2011年度基本与补充医疗报销指南.ppt

2011年度医疗保险理赔流程说明,目录,基本医疗与补充医疗,基本及补充医疗理赔服务介绍,补充子女医疗理赔服务介绍,补充女工生育险理赔服务介绍,4,1,2,3,理赔查询及时间表,5,1-1：保险方案-住院图解,超高额住院限额15万/人,1-2：保险方案-门诊图解,1-3：员工就医可报销的定点医疗机构,以下类别医院个人蓝本无需选择，凭蓝本或医保卡就医即可享受基本医疗,1-4：a类定点医疗机构名单,1北京同仁医院 2中日友好医院 3北京协和医院 4北京积水潭医院 5北京大学人民医院 6北京大学第一医院 7北京天坛医院 8宣武医院 9北京友谊医院 10北京市健宫医院,11北京朝阳医院 12首钢医院 13北京市石景山医院 14北京世纪坛医院 15北京大学第三医院 16良乡医院 17北京市大兴区人民医院 18北京中医医院 19广安门医院,二、基本与补充医疗理赔服务,2-1:员工基本与补充医疗报销,注：未实时结算需至社保报销的，所需要资料要求参见补医医疗理赔介绍,2-2:补充医疗理赔材料-【门、急诊】： （未使用社保卡）,2-3:补充医疗理赔材料-【门、急诊】： （已使用社保卡）,注：异地就医只能是急诊（区县级以上公立医院） 可视为急诊的情况：急诊诊断证明；所有票据上加盖当地医院急诊章。,2-4:补充医疗门诊理赔材料样本1,北京市医疗保险手工报销费用审批表样本,2-5:补充医疗理赔材料样本2,门诊实时结算费用审批表样本,医院出具的收据及处方样本,2-6:补充医疗理赔材料-【住院】,注：异地就医只能是急诊（区县级以上公立医院） 可视为急诊的情况：提供“急诊诊断证明”；所有票据上加盖当地医院急诊章。,2-7:补充医疗【住院】理赔材料样本1,医院住院费用清单,医院住院费用明细,2-8:补充医疗【住院】理赔材料样本2,北京市基本医疗保险手册首页及对应费用登记页,2-9:补充医疗保险责任免除,被保险人发生社会基本医疗保险管理规定及其配套文件规定中不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目的医疗费用，不承担保险责任。,三、子女医疗理赔服务,3-1:子女定点医院规定,保险生效之日起（见参保名单） 全国范围内二级或二级以上公立医院 因疾病就医（保健及体检除外）,3-2:子女医疗理赔提供材料,门诊数据汇总清单（附件一） 子女出生证明复印件 员工身份证（正反面）及银行卡复印件 医院出具的北京市门诊收费专用收据原件 处方原件 注：如被保险人在配偶方先进行报销，则需要提供对方单位开具的分割单及原始单据复印件,3-3:子女医疗责任免除,一、国家及当地社会基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的自费药品、检查、治疗、手术及其它项目（符合本公司规定的儿童医院自制药剂不在责任免除内）； 二、被保险人殴斗、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品； 三、被保险人患有艾滋病（aids）或感染艾滋病毒（hiv呈阳性）期间； 四、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响； 五、被保险人未经同意在非指定医院就医（急诊除外）； 六、用于科研、临床验证的药品和医疗器械的费用； 七、儿童健康检查费用； 八、计划免疫接种费用； 九、执行试行收费标准期间的诊疗项目费用； 十、被保险人因交通事故、医疗事故、大面积食物中毒应予支付的费用； 十一、被保险人因意外伤害事故所致； 十二、被保险人身患先天性、遗传性疾病，精神病、癫痫、多动症； 十三、一般身体检查、疗养、非治疗性的康复治疗、特别护理或静养； 十四、被保险人已经从其他商业医疗保险保障计划、单位报销或其他途径获得补偿或赔偿的住院及门(急)诊费用； 十五、战争、军事行动、暴乱、武装叛乱或恐怖活动（以上行为以政府宣告或认定为准）； 十六、核爆炸、核辐射或核污染。,四、女工生育险理赔服务,4-1:女工生育保险责任：,孕妇孕产期检查费； 产妇分娩住院医疗费用（不包括婴儿费用）； 女员工已婚者由于人工流产、引产等终止妊娠措施而发生的医疗费用。 注：就诊医院为北京市二级或二级以上公立医院,4-2:女工生育理赔所需材料,门诊数据汇总清单（附件一） 被保险人身份证复印件； 被保险人结婚证复印件； 计划生育部门出具的准生证明复印件； 医疗费用原始收据，费用明细单及处方，相关病历、检查结果及医疗诊断证明书原件（写明诊断全称、简单病史及治疗过程）；,4-3:女工生育责任免除,1、受益人对被保险人故意杀害、伤害导致流产、引产； 2、被保险人故意犯罪或者拒捕导致流产、引产； 3、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品导致流产、引产； 4、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致流产、引产； 5、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具导致流产、引产； 6、被保险人流产一年超过二次者，第二次及以上流产发生的费用； 7、被保险人分娩出院后发生的医疗费用； 8、放置或取出宫内节育器的医疗费用、输卵管复通或绝育手术的医疗费用； 9、生育期间发生的母婴同室床位费用、婴儿计划免疫接种费、点名手术费用、手术加急费、救护车费、挂号费、健康档案费、取暖费、空调费、会诊费、陪护费、特护费、催乳用药费、保温箱费。 10、社会医疗保险（含公费）管理机构规定的自费药品、检查、治疗、手术及其它项目； 11、因妊娠、分娩引起其他疾病的医疗费用。,五、理赔查询服务及时间表,5-1:理赔查询服务,电话查询： 热线：