宽qrs波心动过速课件

宽QRS波心动过速,中南大学湘雅二医院 心内科 陈干仁,宽QRS波心动过速,QRS波宽度120ms，频率100bpm 80%为室速 20%为室上速,一、宽QRS波心动过速病因,室速（80%） 室上速伴室内差传 室上速伴束支阻滞 旁路前传 高血钾 抗心律失常药物 心肌缺血、左室肥大 宽QRS波伴房速、房颤、房扑 起搏器,二、宽QRS波心动过速临床鉴别,有无器质性心脏病 平时心电图：预激、束支阻滞、室早、Q波 迷走刺激反应 药物反应：异搏定、利多卡因 血流动力学改变：明显者为室速或旁路前传心动过速。,三、宽QRS波心动过心电图鉴别指标,节律（R-R间期互差） 房颤0.04s 速速0.04s或0.02-0.03s 室上速0.01s,心率（重叠） 140-160次/分（多见室速？） 160-180次/分（AVNRT？） 180次/分（AVRT？） 200次/分（预激伴房颤？）,房室分离 室速：窦性P波 心室夺获 室性融合波 30%室速可见1：1室房逆传 AVNRT及AVRT：呈1：1房室传导（AVNRT可为2：1）。 房速：可有房室传导阻滞。,有无异常心电波 F波 f波 波 有无异位P波、倒置P波、P-R及R-P间期,QRS波宽度,RBBB型0.14s 多为室速 LBBB型0.16s 多为室速。 0.12s可为左室特发性室速。 0.14-0.16s可为旁道前传。 0.12可为室上室伴右束支差传。,室速宽QRS波方向,V4-V6导联QRS主波向下 I、avL 导联QRS主波向下 I、II、III导联QRS主波向下 胸前导联QRS主波同向(均向上或向下）,异常Q波,V2-V6导联呈QR型或qR型 I、avL呈QR型或qR型 心动过速前有陈旧心梗Q波,宽QRS波心动过速QRS形态学 左束支阻滞型室速,V1导联：rS型 R波0.03秒 S波切迹 RS0.06秒 V6导联：qR、QR波,LBBB型宽QRS波心动过速（V1形态）,室速 右室室速或左室室速 束支拆返性室速（右束支前传、左束支逆传） 致心律失常性右室心肌病 右室流出道室速 室上速 室上速伴功能性或病理性LBBB 逆向型AVRT（右旁道前传） 右Mahaim束前传AVRT AVNRT伴AVRT（右旁道前传） 二条或多条旁道AVRT 伴或不伴预激的房速、房扑或房颤,右束支阻滞型室速,V1导联：单相R波 qR波 兔耳形波（RR） V6导联：rS波（Sr） QS波,RBBB型QRS波心动过束（V1形态）,室速 左室室速 左室特发性室速（左室间隔分支性室速） 室上速 室上速伴功能及病理性RBBB 逆向型AVRT（左旁道前传） 2条或多条旁道AVRT（左房道前传） 伴或不伴预激的房速、房扑或房颤,额面电轴,左偏（2/3）：室速？ -9001800（右上象限）:室速 I、II、III导联QRS 波主波向下； I、 aVF导联QRS 波主波向下 电轴与束支阻滞型呈左右相反：室速 RBBB型伴左偏 LBBB型伴右偏 正常：多为室上速伴右束支差传,Brugada标准,室速：胸前导联QRS波群无RS波 呈RS型，RS100ms 房室分离 V1及V6导联QRS波形态 室速与逆向AVRT 鉴别：V4V6QRS波呈负向波 V2V6QRS导联有QR波 室上速：无上述改变,四、食道心电图及电生理检查 食道电生理检查,心动过速时食道导联心电图呈房室分离者为室速 食道导联示室房1：1传导者，可行心房刺激，若夺获心室的QRS波群变窄或变成另一种图形者为室速；未变者为室上速（拖带）。,室速心内电生理检查,房（A）、室（V）波分离 AH与AH自成节律 V与V自成节律 V率大于AH率 高于心动过速的速率行心房刺激夺获心室，呈A-H-V顺序，且QRS图形变窄。 可用起搏标测和激动标测确定室速。,五、室速定位,分支性室速 左束支室速：RBBB型 右束支室速：LBBB型 左前分支室速：RBBB伴LPH型 左后分支室速：RBBB伴LAH型,左室室速 QRS平均电轴向右 QRS波主波：I、V4V6向下 V1V2向上 右室室速 QRS平均电轴向左 QRS波主波：I、V4V6向上 V1V2向下,心尖部或心室下部室速 QRS平均电轴：右上 QRS主波在II、III、avF向下 avR向上 心底部或心室上部室速 QRS平均电轴：左下。QRS主波：II、III、avF向上，aVR向下,左室心肌前壁室速 QRS平均电轴向后 V1V6QRS主波向下 左室心肌后壁室速 QRS平均电轴向前 V1V6QRS主波向上,V3导联R/S比值定位间隔室速,早期移行，V3导联R/S1，室速起源于间隔上部。 晚期移行，V3导联R/S1，室速起源于间隔下部。 正常移行，V3导联R /S=1，室速起源于间隔中部。,旁道及室性搏动定位,V1导联定左右 V1QRS主波向上，来自左室。 V1QRS主波向下，来自右室。 II导联定前后 II主波向上，激动来自前上方。 II主波向下，激动来自后下方。 再看下列导联，主波正向为间隔旁路，主波负向为游离壁： 左前看I导联 左后看V6导联 左前看avF导联 左后看V2导联。,R/S 比值对旁道、室性博动定位,V1、V2及I导联定位左右 R/S1 为早期移行，激动来自左侧。 R/SS为中上、SR为中下的部位。 avL导联定位左室前后侧壁 III导联定位右室前后侧壁,LBBB或RBBB型冠心病室速,几乎均起源于左室。 I 、 V1、V2、V6导联有Q波，室速起源于心尖部附近。 I 、 V1、V2、V6导联有R波，室速起源于左室后壁。 V4- V6导联主波向下，室速起源于心尖部区域；V4-V6导联主波向上，室速起源于心室底部。 定位可靠性50%,六、预激综合征伴宽QRS波心动过速,顺向型AVRT伴功能性束支阻滞（常见LBBB） 逆向型AVRT mahaim 右房束旁路AVRT 预激综合征伴房室结双径路 两条或多条旁道AVRT 预激伴房颤、房朴或房速 预激AVRT与束支阻滞共存,诊断：B型预激伴逆向型房室折返性心动过速（右旁道前传） 鉴别：1、室上速伴功能性或器质性左束支阻滞； 2、室速（右室）,B型预激右旁道（前传）逆向型AVRT,右,左,预激伴逆向型房室折返性心动过速（右Kent前传B型）（LBBB型）,波 250次/分 右旁道,鉴别：室速SVT伴差传,发作时 发作前,B型预激并逆向型AVRT（P-R短）, avR avL avF V1-V3 V4-V6,P-R0.12s,逆向型房室折返AVRT（逆P在QRS前）宽QRS心动过速（B型AAVRT） avL、V4逆P，P-R短 ESO：1:1，逆P清楚,ESO导联,旁路位于三尖瓣的起始，沿右心室侧壁内膜下分布，终末部和右束支末端相连。 （结室纤维及结束纤维、束室纤维：次要）,Mahaim纤维 右心房束 （主要者）,右房束旁路,右房,右束支,右Mahaim室上速（右房束旁道）,宽QRS心动过速 R-R规则，R-R互差0.01s I导联：大R波 波 V1-V3：小r波及大S波 电轴左偏 胸导联过渡区左移V4、V5 V4RS为40ms，100ms,右Mahaim室上速,预激伴房扑,房扑2:1 AVB、房扑、交界逸博,房扑2:1,预激伴房速,房扑、B型预激、交界逸博 房速伴宽QRS心动过速,B型预激综合征并房颤,预激合并房颤与室速鉴别,A型预激伴房颤,房颤伴预激（左Kent束前传）,257次/分 宽窄不一 R-R不等,预激综合征合并极度频速的心房纤颤,P倒，负向,A型预激伴房颤 诊断：A型预激伴房颤（A型，左侧旁道前传） 鉴别：1、室速；2、快速性室上性心律失常伴右束支阻滞； 3、A型预激逆向型AVRT,左旁道下传，并无折返,七、宽QRS心动过速的分类,一、室性心动过速 1 持续性单形性室速 2 非持续性单形性室速 3并行心律性室速 4双向性室速 5束支折返性室速 6 尖端扭转型室速 7特发性室速：右室特发室速、左室特发室速、分支阻滞型室速及儿茶酚胺敏感室速 8致心律失常性右室发育不良 9自主性室速(非阵发性室速) 10非特异性QRS波群增宽(室内传导延迟) 二、室上性心动过速 1无旁道的宽QRS心动过速： (1)室上速伴束支阻滞 (2)室上速伴室内传导延迟 (3)室上速伴室内差异传导 2旁道前传的宽QRS心动过速 (1)逆向型房室折返性心动过速(kent束前传) (2)mahaim纤维前传的右房束旁道折返性心动过速， 3旁道逆传：顺向型AVRT伴功能性束支阻滞 三、房颤伴预激、房颤伴室内差传、房颤伴BBB、房颤伴VT、扑动伴预激。,Brugada四步鉴别宽QRS心动过速 室速与室上速差传的鉴别,第一步 所有胸导联是否无RS波？ 是 否 室速 下一步 第二步 任一个胸导联上R波起始至S波最低点垂直距离是否100ms 是 否 室速 下一步 第三步 是否有房室分离 是 否 室速 下一步 第四步 V1和V6导联是否有符合室速图形 是 否 室速 室上速伴差传 注：经四步法诊断室速后，应进一步与室上速经旁道前传（逆向型AVRT）相鉴别,RS间期测量（室速）, V1导联单相R, V6导联Sr,RBBB型室速 V3V6呈RS型 测RS间期,室性阵发性心动过速,室性阵发性心动过速合并心室夺获（VC）和室性融合波（F）,房颤伴室速（夺获、融合波）多源室速,P,f 波,食道心电图在室速诊断中的作用。图A . 12导联心电图中室房分离不明确。图B为食道心电图，可见明显的室房分离。箭头示P波。,本图患者心动过速反复发作，图C为宽QRS波心动过速，B为窄QRS波心动过速，这种有宽有窄的情况诊断为室上速，图D证实患者有束支阻滞。,室上性夺获与室性融合波。A为室上性夺获，B为室性融合波（箭头所示）。,室性融合波诊断室速。图为一例72岁男性患者因心动过速一小时入院，A为快速、整齐的宽QRS波心动过速，但在每个QRS波前有规律的顿挫，而有可能为预激伴旁路前传。在心电图监测中发现了室性融合波而确诊为室速（B条中箭头所示).静注异搏定后室速逐渐变慢后终止。,胸导联QRS波负向同向。因胸导联QRS波群出现负向同向，诊断为室速,根据QRS波群形态诊断室速。A图：V1导联QRS波群主波向上。B图:V1导联QRS波群主波向下,V1导联的形态诊断室速及室上速,兔耳征诊断室速。V1导联出现前耳大的兔耳征，同时V6导联S波R波，符合室速的心电图诊断特征。,V1导联QRS波主波向下时室速心电图特征的三联征示意图,RBBB型室速，3:2室房文氏逆传 R-P0.12秒,左室特发性室速（左后分支室速） V1呈qR型 左偏 V6呈rS型（右束支阻滞型室速）,V1,V6,LBBB型室速伴电轴右倾,PACE.1995;18:2194,特发性右室室速、电轴右偏、室速起源于右室流出道 右室流出道室速：呈LBBB型室速,异丙肾上腺素滴注诱发,RVOT-VT特点,LBBB型 QRS 0.140.16s 导联QRS小 avL负向波 、avF：正向大R波 电轴右偏 持续性，二种非持续性 平时室早同形 运动试验：1/41/2诱发VT,室性心动过速,快速食道心房调搏QRS变窄； 不变窄且有拖带则为室上速,室速与室上速室内差传鉴别,室速与室上速差传鉴别（接上表）,束支折返性室速（扩心病）,窦律时呈LBBB型，PR间期轻度延长 室速发作时呈LBBB型VT 心内电生理：HV间期70ms（延长），见RB电位 消融右束支后VT未发作，窦律时呈束支阻滞型,束支折返性室速窦律时呈LBBB型,束支折返性室速发作时呈LBBB型,顺向AVRT并功能行左束支阻滞,OAVRT伴功能性左束支阻滞 （宽QRS心动过速） R-P延长35ms,室率减慢,OAVRT （窄QRS心动过速）,B型预激综合征并房颤,致心律失常性右室心肌病的室性心动过速,右室流入道室速ARVC,室性心动过速,快速食道