围手术期的基本药物治疗.ppt

围手术期的基本药物治疗,明确几个概念,（一）围手术期 （二）基本药物 （三）合理用药,围手术期的概念,围手术期 （peri-operative period）始见于20世纪的70年代的国外文献，其后国内逐渐有人使用，妇产科中早有围产期一词，意义较为明确（妊娠28周-分娩1-4周）。然而，围手术期 至今仍没有明确的时间规定。,围手术期的概念,围手术期 peri-operative period 从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，是以手术治疗为中心，包括手术前、手术中以及手术后的一段时间。 根据手术类型不同，时间长短不一。 平诊/急诊/日间,围手术期的构成,非围手术期,非围手术期,入院,出院,以手术为中心,什么是基本药物,基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。 个人理解是一个动态变化的概念与范畴，是政策、医疗、药品、市场多因素结合的产物。,新版基本药品目录,2012年目录包括317种西药和203个重要品种，较之前的版本370种大大增加，临床用药有了更多选择 不能替代手术治疗 不能替代会诊转诊,什么是合理用药,合理用药这个概念已经提倡了二三十年，也已经成为评价治疗、预防、保健用药质量的基本准则。但迄今为止，对合理用药概念的界定并不十分明确，对其深刻内涵的理解大多人仍然停留在字面上。“合理”这个词比较稳妥，简单讲就是符合一定的道理。从词义上讲，合理是一种以客观实际或科学知识为基础的、与经验论相对立的更高层次的思维过程。,什么是合理用药,对合理用药的内容，内罗华国际合理用药专家研讨会曾提出，合理用药要求：对症开药、供药适时、价格低廉、配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效、质量合格、安全无害。按照目前国际上比较统一的观点，合理用药被表达为：,什么是合理用药,合理用药（rational drug use）是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。 who定义：患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径，剂量，给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠，可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。,合理用药的基本原则,1.正确的疾病诊断和正确的药物选用 2.注意病史和用药史，明确用药指征 3.用药个体化 4.严格掌握适应证 5.注意药物相互作用 6.注意药物不良反应 7.根据药物和制剂的药动学及药效学特点合理选择应用,不合理用药的后果及危害,制造耐药病原微生物,延误疾病治疗,产生不良的心理和社会影响,酿成药疗事故,降低药物治疗效果,增加患者医药消费,浪费医药资源,后果,手术治疗 vs 药物治疗,手术是外科主要手段 围手术期是核心阶段 药物治疗是重要补充 直接影响手术效果与患者预后 需要引起外科医生的高度重视,主要内容,1.抗菌药物合理应用 2.促凝药与抗凝药 3.解热镇痛药物 4.羟乙基淀粉 5.结语,2019/4/5,who最新统计显示 我国住院患者抗菌药物使用率为80%以上，远高于30%的国际平均水平 我国实际使用率： 三级医院 70% 二级医院 80% 一级医院 90%,现 状,2019/4/5,近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持在6782之间，占药品用量35%（部分医院甚至达50%以上），抗菌药物的费用占全部药费的40左右。 在使用抗菌药物人群中，1/3以上根本不需要使用抗菌素，约1/2以上并未起到作用。,抗菌药物使用率过高,2019/4/5,耐药菌株和新的传染病加速产生,使用率高 不合理率高 选用起点高 耐药发生率高 用药时间长 细菌培养和药敏试验率低,耐药菌株产生 未来无药可用,外科医生的困惑,围手术期应用抗生素的目的？ 什么情况下需要应用抗生素？ 怎样选择预防用抗生素？ 什么时候开始用药？ 要用多长时间？,2019/4/5,预防应用抗生素目的,预防清洁-污染或污染手术手术部位感染,2,术后可能发生的全身性感染,3,预防手术后切口感染,1,2019/4/5,预防用药指征：i类切口,手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术（骨科手术）。大多数无需预防使用抗菌药 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者。原则上不预防使用抗菌药物,特殊情况下可以预防用药,预防用药指征：ii类切口,需要预防使用抗菌药物,预防用药指征：iii类切口,需要预防使用抗菌药物,预防用药选择,青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药 头孢类抗菌药物为首选，不推荐3、4代头胞用于预防用药 氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药 喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 对头孢菌素类过敏者，针对g+球菌可用克林霉素，针对g-杆菌可用氨曲南（非）,2019/4/5,预防用药时机,预防用药时机极为关键，过早给药无益 术前0.5 - 2小时内，或麻醉开始时首次给药 保证在发生污染前血清及组织中已达到有效浓度 应在手术室给药而不是在病房给药,2019/4/5,手术时间超过3小时，术中可给予第二剂 失血量大于1500ml，术中给予第二剂 剖宫产术，钳夹脐带后给药 结直肠手术前1天给药行肠道准备,2019/4/5,预防用药途径,术前30min静脉给药，不宜大瓶慢滴 不提倡肌注或口服给药 - 个体吸收差异性 - 影响药物吸收的因素多 不提倡联合给药,术后预防用药时间,参照抗菌药物临床应用指导原则制订,全球权威性循征医学guidelinesign（scottish intercollegiate guideline network）,全球权威性循征医学guidelinesign（scottish intercollegiate guideline network）,短时间预防性应用的优点,减少毒副作用 不易诱导产生耐药菌株 不易引起肠道菌群紊乱 减轻病人经济负担 可以选用单价较高但效果较好的抗生素 减少护理工作量,预防用药易犯的错误,时机不当 手术结束后再用药 时间太长 择期术后用药多日 选药不当 缺乏针对性,抗菌药物的局部预防应用,局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡 尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药） 抗生素缓释系统（pmma-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处,主要内容,1.抗生素合理应用 2.促凝药与抗凝药 3.羟乙基淀粉 4.解热镇痛药物 5.结语,基本促凝药物,应用促凝药适应症,(1)已知凝血因子缺乏； (2)有易出血病史,患者本人诉经常出现瘀斑,出血后凝血慢,或者术前检查凝血指标延长1倍以上； (3)年老体虚有手术病史或出血病史而无血栓性疾病史者 (4)饮食长期不良,严重贫血,术前中西医调整不能恢复,甚至输血亦不能纠正出血者； (5)大量出血,入院后大量输入不新鲜血者,经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者； (6)术中发现有广泛性渗血、明确的凝血功能障碍者 (7)出血800ml以上，经补液使血液稀释者。,血小板数量过低时使用作用于凝血因子的药物如vitk无效，需要同时补充浓缩的血小板。 机体低温状态可使血小板扣押在内脏，外周血中血小板计数降低，止血功能受到抑制， 长期卧床、大手术、血管炎、高脂血症、糖尿病等能够引发高凝状态，那么纤溶亢进是机体对抗高凝状态的一种反应，如过量使用抗纤溶药物，容易促发高凝状态，继而dic。,应用促凝药的注意事项,促凝药应用的禁忌症,处于高凝状态的患者 深静脉血栓/肺栓塞高发的手术 术前房颤 脑梗死 左心房血栓,围手术期应用促凝药的原则,如有必要可在术前/术中应用 术后原则上不用药 在排除手术止血不彻底的因素后，根据药物的药理性质,严格掌握适应证,合理选择止血药 严格掌握止血药的剂量,避免因剂量不当带来不良事件,常用的抗凝药物,基本抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素 口服抗凝药：华法林 溶栓药：尿激酶 阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓 带“”表示应在具备相应处方资质的医师或在专科医师指导下使用,静脉血栓栓塞症,静脉血栓栓塞症 (vte)指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。 包括两种类型： 深静脉血栓形成（dvt） 肺动脉血栓栓塞症（pte） 即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的临床表现形式。,静脉血栓形成病因,经典的virchow理论认为 血管壁损伤 血流淤滞 血液高凝状态 围手术期患者风险高！,危险因素,有研究认为术后应用止血药物是dvt的 独立危险因素,围手术期vte的高发时间,据有关资料报道，静脉血栓在手术中及手术后24小时内发生率最高，有45%以上静脉血栓发生在此时间内。 术后预防的时限7-10天，可以延迟至30-35天 不推荐联合用药。,普通外科手术,低危患者：接受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的。我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防。 中度危险患者,即年龄在4060岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者。我们推荐,低剂量普通肝素5000 u,每天2次,或低分子量肝素3400 u,每天1次。,更高危险患者：接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其他危险因素的。我们推荐,低剂量普通肝素5000 u皮下注射,每日3次,或低分子量肝素3400 u,每天1次。 对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000 u,每天3次,或低分子量肝素3400 u/天)和弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用。 请专科医生会诊处理！,药物预防的禁忌症,绝对禁忌症 近期有活动出血及凝血障碍； 严重的颅脑外伤和急性的脊髓损伤； 血小板低于20109/l 相对禁忌症 既往有颅内和胃肠道出血； 急性颅内损害或肿物； 血小板减少至20100109/l,主要内容,1.抗生素合理应用 2.促凝药与抗凝药 3.解热镇痛抗炎药 4.羟乙基淀粉 5.结语,解热镇痛抗炎类药物又名非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，nsaids）主要是通过抑制环氧酶（cox）而减少前列腺素类的生成作用的，因为前列腺素类是引起发热、炎症和疼痛的重要递质。 可作用于下丘脑体温调节中枢，引起外周血管扩张和出汗，使散热增加，从而产生退热作用。 nsaids尚有可因减少前列腺素的生成而抑制血小板聚集的功能而降低胃黏膜不受损伤的保护功能。与其主要副作用消化性溃疡有关。,基本概念,（解热镇痛药和非甾体抗炎药作用机制）,代表性药物,对乙酰氨基酚 阿司匹林 布洛芬 双氯芬酸钠 吲哚美辛,又名乙酰水杨酸,于1896年问世，是最为经典的解热镇痛和抗炎、抗风湿药物。 其解热作用较强，适用于感冒、流感等各种原因引起的发热、头痛、肌肉痛、神经痛、牙痛、月经痛、术后伤口痛等各种轻、中度疼痛。 还具有确切的抗炎和抗风湿作用，常用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿热的首选治疗药，可使风湿病患者迅速退热，关节红肿疼痛缓解，浆液膜的渗出反应被抑制。用于抗风湿必须使用足够的剂量。可与皮质激素合用治疗急性风湿热伴有心肌炎者。 本品还具有强大的抑制血小板聚集、阻止血栓形成的作用，对于预防冠状动脉和脑血管栓塞疾病具有重要意义。,阿司匹林,口服大部分在小肠吸收，0.52小时达血药浓度高峰。在体内水解成水杨酸，可进入关节腔、脑脊液、胎盘。经肝药酶代谢，由肾脏排泄。 胃肠道反应 胃粘膜出血 凝血障碍 过敏反应（荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克、哮喘） 水杨酸反应（头痛、眩晕、恶心、耳鸣、视物模糊、听力减退）。 出现水杨酸反应 立即停药，并静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液，加速水杨酸盐由尿中排出。 【注意】有消化道溃疡及哮喘病史者，以及维生素k缺乏、血小板缺乏、血友病等患者，严禁使用阿司匹林。肝功能不良者慎用。孕妇及乳母应尽量避免使用。,手术与阿司匹林,过去认为手术前应停药7天 现在认为需要综合考虑每个个体的效益和风险 患有心脏病的老年人在手术时不建议停药。作小手术如前列腺切除、口腔外科或浅表皮肤手术发生出血的危险比不用阿司匹林而发生心血管事件的危险低。即使在继续应用阿司匹林时行冠脉搭桥术，也未发生其他并发症。 一般情况下手术前48h停用阿司匹林就足够,双氯芬酸钠,作用特点：有显著的抗风湿、消炎、镇痛作用，作用比吲哚美辛强22.5倍，比阿司匹林强2650倍，并且剂量小、个体差异小、不良反应较轻。口服吸收迅速，食物对其吸收影响不大，约50%在肝脏经过首过代谢，50%进入血液，经肝脏代谢后，65%由尿液排泄，35%由胆汁排泄。栓剂应用普遍。 主要不良反应仍为胃肠道刺激，严重可引起出血及溃疡穿孔 肝脏转氨酶升高、皮疹、水肿等，罕见肾功能损伤 孕妇及哺乳期妇女不宜使用,主要内容,1.抗生素合理应用 2.促凝药与抗凝药 3.解热镇痛抗炎药 4.羟乙基淀粉 5.结语,血容量扩充剂,晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液,天然胶体 全血 新鲜冻干血浆ffp 人白蛋白溶液,人工胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉,近期研究发现与晶体液比较，严重脓血症患者采用hes 130/0.4 进行液体复苏可导致患者90d 死亡风险上升，且更可能需进行肾脏替代治疗。,s6实验(n=798) scandinavian starch for severe sepsis/septic shock 6s trial n engl j med. 2012 jul 12;367(2):124-34. chest实验(n=6999) the crystalloid versus hydroxyethyl starch trial crit care resusc. 2012 mar;14(1):44-52.,2012年s6和chest实验,boldt论文造假事件,德国胶体研究专家boldt 09年发表在a&a上胶体体外循环预充的论文，读者对细胞因子和血气数据提出疑问，后发现其研究没有通过医院研究委员会通过，也没有病人知情同意，甚至整个实验都没有做！,德国ludwigshafen大学医学院的joachim boldt教授，曾经是液体治疗领域尤其是胶体治疗领域是超级大腕，但boldt也已经不再是教授，被医学院扫地出门。 2013年3月19日，四大名刊之一的bmj刊登了一篇有关boldt的文章，文章的标题是：blodt，伟大的造假者 （boldt: the great pretender） blodt曾经创造了医学界的造假记录：超过90篇羟乙基淀粉临床研究完全是闭门造车的产物。（这一记录已经被日本麻醉专家藤井吉高(yoshitaka fujii)打破，藤井吉高共伪造了172篇论文，创造单人伪造论文数量的新世界纪录）,blodt事迹败露是因为其2009年发表在anesthesia and analgesia上的一篇文章。这篇文章是有关心外患者应用白蛋白或羟乙基淀粉两种体外循环液后，对术后炎性因子与脏器功能影响的论著。羟乙基淀粉以近乎完美的数