2007心血管进展培训班--心脏瓣膜病诊断与治疗进展.ppt

心脏瓣膜病诊断与治疗进展 -心血管内科新理论进展学习班,心脏瓣膜病诊断与治疗进展,心脏瓣膜病（valve heart disease）是由于1炎症，2 粘液性， 3退行性改变，4先天性畸形，5缺血性坏死，6创伤等原因引起的单 个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结 构异常，导致瓣口狭窄及关闭不全。心室和主肺动脉根部严重扩张 也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对关闭不全，二尖瓣最常受累， 其次为主动脉瓣。 目前，风心病仍是我国常见的心脏病之一，粘液性变性和退行性 变在我国日渐增多。,心脏瓣膜病诊断与治疗进展,2007年9月2日新的指南给出了瓣膜性心脏病（vhd ）治疗建议。 该建议建立在迄今为止所有与瓣膜性心脏病（vhd）相关的临 床证据上。欧洲的vhd心脏病调查显示出欧洲目前的真实情况是在 心血管专科中的vhd病人越来越多。这主要是因为移植病例的增 多，老龄人口的增加，风湿热的减少和退行性病变的增加。,心脏瓣膜病诊断与治疗进展,这些指南包括临床数据，诊断程序和治疗方法。心脏超声已经 成为决定疾病的分类和相继的治疗手段的初始诊断方法。 外科瓣膜置换术仍是最常用的治疗手段 没有证据表明vhd的药物治疗对于死亡率和疾病的进展有影响。 在治疗手段上，外科瓣膜置换术仍是最常用的方法。而不论何时， 保守治疗总是一个治疗选择。推荐实行瓣膜保留术式；二尖瓣的 手术效果较好，主动脉瓣成为了新的焦点，新的经皮介入手段正在 发展之中。,基础研究,近年来，许多心血管学科杂志先后发表了反映心脏瓣膜病诊疗方面的进展情况。 caira fc等，发现，主动脉瓣钙化的骨成分和二尖瓣粘液瘤的软骨成分与软骨成骨的机制有关。由lrp5（低密度脂蛋白受体相关蛋白）信号通路介导成骨细胞分化，导致瓣膜增厚、变性。 （j am coll cardiol. 2006;47:） mazzone a等，发现，与正常相比，已严重钙化狭窄的主动脉瓣（末期）hsp60(热休克蛋白60)基因的表达升高。 （j am coll cardiol. 2004;43） 一项临床试验检测了130位有严重主动脉狭窄患者的利钠肽，发现它们随着nyha心功能分级升高、左室射血分数下降而升高。,临床诊疗进展,感染性心内膜炎,新的预防感染性心内膜炎的美国指南 更新后的美国指南主要有以下改变： 1. 对于有口腔治疗经历的患者，ie预防仅仅推荐那些有ie高风险因素的心脏 病患者。 2. 对于有潜在心脏问题的患者，推荐所用的口腔操作程序都应当采取预防措 施，包括牙龈的操作、牙根尖周围的操作或口腔粘膜贯通性损伤。 3. 对于仅仅为了减少患ie风险因素者不推荐使用预防措施。 4. 针对预防心内膜炎使用抗生素并不推荐给那些接受胃肠道或胃肠道手术的 患者。,感染性心内膜炎,心脏疾病患者的明显变化 对于患有心脏疾病的美国患者，指南有明显的改变，并严格界定了心内膜炎预 防措施的使用。例如： 有风险的患者：仅仅对于那些可能患ie产生不良后果的极高危因素的患者推荐 使用预防措施，包括心脏瓣膜置换，既往有心内膜炎病史，未经治疗的先天性心 脏病和患有心脏瓣膜病变的心脏移植患者，大多数有心脏瓣膜疾病患者不再推荐 预防性使用抗生素。 口腔操作后采取ie预防措施是应该的：包括牙龈、牙根周围区域和口腔粘膜 贯通伤操作被认为存在风险，对于此类病人应当采与预防措施。泌尿生殖道或消 化道手术：这些手术不再推荐预防性使用抗生素。,感染性心内膜炎,美国指南应用的限制 新指南的局限性。 首先，这项新的指南不是基于随机化研究。 其次，如此大幅度的修订很难被病人和从医人员的接受和理解，还需要大量的 努力去向他们详细和专门的解释，以至于那些有与ie严重后果有关的心脏疾病患 者能够理解从口腔手术到更大范围的口腔护理和口腔卫生的转变。 第三，在美国，这项新的指南将伴随着预防ie的抗生素使用量的减少，监测ie 流行病学的结果将显得十分重要。 最后，对于预防ie的抗生素使用仍有必要进行前瞻性、安慰剂对照、双盲研 究，也包括前瞻性病例对照研究。 欧洲心脏病学会正在制定2004ie指南后的新版本，他们将关注ie的预防、诊断 和治疗，预期在2009年出版。,感染性心内膜炎,诊断：经胸壁超声心动图（tte）和经食管超声心动图(tee)的初诊阳性率分别为21.2%， 68.5%，再诊更改判断分别为13.5%和46.9%，由此看出经食管超声心动图更敏感。,感染性心内膜炎,内科治疗：一项以插管或拔牙儿童为研究对象的双盲，随机，对照试验，比较发现，接受羟氨苄青霉素的实验组菌血症的发生率比对照组低，证明了抗生素预防仍是必要的。（j am coll cardiol. 2003;42:） 有实验证明，给予感染性心内膜炎患者阿司匹林，不能降低栓塞发生率反而有增加出血危险的趋势。（j am coll cardiol. 2003;42）,感染性心内膜炎,外科治疗 观察153名ie患者，他们都接受了抗生素治疗，其中45%的患者接受了外科手术，55%的患者单纯接受内科治疗，六个月内的死亡率分别为16%和33%。后者多在发病后2周内死亡。这表明心衰明显的患者最能从手术中获益。急性心内膜炎患者二尖瓣修复术的五年生存率可达到96% 。（jama. 2003;290） 另一项研究，观察了154名接受外科手术的感染性心内膜炎患者，其中63%接受了二尖瓣置换术mvr ，37% 接受了二尖瓣修复手术（ mvrep ）。与前者比较，后者发生房颤，气促，iii/iv级心衰（nyha）以及再次手术的机率低一些。30天死亡率mvrep (1%)低于 mvr (4%).（j heart valve dis. 2004;13:）,感染性心内膜炎,西班牙的系列研究中期结果： 151位ie患者中，67人经内科治疗好转，这67人中，有35人因 感染的后遗症需要进行后期外科手术；21人在随访过程中去世。不 接受手术治疗患者的1、3、5年生存率分别为54%，29%和20%。 可见，单纯的内科治疗其死亡率较高。（j heart valve dis. 2005;14）,感染性心内膜炎,ie患者住院期间死亡的早期预测因素包括: 栓塞事件，糖尿病，金黄色酿脓葡萄球菌感染，和apache ii评分。 经多变量回归分析， 栓塞事件的预测因子包括：年龄（越小越常发生），赘生物体积，c反映蛋白。,感染性心内膜炎,apache ii评分： 通过对多项生理学参数异常程度进行量化而评定急性疾病的严重 度。apache由aps、年龄及 cps三部分组成 。目前已成为世界 范围内icu普遍使用的评分系统。 在我国虽然发展较晚，但在北京、上海等地已经引入并开始使用 该系统。,主动脉狭窄,心脏瓣膜病研究中取得进展的另一方面就是主动脉狭窄。 诊断：framingham心脏研究，以超声心动图的检出结果为准，为 327名患者做了超高速ct（ebct），结果ebct诊断退行性主动 脉病变的敏感性为24%特异性为94%。（am j cardiol. 2004;93,主动脉狭窄,诊断 为心导管检查主动脉瓣打开面积小于等于0.8cm2的患者做心脏 磁共振（cmr),经胸壁超声心动图（tte）和经食管超声心动(tee) 检查，这三种检查的敏感性和特异性依次为：cmr78%和79%， tte74%和67%，tee70%和70%。到目前为止， ebct和cmr表 现不优于超声心动图。它们的临床应用价值没有得到肯定。,主动脉狭窄,主动脉狭窄,主动脉狭窄,外科治疗： monin等人的试验，选择了136名主动脉严重狭窄，主动脉瓣面 积0.7cm2，lvef0.31的患者做前瞻性研究：静脉滴注多巴酚丁 胺负荷量（20 g/kg/min）超声心动图观察，每搏量提高20%的 患者视为“有收缩力储备”组，未达20% 者另为一组。结果表明， 无论对哪一组来说，外科疗法都优于内科治疗。只不过， “有收缩 力储备”组较难精确测得外科疗法的效果。（circulation. 2003;108）,主动脉狭窄,外科治疗 对622名=40岁未做主动脉修补术手术的无症状主动脉狭窄患者 进行前瞻性研究，随访过程中，一年内不做手术且仍无心脏病症占 82%，二年后下降为67%，五年后为33%（circulation.2005;111） 可惜的是，这项研究并没有考虑合并冠脉疾病及冠脉重建术的情 况。,主动脉狭窄,内科治疗 近年进行的几项关于主动脉办狭窄药物治疗的研究显示： 没有证据表明 受体阻滞剂，acei，arb以及他汀类药物能 延缓该病的进程,二叶式主动脉瓣（bav）,流行病学调查： 经超声心动图普查二叶式主动脉瓣男性患病率为0.75%，女性为 0.24%。患者的主动脉根部比正常者大（瓣环水平20.5：18.4，窦 部25.7：22.2，升部22.2：19.7）am j cardiol. 2004;93,二叶式主动脉瓣（bav）,病因 遗传：bav与遗传有关 对309名先证者及其亲属做超声心动图， 发现74名bav患者（患病率27%），共97人有bav或其他心血管 畸形。 细胞水平：bav及马凡综合征患者瓣膜的平滑肌培养显示，细胞 内沉积了原纤维蛋白，纤维结合素，和粘蛋白。circulation. 2003;108 suppl ii:,二叶式主动脉瓣（bav）,多项研究表明，无论是否接受主动脉瓣置换术，bav患者主 动脉都将进行性扩张,主动脉瓣返流(ar),相关研究较少。 研究发现，几乎所有lvef=0.55,lvedp=15mmhg,rvsp=30mmhg,冠 脉正常的ar患者，都有bernheim syndrome。 体查：无右室大，无p2亢进,主动脉瓣返流(ar),右心室阻塞、衰竭综合征（bernheim syndrome） 系指左室肥大致室间隔向右室腔膨出，阻塞了右室流出道，以致 在尚未发生左心室衰竭之前即出现了右心衰竭的症状与体征。 bernheim于1910年首先提出。此征见于引起左室肥大的疾病如高 血压性心脏病，主动脉瓣病变、间隔部心肌梗塞引起的间隔膨胀瘤、 心肌病等。心电图可有左室肥厚图形、超声心动图可见室间隔向右 膨出；右室流出狭窄。,主动脉瓣返流(ar),外科治疗： 术式：,circulation. 2004;110 suppln.,主动脉瓣返流(ar),手术时期的选择：,tornos et als et al,二尖瓣狭窄（ms）,诊断： 连续波多普勒超声往往通过压力半衰期（pressure half-life） 法，间接判断二尖瓣狭窄程度，具体为：压力减半时间110ms 220ms，提示二尖瓣口面积1.52.0cm2，220ms440ms提示二 尖瓣口面积1.51.0cm2，大于440ms提示瓣口面积小于0.5cm2。 实时三维多普勒成像（rt3d）也是准确性较高的检测方法。,二尖瓣狭窄（ms）,二尖瓣狭窄（ms）,治疗：二尖瓣球囊分离术 孕妇：一项研究观察了36名平均年龄25.8岁的孕妇，孕周平均为 26.5，其中有25人nyha分级为iii/iv级。63.9%的孕妇术中接受 辐射的时间不超过4分钟。 结果 35名患者的二尖瓣瓣口面积由0.74cm2扩张至1.59cm2.有 19.4%的患者术后出现大于2级的不需手术纠正的二尖瓣返流。随 访所有患者术后心功能nyha分级都在i/ii级。产下的婴儿都正常。 心律失常：没有证据表明手术会增加房颤的发病率。,二尖瓣返流（mr）,诊断：最近有关mr各种生化指标的文章纷纷发表。 血浆tnf-：在慢性mr患者中表达升高，经二尖瓣修补术容量负荷纠正后恢 复正常。左室重塑的术后恢复情况与之密切相关。 血浆利钠肽（np）：有症状的患者比无症状者高。 随着mr的严重程度，左房增大而升高。 去甲肾上腺素(ne) ： 患者分泌增加， 在肺动脉楔压=0.60情况下亦增加。 mr与神经内分泌有关。,二尖瓣返流（mr）,二尖瓣返流（mr）,治疗：,三尖瓣返流（tr）,诊断：tee 优于tte 治疗：三尖瓣成形术 预后：年龄，返流严重程度，返流口大小都是术后残存三尖瓣流 的预测因子。circulation. 2005;111 连枷瓣膜（医源性或钝器伤）最终都需在五年内行外科手术治疗。,人工瓣膜（phv）,人工瓣膜根据使用材料而分为两大类：一类是全部用人造材料制成的称机械瓣；另一类是全部或部分用生物组织制成的称生物瓣。,人工瓣膜（phv）,一.机械瓣膜 1、分类 所有机械瓣膜按其血流方式可分为周边血流式（球笼瓣和碟笼瓣） 和中心血流式（斜碟式和双叶式）。其中球笼瓣和碟笼瓣由于设计 上存在一些不可克服的缺陷，现已弃用。,人工瓣膜（phv）,2、斜碟式机械瓣 此瓣取消了笼架，在瓣环上有一个突出的曲轴，作为活门的圆形 碟片悬挂在曲轴上而不与瓣环相连系，瓣口开放时碟片张开60度。 此瓣体积小，瓣口阻力较小而有效瓣口面积较大。其代表瓣膜为 medtronic-hall侧倾碟瓣 3、双叶式机械瓣 瓣环中间是由同性碳制成的两个菲薄的叶片，瓣口开放时由两个 叶片完全张开，血流几乎没有阻力，有效瓣口面积更大，血栓率比 较低，这是目前应用最多的一种机械瓣。其代表瓣膜有sorin双叶 瓣st.jude双叶瓣和on-x双叶瓣等,人工瓣膜（phv）,二. 生物瓣膜,由于机械瓣存在不可克服的缺点，如血栓栓塞率高，与抗凝有关的合并症以及长期存活率低等问题，生物瓣的研究作为人工心瓣的第二大系列，从未终止过。生物瓣为中心血流型，具有良好的血流动力学性能，多数病人不用终生抗凝；血栓栓塞率低，与瓣膜有关的合并症明显低于机械瓣，因此，尽管其寿命问题（一般为10-15年）至今未能获得满意解决，多数病人面临二次手术的机会，但生物瓣在临床应用的地位，依旧无法用机械瓣替代。目前国外一般生物瓣使用约占30%，欧洲约占22%。我国于80年代一度因机械瓣短缺，生物瓣应用约占70%，,人工瓣膜（phv）,但由于质量控制存在的一些问题，加之90年代后生物瓣衰坏病 例增多，因此，目前仍以机械瓣使用占多数。全世界比较统一的看 法是，年龄在65岁以上可以考虑置换生物瓣，或者年轻女性有怀孕 等特殊要求者也可以选用生物瓣。,人工瓣膜（phv）,人工瓣膜血栓（phvt）是危及生命的急症。,链激酶和rt-pa疗效优于尿激酶。,人工瓣膜（phv）,phvt治疗策略： 右侧：首选纤维蛋白溶解疗法，成功后静脉注射肝素华 法令调整inr。继以华 法令加小剂量阿司匹林。 纤维蛋白溶解疗法无效，进行手术。,人工瓣膜（phv）,phvt治疗策略： 左侧：首选手术的患者包括:血管翳，或血管翳合并血栓。 大血栓 nyha分级大于iv级 纤维蛋白溶解疗法不成功 首选纤维蛋白溶解疗法的患者包括：小血栓 nyha分级大i/