心衰的诊断和治疗.ppt

心衰的诊断和治疗,一 概念 1,心力衰竭-是一种复杂严重的临床症状群,是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征,也叫充血性心力衰竭。,2 心功能不全与心力衰竭,心功能不全常用以表明经器 械检查 如超声心动图等提示心脏收缩 或舒张功能不正常, 而尚未出现临床症状的情况,心功能不全+临床症状=心力衰竭,a病因 1,心肌收缩力降低 主要见于:冠心病(ami),急性心肌炎,扩张型心肌病,甲减性心脏病 2,心肌舒张功能减退 主要见于:肥厚型心肌病.高血压性心脏病.限制性心肌病,心包疾病,3,压力负担过重(后负荷) 高血压,主动脉瓣狭窄,肺动脉瓣狭窄.左右心室流出道梗阻 4,容量负担过重(前负荷) 主要见于:瓣膜返流性疾病,甲亢.贫血.a-v瘘.输液过多过快,b,诱因,一般都有诱因,但有诱因比没诱因预后好 感染, 心侓失常(室速,af,af,.avb), 劳累和激动. 妊娠和分娩. 输液过快. 药物使用不当.等,三,分类,1.按部位分:左心衰,右心衰. 全心衰 2,按病程分:急性,慢性心衰 3.按原因分:收缩性,舒张性,四,临床表现,(一)左心衰竭:主要表现是因为肺循环淤血 a,症状 1,疲倦乏力 2,呼吸困难:端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘) 3,急性肺水肿 4夜间干咳,声言嘶哑等 b,体征 心脏大,心跳快,奔马律(左心衰重要体征,深呼气时加重) 肺部湿性罗音,(二),右心衰竭:主要表现是由于体循环淤血 1,症状: 1)食欲减退,恶心呕吐 2)肝区胀痛 3)尿少,夜尿 *注意:左心衰发生右心衰,呼吸困难的症状可减轻 2.体征: 1)心脏增大 2)颈静脉怒张,肝-颈静脉回流征阳性 3)肝脏增大,压痛 4)皮下水肿,胸水,腹水 (三) 全心衰:两种都有.,五,诊断,1,病史+症状+体征+辅助检查 2,任何心衰的诊断都应该包括: 1),心脏病的病因诊断(基本病因,诱因) 2),解剖诊断 3),心律:如af 4),心功能状态 3,心功能分级: 1级:上三楼, 一般活动不影响 2级:上二楼,一般活动有影响 3级:一般行走就有影响 4级:平卧时就有气促 注意:其中的泵功能应用于冠心病,泵衰竭的诊断,i级:两肺无湿啰音。 ii级：肺门水平以下（少于50%） iii级：急性肺水肿。 iv级：心源性休克。伴或不伴急性肺水肿,3 鉴别诊断,急性左心衰(心源性哮喘) 支气管哮喘 检测心衰的特殊标志物： n-端脑利钠肽前体：正常：0-900pg/ml,六.治疗,慢性 旧的常规治疗:强心.利尿,扩血管 1,新的治疗标准(常规治疗) 1)神经内分泌拮抗剂acei 受体阻滞剂 2)加或不加利尿剂 3)症状不能控制的加强心剂(digoxin),六.治疗,注意:a)digoxin从以前的首选到现在是辅助用药，因它不能减低病死率,不主张早期应用,心功能1级不用 b)利尿剂:治疗hf必不可少,能保证acei等的作用,1级不用. c)单纯血管扩剂已被排除在治疗hf之外,因其可激活神经内分泌.使hf恶化,增加死亡率,六.治疗,2,一般治疗 3,注意水,电解质,酸碱平衡的调节,急性左心衰的治疗: 1,体位 2,吸氧 3,镇静 4,利尿 5,血管扩张剂 6,洋地黄 7,氨茶碱 8病因,诱因. 9主a内气馕反博术(ami) 10,并发症的治疗(各种严重的心律失常),泵衰竭处理,1）利尿剂 2）硝酸甘油 3）正性肌力药：多巴酚丁胺，2- 5ug/kg/min. 4)acei. 5)机械通气：急性肺水肿伴严重低氧血症者。,心源性休克的处理,1）升压药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素（2-8ug/min) 2）iabp：（主动脉内球囊反搏术）、争取时间性pci术。,心律失常的处理,1）阵发型室上速、af、室速： 胺碘酮：150mg稀释后静注，每15min后可重复用。维持量，初始6h内以1mg/min速度给药，随后0.5mg/min。 2）iii度avb：可用异丙肾，严重时使用临时心脏起搏器。,acei类禁忌证,1）sbp265umol/l)。 3）有双侧肾动脉狭窄病史。 4）对acei过敏这。 5）妊娠、哺乳妇女。,-受体阻滞剂的禁忌症：,1）hr60次/min。 2）bp 100mmhg. 3）阻塞性肺病。 4）周围血管病变。 5）中重度心衰：ii级以上。 6) ii度以上avb。 7）末梢循环灌注不良。,*心衰的预防: 很多心衰是可以预防的. 一,防止心肌初始损害 1,四高一抽:高血压,高血脂,高血糖,高体重,抽烟 2,冠心病的预防 3,风心,心肌炎的预防 二,防止心肌进一步损害:在ami后,acei,受体阻滞剂,三,防止心肌损害后恶化:acei,受体阻滞剂 *hf的致死方式:”三分式”致死方式: 1/3完全未预料猝死 1/3恶化基础上猝死 1/3心功能进行性衰竭死亡,*治疗小结:,1级:控制危险因素(acei类) 2级:acei,利尿剂,受体阻滞剂 3级:ace