病防治队伍的培训，提高对结核病暴发疫情的处置能力。,X线检查：PPD试验反应强阳性（PPD15mm或水泡、坏死）和阳转者进行X线检查。强阳性者X线检查隔半年一次，一年未发病者以后的X线检查间隔则与一般人相同，阳转者X线检查一年内每三个月一次，12年时半年一次，2年未发病者以后的X线检查间隔则与一般人相同。 在集团感染或暴发流行时应胸透、PPD监测同时进行。,4、早发现、早诊断、早隔离、早治疗是关键。 应继续做好病人的检索工作：落实学生每天晨检监测、在全校范围内开展缺课人员的调查，主动发现可疑症状者，及时检查，这样就能够及时发现并控制新发病例。,5、因感染后在2年内发病的危险度高。PPD试验强阳性者、预防服药的人，半年、1年、1年半和2年应进行X线复查。 6、对患者家庭人员进行筛查。,7、建立学校长效结核病管理制度并落实到位，把结核病防治知识纳入学校卫生教育内容之一，使师生员工对结核病有足够的认识和警惕性。疾控中心应加强对学校指导、培训和管理。除了专门进行培训外，特别应注意加强日常性的督导。,学校发现结核病应依法向所属疾控中心报告！,无论是疾控中心、医院或督导员在进行治疗管理时，对学生、教师及相关人员患结核病必须调查清楚学校地址，主动与学校属地疾控中心联系，相互沟通，以利进行线索调查。,8、加强医院对结核病诊断的质量控制及报告质量控制 9、加强培训提高医师对结核病应有的警觉性,问题11： 如何预警？,建立学校结核病预警制度至关重要，通过每天大疫情网报系统浏览预警。凡发现学生或教师及其他相关人员有可疑肺结核症状者应督促到结核病查治定点专业机构检查，已确诊肺结核者的密切接触者应建立筛检（线索调查）制度，主动发现病人。,以下情况应警惕： (1).在学校等危险人群中有一例涂阳肺结核病人或2例以上涂阴病人； （2）结核性胸膜炎多发时； （3）颈部淋巴结等特定的肺外结核多发时； （4）结素试验反应强阳性特别多时。,感染人群的发现,PPD监测： 目前仍为简单可行的办法。 入托体检； 人群集聚地方，特别是大中学是我们控制重点， （卫生部已要求结核病监测）； 网络直报发现传染源，对周围人员必须监测； 3例以上胸膜炎必须电话通知结核病防治部门，对周围人员必须监测； 凡PPD大于15mm的强阳性反应必须进行预防性治疗。,全人口PPD大于15mm约12.6% 大学生PPD大于15mm约16.8% 轻度感染判断：PPD大于15mm 约占20% 中度感染判断：PPD大于15mm约占30% 重度感染判断：PPD大于15mm约占40%以上 PPD大于15mm的强阳性者中约20%将会发生结核病,预防性治疗对象,HIV感染者 与传染性肺结核有密切接触的PPD阳性幼儿和青少年 未接种卡介苗5岁以下儿童