腹腔镜技术在生殖医学领域中的应用输卵管篇课件

腹腔镜技术在生殖医学领域中的应用输卵管篇,腹腔镜的应用历史,1901年：Dr.Kelling 使用膀胱镜检查观察狗的内脏及人体的消化系统 1948年：Dr.Palmer 利用单极电凝行结扎手术 1972年德国Dr.Kurt Semm:发明热源止血取代电流的使用，增加了手术的安全性。 1989年Dr.Herry Reich :腹腔镜下子宫切除 1992年法国Dr.Daniel Querleu:腹腔镜下恶性肿瘤治疗,输卵管不孕,占女性不孕的1/3 病变原因以炎症为主：细菌、病毒、支原体等 子宫内膜异位症：输卵管伞端粘连、输卵管卵巢周围粘连、输卵管内膜异位症（影响受精）,输卵管解剖,输卵管的血液供应,输卵管伞端功能,受精,胚胎的运输,输卵管上皮的三种细胞形态,输卵管开口,输卵管异常,输卵管伞部轻度粘连 输卵管伞部封闭 薄壁输卵管积水（术后妊娠率40%） 厚壁输卵管积水（术后妊娠率几乎为0） 输卵管腔内粘连 输卵管峡部结节性炎症 输卵管内膜皱壁萎缩、粘连、消失 输卵管旁粘连,腹腔镜下输卵管手术的特点,减少了因开腹手术造成的术后粘连，最大限度地保留和恢复生育能力 由于视野开阔和放大的效果，腹腔镜的手术有着与显微外科相似之处 避免了非手术所引起的炎症和损伤以及电凝等造成的局部缺血,腹腔镜生殖手术的种类,输卵管手术 输卵管周围粘连分解术 输卵管伞端成形术 输卵管再通术 有生育要求的输卵管妊娠手术 子宫手术：子宫肌瘤雕合术（myomectomy) 卵巢手术 普通卵巢囊肿剥除术 子宫内膜异位症外科治疗 多囊卵巢综合症,大多数输卵管积水者妊娠困难,由支原体、衣原体、淋球菌感染所造成的输卵管阻塞时，往往造成输卵管内膜的严重破坏，输卵管造口术的效果也就最差。 国内外报道输卵管积水者整形后的妊娠率极低,输卵管手术的术前评估,正确评估输卵管异常对治疗策略有很大意义，输卵管极轻度的异常意味着有其他不孕因素的存在，如盆腔子宫内膜异位症、多囊卵巢综合症等；过重的输卵管异常同样也意味着不适合做输卵管的手术治疗,输卵管术前应排除的其他不孕因素,无男性不孕的可能 排卵正常 黄体机能正常 无宫颈不孕的可能 无宫腔其他疾病的存在,输卵管手术的原则,因为IVF的存在，所以对那些严重的输卵管损伤不应该勉强做输卵管整形手术 术前评估手术后的妊娠率高于90% 年龄35岁的患者应为其提供IVF治疗的建议，尝试IVF失败后再考虑手术治疗 术前应告知患者所有输卵管的手术术后可能有宫外孕的发生,向输卵管致敬,为得到最佳的手术效果，输卵管手术必须严格按照显微手术的原则并使用防止手术后粘连的措施，使用手术显微镜或放大镜可以协助认清细微结构使组织伤害减到最低并将解剖位置还原至正常。 输卵管的手术应遵守“盆腔礼仪”，即对盆腔所有组织应用极高的敬意，应包括持续性的湿润度、无异物干扰（手套上的滑石粉与纱布上的丝线等），轻柔的组织操作等，以完全正确的组织对合、精细的器械及无创缝合线等。,整形后的输卵管,输卵管手术的禁忌症,厚壁输卵管积水 输卵管腔内粘连 输卵管内膜萎缩或消失 浆膜面融合的重度粘连 卵巢表面超过一半以上的广泛性粘连 输卵管极度水肿扩张 伞部完全丧失 盆腔结核 急性盆腔炎 输卵管长度小于4cm或壶腹部少于一半 前次输卵管手术失败者,厚壁输卵管积水继发不孕,盆腔结核,术前准备,输卵管碘油造影，现在应用的造影技术多为宫腔内防止巴氏尿管的方法，但最好的方法应该是传统的通液方法，这样不仅可以动态观察碘油通过输卵管的过程，同时宫腔的形态也可以清楚地了解。,手术技术（一）,患者位置为截石位 检查盆腔内是否存在内膜异位病灶 微电针打开闭合的输卵管，止血时以尽量不伤及输卵管内侧粘膜细胞，小范围精确止血为原则,手术技巧（二）,对于血管相对丰富的输卵管，可打入血管收缩剂后叶加压素,于输卵管系膜处减少出血 在闭锁的浆膜面处打开4-6个瓣，6个零可吸收线在瓣膜的近1/3处缝合固定，防止术后再次粘连 完全止血，清洗视野，避免术后粘连，大量林格氏液冲洗腹腔。 术后抗菌素预防感染防止粘连,输卵管手术应当量力而行,由于腹腔镜具有放大，近目标的操作能力，因此不论是严重浓密的粘连或轻微的膜状粘连，都可用腹腔镜予以清除，更由于术后的妊娠率与粘连的程度有相当的关系，因此手术进行需充分的注意显微操作的技巧，所以手术医师应根据自己的能力来决定手术的方式，并向患者及家属详细介绍手术中可能出现的问题，必要时改变手术方案及术式，对怀疑有肠粘连的患者术前应进行肠道准备。,输卵管粘连分解术,输卵管卵巢的粘连常因子宫内膜异位症或盆腔感染造成，这些粘连可能造成卵巢的排卵障碍（蚕茧状卵巢）、输卵管伞端捡拾卵子的障碍和输卵管蠕动障碍。,手术适应症与禁忌症,输卵管伞端、壶腹部不通及输卵管粘连等导致不孕症或盆腔疼痛患者,全身及腹部急性炎症，或不能耐受腹腔镜手术的患者,适应症,禁忌症,手术时间：最好选择月经干净3-7天内,盆腔粘连,粘连分解后盆腔,粘连松解术,术中注意,患者位置为截石位 对于有过多次开腹或怀疑有肚脐周围粘连的患者，宜采取脐外套管插入法如：由上肋骨下方之palmers point,或肚脐与剑突中央的李黄氏插入孔，这样可以有助于肚脐附近粘连的去除 先去除大网膜与器官的粘连，因为大网膜内血管丰富，因而电切比较理想，必要时可行缝扎止血,腹腔镜下输卵管吻合术,详见第五篇 输卵管复通,生殖手术的粘连问题,粘连的形成：粘连是愈合的结果，目的是协助组织维持其完整性，因此常发生在组织发炎或创伤之后 形成粘连的机制：炎性渗出 吸收不良 纤维母细胞形成永久的胶质 粘连带 抑制粘连形成的机制：血管内胞浆素原活化剂 将胞浆素原转化成胞浆素 溶解纤维 抑制粘连 影响胞浆素原活化的因素：缺血、腹膜损伤,形成粘连的因素,创伤 缺血 感染 异物 出血 粗糙面的形成,腹腔镜下输卵管妊娠的处理,宫外孕的次数,发生